張逸飛,周業(yè)金

單獨性后外側脛骨平臺劈裂和塌陷骨折臨床上并不多見，主要是屈膝時遭受外翻暴力所致。我們對11例單純后外側脛骨平臺劈裂并塌陷骨折均采用后外側入路治療，復位及療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2014年4月至2016年4月安徽醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院收治住院的單純后外側脛骨平臺劈裂并塌陷骨折病人11例，其中男4例、女7例，年齡范圍為18～72歲，左側8例，右側3例，交通傷5例，高處墜落傷3例，其他傷3例。合并有腓骨小頭骨折者2例，內(nèi)側副韌帶損傷者1例，無重要血管、神經(jīng)損傷，本組全部骨折為閉合性。本研究得到了安徽醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院倫理委員會批準，病人或近親屬簽署了知情同意書。

1.2手術方法所有病人均采用硬膜外麻醉或全身麻醉，病人取俯臥位，足踝及小腿下端前方墊物抬高，使膝關節(jié)屈曲約20°，在腓骨小頭后緣偏內(nèi)1 cm作長約12 cm左右的豎直形切口，切口起自膝后關節(jié)間隙上2 cm，依次切開皮膚、淺、深筋膜，分別把股二頭肌、腓總神經(jīng)和腓腸肌外側頭牽向外側和內(nèi)側，切斷并部分剝離比目魚肌，剝離部分腘肌，暴露出脛骨平臺后外側骨塊，在關節(jié)間隙水平橫向切開關節(jié)囊；經(jīng)過后方劈裂的骨折線，使用窄骨膜剝離器撬撥、頂抬復位塌陷的脛骨平臺關節(jié)面，脛骨平臺高度恢復后，在受累平臺區(qū)下方打壓填塞自體骨或人工骨進行支撐，然后使后方破裂的骨折塊歸位。注意保護脛前動脈，如骨折線遠端累及較遠，在其外側縱向切開骨間膜，使脛前動脈游離性增大，減少損傷的概率。在脛骨近端后外側緊貼骨皮質(zhì)置入后方T型支撐鋼板固定，取出止血帶后，大量鹽水沖洗后止血，縫合后方的關節(jié)囊以及后方部分切開的比目魚肌、腘肌、深淺筋膜及皮膚，常規(guī)留置負壓引流管。

1.3術后處理術后給予靜脈預防感染、鼓勵病人術后早期行肌肉收縮及鄰近關節(jié)等活動，術后1周可開始膝關節(jié)伸屈功能鍛煉(合并有腓骨小頭骨折3周后行功能鍛煉)，術后8周再開始部分負重，待影像學出現(xiàn)骨折愈合征象和骨痂形成時完全負重。制定合理隨訪方案：術后3、6、12個月定期復查并攝膝關節(jié)正側位X線片，對關節(jié)功能進行科學合理評定，觀察鋼板螺釘有無松動斷裂、骨折愈合狀況、平臺關節(jié)面恢復情況、有無繼發(fā)平臺塌陷及關節(jié)內(nèi)外翻畸形等。典型病例圖片見圖1。

1.4療效評價Rasmussen膝關節(jié)功能評分系統(tǒng)是國際上常用的膝功能評價系統(tǒng)，根據(jù)此系統(tǒng)對病膝關節(jié)功能進行評定，該評分系統(tǒng)分為兩部分：病人本人自評(疼痛、行走能力)和檢查醫(yī)師的客觀評價(伸膝活動受限程度、關節(jié)活動范圍及穩(wěn)定性)，總分30分，優(yōu)：≥27分，良：20～26分，可：10～19分，差：6～9分。

圖1某47歲女性病人左脛骨平臺后外側劈裂塌陷骨折圖片：A和B為術前脛骨平臺的正側位X 線；C、D、E和F：術前三維 CT 重建，顯示脛骨平臺后外側塌陷合并劈裂骨塊；G和H為術中使用后外側直形切口和T型支撐鋼板；I和J為術后正側位X線顯示骨折解剖復位；K和L為術后膝關節(jié)伸屈功能恢復正常。

2 結果

11例均獲得隨訪，時間12～31個月，切口均為I/甲愈合，骨折無延遲愈合或不愈合。骨折愈合時間為13周(12～15周)，下肢完全負重時間為12周(11～13周)，術后12月膝關節(jié)活動度范圍為0°～135°，術后12個月的膝關節(jié)Rasmussen功能評分系統(tǒng)：優(yōu)8例，良3例，優(yōu)良率為100%。11例中均未發(fā)生感染、骨不愈合、內(nèi)固定失效等并發(fā)癥。

3 討論

脛骨平臺骨折在臨床上較為常見，其中只涉及脛骨后外側柱的單純后外側平臺骨折約占7%[1]。單獨性后外側脛骨平臺劈裂塌陷骨折尚無確切數(shù)據(jù)，預測低于7%，可合并腓骨小頭骨折及內(nèi)側副韌帶損傷。后外側平臺區(qū)周圍有腓骨小頭、后外側韌帶復合體、腘血管神經(jīng)及腓總神經(jīng)的覆蓋，顯露固定目的區(qū)存在一定難度。文獻報道用于顯露脛骨后外側平臺骨折約10種[2]，有腓骨頸截骨入路、前外側入路、股骨外側髁截骨入路、后正中入路、后內(nèi)側L形入路等。本組病例均采用膝部后外側手術入路，對骨折目的區(qū)域可暴露清楚，復位固定均較方便。筆者認為此切口尤其適用于單純性后外側脛骨平臺劈裂塌陷骨折。我們體會如下：①前外側入路雖然可對塌陷骨折進行抬高復位，需開窗撬撥復位，后外方關節(jié)面雖可通過腓骨小頭上方關節(jié)間隙直視，但復位維持困難，無法使用支撐鋼板對劈裂骨塊進行后方支撐固定。有學者[3-4]通過研究四種不同內(nèi)固定方式對后外側脛骨平臺剪切骨折的生物力學性能，結果確認后外側支撐鋼板抗載荷性能及生物力學穩(wěn)定性最佳。②后內(nèi)側倒L形切口入路雖可應用于后外側脛骨平臺骨折，但創(chuàng)傷較大，暴露范圍存在局限性，難以直視后外側關節(jié)面，難以對關節(jié)面復位進行評估，容易損傷腘血管神經(jīng)。③后外側直行切口位于后外側脛骨平臺骨折的后方，向內(nèi)側牽拉腓腸肌外側頭、牽開腘肌、可直接顯露后外側平臺區(qū)域?？梢栽趯㈦枘c肌外側頭向內(nèi)側牽拉，將股二頭肌及腓總神經(jīng)向外側牽拉，保護好膝關節(jié)后外側韌帶復合體。掀起后方劈裂骨塊，抬高復位塌陷脛骨平臺，平臺下填足自體骨或人工骨，然后復位后方劈裂骨塊，使用后方支撐鎖定加壓鋼板進行固定，緊貼脛骨后緣插入鋼板，適當屈曲膝關節(jié)，確保脛前動脈不被損傷。Chang等[5]認為后外側入路是后外側倒“L”形入路的演進和改進，可減少軟組織的剝離范圍，減少組織損傷；他們利用此切口切開復位固定8例后外側脛骨平臺骨折，獲得了良好的效果。夏江等[6]通過尸體解剖及手術實踐發(fā)現(xiàn)，后外側入路能夠較好地顯露后外側骨折區(qū)域，治療后外側脛骨平臺區(qū)域骨折相對安全和微創(chuàng)，可滿足手術視野需求。

值得重視的是，術中應保護好脛前動脈及后外側韌帶復合體，減少副損傷。夏江等[6]對20例成人下肢標本進行了研究，發(fā)現(xiàn)脛前動脈在腓骨頭最高點平面下方4.15 cm處自腘動脈發(fā)出穿越骨間膜至小腿前方。胡孫君等[7]研究發(fā)現(xiàn)脛前動脈穿過骨間膜的位置距脛骨外側平臺平均4.93 cm，距離腓骨頭頂點距離平均3.77 cm。Heidari等[8]對40例下肢尸體膝部進行解剖測量，發(fā)現(xiàn)脛前動脈穿過骨間膜處至脛骨外側平臺關節(jié)面的平均距離為4.63 cm，到腓骨小頭的距離為3.57 cm。脛前動脈在骨間膜上，被纖維組織固定，活動度較小，后外側放置支撐鋼板可損傷脛前動脈，為避免血管損傷，部分學者建議選用5 cm以內(nèi)的短鋼板[6-7]，筆者認為可采取相關措施減少脛前動脈的損傷：①使用較短的支撐鋼板固定，置于脛前動脈的上方，可減少脛前動脈損傷的概率。②在脛前動脈穿骨間膜處上下分離骨間膜，增加脛前動脈在骨間膜的活動范圍。③若后外側劈裂骨折塊較大，可使用較長的鋼板，放置鋼板時，應塑形緊貼脛骨后內(nèi)側并盡量遠離脛前動脈，減少脛前動脈損傷的概率。本組病例中有兩例由于劈裂骨折線較長，使用的是超過5 cm的較長鋼板，術中高度警惕，未損傷脛前動脈，只要熟練掌握相關解剖結構，仔細手術操作，也可避免血管損傷并發(fā)癥。這也說明這種入路是可行的，也是相對安全的，即使使用較長鋼板，也可避免并發(fā)癥的發(fā)生,獲得滿意臨床效果。

綜上所述，后外側入路能較好的暴露骨折區(qū)，可直視下進行復位固定，術后膝關節(jié)功能恢復良好，此入路是單獨的脛骨后外側平臺塌陷劈裂骨折應該優(yōu)先考慮的手術入路。