王建，席慶明

變應性鼻炎是耳鼻喉科常見病、多發(fā)病，屬變態(tài)反應性疾病[1]，臨床上治療比較棘手，對經過正規(guī)藥物治療和免疫治療無效的病人，可采用外科輔助治療。筆者自2012年6月至2014年6月開展鼻內鏡下經鼻腔精確切斷翼管神經36例手術，療效確切，并發(fā)癥少?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料選擇2012年6月至2014年6月滁州市第一人民醫(yī)院耳鼻喉科收住36例病人中重度變應性鼻炎，所有病例均經過抗組胺及糖皮質激素治療，其中3例曾經1.5年脫敏治療，療效欠佳的。診斷參考變應性鼻炎診斷與治療指南[2]，非變應性鼻炎診斷和治療概述[3]。 所選資料術前均行鼻內鏡及CT檢查，鼻腔炎性病變范圍與程度一致。 見表1。所有入選病人或其近親屬均簽署了知情同意書，本研究得到了滁州市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 變應性鼻炎與血管運動性鼻炎臨床資料

1.2手術方法病人取平仰臥位，全麻插管完全后，常規(guī)消毒鋪巾。以浸有腎上腺素(腎上腺素3 mL加入15 mL生理鹽水)棉片收縮鼻腔黏膜，3 min后更換一次。剝離子外移中下鼻甲，充分暴露上鼻道后端，棉片再次收縮嗅裂處黏膜。0°內鏡下觀察上鼻道后端血管，避開血管，用針式電刀在中鼻甲后端做一半括號型切口，向前分離至蝶腭孔后緣處，翻轉固定黏膜瓣，以蝶腭孔后緣為標記，距邊緣2 mm處，應用電鉆(瑞士比岸)向后向內磨除腭骨蝶突直至翼管前口，輕推黏骨膜和翼腭窩內容，即可顯露翼管神經，直視下雙擊電凝，切斷，回復黏膜瓣，膨脹海綿壓迫填塞。

1.3療效評價視覺模擬(VAS)評分根據變應性鼻炎癥狀(鼻癢、陣發(fā)性噴嚏、清水樣鼻涕、鼻塞)的嚴重程度標明在10 cm的標尺上。0表示無癥狀，10表示癥狀最嚴重。治療有效性根據主觀判斷，從治療后起效程度，分成①改善：治療后大部癥狀消失或癥狀輕微；②部分改善：治療后癥狀部分消失，需要一定藥物輔佐治療，但藥物和劑量使用減少；③無效：癥狀無改善或改善不明顯。

2 結果

36例病人中均經鼻內鏡行雙側翼管神經切斷術，術后隨訪均超過6月，7例病人超過2年。結果顯示29例病人術后癥狀顯著改善，顯著改善率80.5%；4例病人改善，改善率11.1%；3例無改善，總有效率達91.7%。16例病人術后出現(xiàn)不同程度眼干、無淚、眼困等癥狀，給予人工淚液點滴，基本都在6月內癥狀緩解；1例病人出現(xiàn)軟腭麻木，未處理，術后3月癥狀消失。

3 討論

變應性鼻炎雖經藥物保守治療，仍有部分病人療效差，其發(fā)病除免疫機制外，可能與神經及內分泌機制有關。翼管神內的副交感纖維和交感纖維，自蝶骨翼管進入翼腭窩，與上頜神經組成翼腭神經節(jié)，支配鼻黏膜大部區(qū)域腺體分泌和血管舒縮。精確地阻斷翼管神經[4-6]，阻斷了觸發(fā)變應性鼻炎、血管運動性鼻炎的神經機制，從而為治療經藥物治療效果欠佳變應性鼻炎和血管運動性鼻炎提供了外科治療的依據。

經上頜竇徑路行翼管神經切斷治療血管運動性鼻炎及經腭和經鼻中隔徑路切斷翼管神經，都有創(chuàng)傷大，容易損傷血管和神經等嚴重并發(fā)癥。譚國林等[7]報道了在鼻內鏡下完全暴露骨性翼管后，電凝、鐮狀刀交叉使用處理翼管內的血管和神經，達到切斷目的。如合并下鼻甲肥大時，行下鼻甲后端部分切除或骨折外移。但對骨質增生、翼管神經包埋的暴露有一定的局限性。謝祚仲等[8]認為沿中鼻甲后端附著緣做切口直達骨膜，然后再向外側分離，在骨膜下達蝶腭孔后緣及翼管，能夠很好的避開蝶腭動脈，有效避免了大出血的發(fā)生。Lee等[9]根據翼管走形與蝶竇關系，分成Ⅰ：翼管走形完全突入蝶竇腔；Ⅱ：翼管神經走形于蝶竇腔底壁；Ⅲ：在蝶骨體內完全包埋翼管神經。國內冀永進和趙長青[10]鼻內鏡下經蝶竇翼管神經切斷的手術探討，做了相應報道，取得較好療效。

鼻內鏡下切除翼管神經必須清楚認識翼管與腭骨、上頜骨、蝶竇及其翼腭窩之間復雜結構關系[11-12]。蝶腭孔是其重要的結構，后上方翼管前口，兩者骨性部分相距7 mm左右。以蝶腭孔為標記，便能精確定位翼管前口。本文以中鼻甲后端定位蝶腭孔，在鼻內鏡下直視中鼻甲后方，有時可以觀察到血管匯聚點，“)”切口有效避開血管可行性，向前翻瓣，暴露蝶腭孔，以其后緣為標記，磨去其后方腭骨垂直板部分骨質，適當止血，至翼管前口，清楚暴露翼管神經。磨除骨質的內側壁為翼腭窩，輕輕推移，即可直視翼管前口出入的血管神經束，確認為翼管神經后，可取病理后切斷，充分止血。同時翼管神經血管束本身亦可作為手術界限的安全標志[13]，如顱底骨化纖維結構不良等病人，翼管神經血管束作為蝶竇外底側壁安全界就起到很好警示作用，防止電鉆磨入蝶竇外側壁從而損傷海綿竇等神經血管組織。本文在內鏡下磨除蝶腭孔與翼管前口之間的骨質，直接暴露翼管神經，既避免傳統(tǒng)手術不必要的結構損傷，又可避免剝離子向外分離，插入翼管時的盲目性，以最小的創(chuàng)傷取得較好的手術療效，具有一定的優(yōu)越性。術中有時會損傷鼻中隔后動脈和腭鞘動脈，電凝止血即可。動作輕柔，掌握正確的解剖結構，嫻熟的內鏡技術，都可以避免的。

36例病人中均經鼻內鏡行雙側翼管神經切斷術， 16例病人術后出現(xiàn)不同程度眼干、無淚、眼困等癥狀，給予人工淚液點滴，基本都在6月內癥狀緩解；1例病人出現(xiàn)軟腭麻木，未處理，3月后癥狀消失。管理淚腺分泌有面神經的副交感神經、副淚腺分泌的交感神經和基礎分泌，切斷翼管神經，淚腺分泌自然減少，副淚腺分泌和基礎分泌不能滿足需要，眼睛干眼癥狀不可避免，大多在3～6個月后，交感神經的副淚腺和基礎分泌代償，淚腺分泌逐漸增多，眼睛干燥癥狀可逐漸消失[14]。本文結論與之吻合。而病人術后出現(xiàn)上唇及腭部麻木，則與翼管周圍的三叉神經唇和(或)腭分支被切斷后再生有關[15]。術后出現(xiàn)的并發(fā)癥不可怕，妥善處理，可治愈。

本文在鼻內鏡下操作簡單，視野清晰，充分掌握翼管周圍的解剖結構和嫻熟的鼻內鏡外科技術，能做到定位準確，切斷翼管神經，減少并發(fā)癥發(fā)生，療效確切，可推廣使用。