張媛媛，辛輝

隨著國家二胎政策的調整，一部分家庭傾向于要“兩個孩子”，導致瘢痕子宮再妊娠的高齡產婦呈逐年上升趨勢。高齡產婦由于年齡的原因致使生殖器官功能衰退，子宮收縮能力下降，從而增加了分娩風險[1]。作為特殊人群的高齡產婦，如果首次妊娠結局為剖宮產，再次妊娠足月分娩時的方式選擇成為產科醫(yī)生關注的重點。世界衛(wèi)生組織設定的剖宮產率警戒線為15%，而近年來國內各區(qū)域的平均剖宮產率>40%，甚至部分地區(qū)超過70%[2]。筆者回顧性分析和總結100例瘢痕子宮高齡產婦的臨床資料，探討瘢痕子宮高齡產婦經陰道分娩的安全性及可行性，為臨床提供參考，以提高產科質量安全。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2016年2月1日至2017年8月1日在安徽醫(yī)科大學附屬宿州醫(yī)院產科住院的瘢痕子宮二孩高齡產婦(大于35歲)100例，分為3組，剖宮產組 ( elective repeat cesarean delivery，ERCD) 50 例、陰道分娩組( vaginal birth after cesarean， VBAC ) 32例、陰道試產失敗組( trial of labor after cesarean，TOLAC) 18例。再次妊娠距上次剖宮產時間為2～12年。入選標準：①無相關并發(fā)癥的健康待產婦;②胎兒均為單胎足月妊娠;③首次剖宮產術式均為子宮下段橫切口術后無感染;④瘢痕子宮均由首次剖宮產造成。另選取無瘢痕子宮陰道分娩產婦40例作為對照組。所有入選產婦及其近親屬均簽署了知情同意書。各組產婦一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。本研究得到了安徽醫(yī)科大學附屬宿州醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2陰道試產①高齡(大于35歲)首次妊娠結局為剖宮產的產婦；②首次剖宮產的時間距本次妊娠≥2年；③無剖宮產手術的指征；④告知風險征得同意并簽訂知情同意書。凡符合上述條件者并且愿意進行陰道分娩的產婦采取陰道試產，凡不符合者擇期行剖宮產。

1.3觀察指標觀察年齡、孕周、產后出血量、住院費用、新生兒出生體質量、新生兒Apgar評分等指標。

2 結果

2.1一般情況比較采用單因素方差分析，研究對象的年齡(38.74±2.33)歲，年齡范圍為36～43歲，孕周(38.13±0.81)周，孕周范圍為37～42周。經統計學檢驗，四組年齡、孕周等一般情況比較均差異無統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 四組產婦年齡及孕周比較

注：ERCD為剖宮產組，VBAC為陰道分娩組，TOLAC為陰道試產失敗組

2.2住院時間、費用及產后出血量的比較采用單因素方差分析對研究對象的住院時間、費用及產后出血量的進行統計學檢驗，組間兩兩比較采用LSD法。分析結果見表2。由結果可知，住院時間、費用及產后出血量等三指標在四組間的整體差異有統計學意義(P<0.05)。進一步兩兩比較可知，TOLAC組分別與VBAC組、對照組差異有統計學意義(P<0.05)，ERCD組分別與VBAC組、對照組差異有統計學意義(P<0.05)，可認為ERCD組、TOLAC組的住院時間、費用及產后出血量分別高于VBAC組、對照組。見表2。

表2 四組產婦住院時間、費用及產后出血量比較

注：與ERCD組比較，aP<0.05,與TOLAC組比較，bP<0.05；ERCD為剖宮產組，VBAC為陰道分娩組，TOLAC為陰道試產失敗組

2.3新生兒情況比較采用單因素方差分析，新生兒出生體質量、新生兒Apgar評分在四組間均差異無統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 新生兒出生體質量、新生兒Apgar評分比較

注：ERCD為剖宮產組，VBAC為陰道分娩組，TOLAC為陰道試產失敗組

3 討論

隨著現代產科醫(yī)療技術水平的飛速發(fā)展及不斷提高，使剖宮產術以其快速、無痛、安全的優(yōu)勢得到了大多數產婦的青睞,許多產婦在第一次妊娠便選擇了剖宮產。但據相關臨床研究表明剖宮產術后母嬰并發(fā)癥的發(fā)生概率多要高于陰道分娩者，并且剖宮產后容易形成瘢痕子宮 ,會對產婦造成較為不利的影響[3]。傳統觀念認為，一次剖宮產次次剖宮產，這種說法十分片面且沒有詳實的科學依據。陰道分娩，當出現子宮破裂時極易造成極其嚴重的后果。因此從醫(yī)生及產婦兩方面考慮，瘢痕子宮產婦多采用再次剖宮術終止妊娠[4]。高齡產婦一般是指35周歲以上的產婦，高齡產婦發(fā)生妊娠合并癥的概率遠遠大于非高齡產婦[5]。高齡產婦二次妊娠后分娩前多會對相關知識進行了解，查閱相關資料，在具體分娩方式的選擇上多有自己的主見[6]。剖宮產后再次分娩方式的選擇一直是產科醫(yī)生所爭論的話題，主要是受子宮瘢痕愈合情況決定。產科醫(yī)生較多考慮是瘢痕子宮能否承受生產過程來自宮腔的壓力及瘢痕子宮發(fā)生破裂的風險會嚴重影響母嬰安全。為規(guī)避一定的風險，當前我國基層醫(yī)院中許多醫(yī)護人員會把瘢痕子宮做為剖宮產的指征，造成的原因大致以下幾點：(1)產婦及家屬的考慮 ；(2)醫(yī)護人員對可能出現的不良妊娠結局的擔心；(3)基層醫(yī)院諸如設備落后、手術醫(yī)師經驗不足及技術水平欠缺；(4)殘酷的醫(yī)療大環(huán)境及日益惡化的醫(yī)患矛盾 ，諸多因素讓臨床工作者們?yōu)楸苊馍a過程中出現風險而選擇剖宮產。

由于醫(yī)療技術及護理技術的快速發(fā)展和逐漸完善，致使子宮切口的愈合程度較前大大改善，尤其各種監(jiān)護手段的實施應用，為瘢痕子宮高齡產婦經陰道分娩提供了極大的安全保障?，F階段由于醫(yī)護工作者對剖宮產再妊娠分娩研究的逐步認識，越來越多的學者更加傾向陰道分娩。國內外近年文獻報道[7-9]瘢痕子宮再次妊娠經陰道分娩產婦的成功率在60%～80%以上。我們的研究結果顯示瘢痕子宮陰道試產孕婦中，陰道分娩成功率64%，與國內外相關研究基本相吻合，試產失敗的18例產婦轉行急診剖宮產。失敗原因：臨產后出現產程進展不順利2例，胎兒窘迫4例，產前出血3例，宮縮乏力3例， 無法忍受疼痛要求剖宮產6例。本次研究提示瘢痕子宮成功經陰道分娩的產婦無論在產時產后出血量、新生兒Apgar評分及住院天數上和對照組對比差異無統計學意義?？擅鞔_說明瘢痕子宮陰道分娩是完全安全可行的。瘢痕子宮再次妊娠時子宮破裂雖很少發(fā)生，但是隨著產婦孕周的增加，宮腔內的壓力也逐漸增大，子宮下段逐漸變薄，若子宮肌層厚薄不均，不連續(xù)甚至缺損，則可導致子宮破裂，出現嚴重后果，直接威脅母兒安全[10]。目前對瘢痕厚度預測子宮破裂的意義存在一定的分歧， Uharcek 等[11]認為子宮瘢痕厚度<2．5 mm是子宮破裂的高危因素，也有學者認為能安全經陰道分娩的子宮瘢痕厚度應該>3 mm[12]，但是在B超測量瘢痕厚度時應考慮應產婦膀胱的充盈度、羊水量、胎兒胎動及操作者的技術等原因，所導致的厚度難以得到準確測量，所以在B超檢查時觀察瘢痕部位的連續(xù)性，如連續(xù)性有中斷，需考慮有瘢痕破裂的可能。相關報道[13]顯示瘢痕子宮再次妊娠經陰道分娩者約有2%的機率發(fā)生子宮破裂。雖然本次研究中所有病例未發(fā)生瘢痕子宮破裂現象，考慮為樣本量較小的緣故，因此仍需嚴格掌握陰道試產的適應證及禁忌證選擇合理的分娩方式。有學者認為，瘢痕子宮在分娩過程中，不能承受分娩過程，很容易出現宮縮乏力、子宮破裂等情況[14]。但也有學者發(fā)現，剖宮產產婦再次妊娠后，子宮瘢痕的恢復情況非常理想，加強對產婦剖宮產指征的監(jiān)控，則可以選擇陰道試產[15]。在瘢痕子宮產婦再次妊娠分娩方式的選擇上，需要我們進行認真仔細的進行全方位多角度地綜合考慮將各種影響因素及手術風險考慮在內[16]。加強對臨床上沒有剖宮產指征卻選擇剖宮產產婦教育工作，讓其認識到剖宮產存在一定的風險和術后相關并發(fā)癥的發(fā)生。瘢痕子宮再次妊娠的產婦選擇陰道試產的關鍵問題是如何提高陰道試產的成功率，這就要求產科醫(yī)生嚴格掌握陰道分娩的適應證和禁忌證，對瘢痕子宮產婦能否陰道分娩作出較準確的判斷[17]。在瘢痕子宮產婦生產的過程中，醫(yī)護人員需嚴密觀察產婦的各項生命指征，一旦發(fā)現問題要及時處理。在高齡瘢痕子宮產婦經陰道試產者的選擇上本次研究總結我們自身經驗及相關文獻分析做出如下總結：(1)拒絕2 次及以上剖宮產史的孕婦陰道試產；(2)選擇剖宮產術后2～3年的產婦，因術后2～3年剖宮產切口愈合最佳[18]；(3)雙層連續(xù)縫合以降低子宮破裂的風險。

病人具有知情同意及選擇權，應以尊重病人的意見為第一位，我們認為在充分尊重產婦意見的前提下，當高齡瘢痕子宮產婦再次妊娠時，應根據其子宮瘢痕的恢復情況選擇安全合理的分娩方式。經多方文獻分析及自身經驗證實當高齡瘢痕子宮產婦身體條件和各項指標滿足陰道分娩要求時可采取陰道試產，該方式具有一定的安全可行性，不僅能避免手術的痛苦和創(chuàng)傷，還能進一步有效的降低剖宮手術風險。臨床工作者在試產過程中嚴密監(jiān)測產程進展及胎兒狀況，及時妥善的處理好各種突發(fā)異常情況，以提升陰道分娩的成功率，保證母嬰安全。