韓 燚, 張紅梅, 馮長樂

(1. 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院, 河南 新鄉(xiāng), 453003;2. 河南省人民醫(yī)院 護(hù)理部, 河南 鄭州, 450003)

護(hù)理不良事件管理是護(hù)理安全管理的一部分，是患者安全的重要保障。隨著醫(yī)療環(huán)境的改變，越來越多的醫(yī)院越來越重視在醫(yī)療過程中發(fā)生的不良事件。為避免相同或類似不良事件再次發(fā)生，及時上報(bào)發(fā)生的不良事件尤為重要。而有研究[1]顯示，護(hù)理不良事件的上報(bào)率不足。以下就影響護(hù)理不良事件上報(bào)的因素進(jìn)行探討。

1 護(hù)理不良事件分類與分級

1.1 護(hù)理不良事件的分類

目前，護(hù)理不良事件的定義與分類尚未統(tǒng)一，我國有學(xué)者將護(hù)理不良事件定義為在醫(yī)院發(fā)生的與護(hù)理相關(guān)的損傷[2]。宋慧娟等[3]把護(hù)理不良事件分為四類，即：患者安全管理類、護(hù)理規(guī)章制度落實(shí)類、服務(wù)態(tài)度類、環(huán)境物資安全類。黃水清等[4]人將護(hù)理不良事件分為十類，分別是：藥物相關(guān)類不良事件、護(hù)患溝通類不良事件、患者辨識類不良事件、醫(yī)療設(shè)備事件類不良事件、違反操作流程類不良事件、公共設(shè)施事件類不良事件、異物遺留體內(nèi)類不良事件、職業(yè)暴露、約束患者類不良事件以及其他不良事件。國外也有學(xué)者將護(hù)理不良事件簡潔的分為兩類，分別是可預(yù)防的不良事件和不可預(yù)防的不良事件兩種類型[5]。

1.2 護(hù)理不良事件的分級

目前，護(hù)理不良事件的分級未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，分級標(biāo)準(zhǔn)多樣。羅月英等[6]人將護(hù)理不良事件分為7級，即0～VII級，分別指的是事件在執(zhí)行前被制止到事件造成患者死亡的不同程度。在我國，部分醫(yī)院目前采用的是將護(hù)理不良事件分為4級，即：I級事件，也稱警告事件；II級事件，又叫不良后果事件；III級事件即未造成后果事件；IV級事件即隱患事件。

2 護(hù)理不良事件上報(bào)現(xiàn)狀

在國內(nèi)，多數(shù)醫(yī)院設(shè)有報(bào)告制度，然而在實(shí)際工作時，由于護(hù)理人員因擔(dān)心受到懲罰、名譽(yù)受損，所以不愿意、亦不敢報(bào)告，往往等到被投訴或被管理者發(fā)現(xiàn)才不得不進(jìn)行上報(bào)[7]。劉玉娥[8]在研究中表明，護(hù)士對護(hù)理不良事件主動自愿報(bào)告率低，僅為24.71%。李裕明等[9]人的研究中顯示，僅有28.9%的護(hù)士未發(fā)生護(hù)理差錯，而在已發(fā)生的一般護(hù)理差錯中，超過一半的護(hù)士采取的是“視情況而定是否上報(bào)”的態(tài)度。

雖然歐美許多國家和中國的港澳臺地區(qū)目前都建立了比較完整的護(hù)理不良事件管理體系，但其護(hù)理不良事件的報(bào)告現(xiàn)狀也令人擔(dān)憂[7]。美國學(xué)者Terry等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，只有3.1%的報(bào)告中用藥錯誤被上報(bào)了，而不良事件報(bào)告內(nèi)屬于給藥錯誤的還不到10%。美國 Colorado和Utah的報(bào)告率僅為1%[11]。Garbutt等[12]研究指出，英國約有43%事件未被報(bào)告。Evans等[11]的研究指出，加拿大的不良事件報(bào)告率為3%。

3 護(hù)理不良事件上報(bào)的影響因素

國外學(xué)者Brubacher等[13]的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，主要存在以下5個方面嚴(yán)重影響護(hù)士報(bào)告患者不良事件：①發(fā)生倉促難以及時報(bào)告；②上報(bào)后不能得到及時處理而無意義；③上報(bào)后擔(dān)心遭受責(zé)任人的報(bào)復(fù)；④對相應(yīng)不良事件的后果認(rèn)識不清；⑤報(bào)告系統(tǒng)復(fù)雜難以上報(bào)。通過對國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)的歸納，將影響不良事件上報(bào)的主要因素分為3部分，分別是個人因素、機(jī)構(gòu)因素與其他因素。

3.1 個人因素

3.1.1 社會學(xué)基本資料： 目前，社會學(xué)人口資料方面對護(hù)理不良事件上報(bào)的影響，各學(xué)者的研究結(jié)果不一致。劉玉娥[8]的研究結(jié)果表明不同年齡、不同職稱、不同學(xué)歷、不同職務(wù)、不同護(hù)齡、不同聘用關(guān)系的護(hù)士，護(hù)理不良事件的報(bào)告率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其中年齡越大、職稱越高、學(xué)歷越高、職務(wù)越高、護(hù)齡越大及正式在編的護(hù)士護(hù)理不良事件上報(bào)率越高，反之則越低。而田歡歡[14]在對北京市護(hù)士的研究中顯示，不同年齡、不同工作年限、不同職稱以及不同職務(wù)的護(hù)士不良事件上報(bào)意向存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其他方面，如：不同學(xué)歷及不同聘用關(guān)系的護(hù)士不良事件上報(bào)意向沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，在不同科室工作的護(hù)士護(hù)理不良事件上報(bào)率亦存在明顯差異，田歡歡[14]的研究中表明精神科護(hù)士報(bào)告意向較低。

3.1.2 報(bào)告認(rèn)知： 個人對護(hù)理不良事件的認(rèn)知影響著其護(hù)理不良事件的上報(bào)行為。報(bào)告認(rèn)知包括對報(bào)告流程的熟悉程度、是否會使用不良事件上報(bào)系統(tǒng)、是否知道如何填寫并上交不良事件報(bào)告單、是否了解護(hù)理不良事件的相關(guān)報(bào)告制度以及個人對報(bào)告護(hù)理不良事件重要性的認(rèn)知、護(hù)理不良事件上報(bào)意義的認(rèn)知等都是影響其上報(bào)的重要因素。高紅梅[15]的研究結(jié)果表明，護(hù)士對護(hù)理不良事件的報(bào)告認(rèn)知與行為之間有關(guān)聯(lián)，護(hù)士對護(hù)理不良事件的認(rèn)知越高，其報(bào)告行為越好。包紅梅[7]的研究中表明，不良事件報(bào)告流程障礙與上報(bào)意向呈負(fù)相關(guān)，即護(hù)士的不良事件報(bào)告流程障礙越大，其報(bào)告意向越低。

3.1.3 心理因素： 劉麗艷等[16]在研究中指出，護(hù)士的一些心理因素，如害怕受到批評、受到患者或家屬的投訴或個人能力受到他人質(zhì)疑等均會影響其主動上報(bào)護(hù)理不良事件。任霞玉[17]對護(hù)士不愿上報(bào)不良事件的原因進(jìn)行了分析，其研究結(jié)果顯示，護(hù)士因存在僥幸心理而不愿主動上報(bào)的占23.62%。因此，護(hù)士的心理因素也是影響護(hù)理不良事件上報(bào)的重要原因，管理者應(yīng)予以關(guān)注。

3.2 機(jī)構(gòu)因素

3.2.1 醫(yī)院患者安全文化： 劉麗艷等[16]的研究表明，安全文化的高低影響護(hù)士上報(bào)的態(tài)度。護(hù)士對護(hù)理不良事件的認(rèn)識受醫(yī)院的安全文化的影響，而護(hù)士對不良事件上報(bào)重要性的認(rèn)知也影響著其是否會上報(bào)不良事件的行為。宋朝暉[18]的研究結(jié)果表明，護(hù)士的不良事件報(bào)告意向與安全態(tài)度呈正相關(guān)，護(hù)士的安全態(tài)度是醫(yī)院安全文化的體現(xiàn)。張曉燕[19]的研究結(jié)果表明，醫(yī)院的管理者越重視護(hù)士的患者安全文化，且進(jìn)行的與安全相關(guān)的教育或培訓(xùn)越多，醫(yī)護(hù)人員越重視患者的安全。

3.2.2 安全管理政策： 曹雯雯[20]在研究中認(rèn)為，組織管理是護(hù)理安全管理的核心部分，也是護(hù)理安全的重要影響因素。因此，護(hù)理管理人員應(yīng)做到良好的組織管理。醫(yī)院的安全管理政策包括報(bào)告不良事件的相關(guān)流程、不良事件的上報(bào)系統(tǒng)、不良事件的處理辦法以及上報(bào)不良事件的相關(guān)規(guī)定等。包紅梅[7]的研究表明，護(hù)理不良事件的上報(bào)流程越簡單，護(hù)士的報(bào)告意向則越高，反之上報(bào)流程越復(fù)雜，護(hù)士越不愿上報(bào)不良事件。賈平[21]的研究結(jié)果顯示，未對上報(bào)護(hù)理不良事件的上報(bào)者和事件的當(dāng)事人保密、沒有得到充分體現(xiàn)無懲罰制度的實(shí)質(zhì)以及上報(bào)過程繁雜都是阻礙護(hù)士上報(bào)護(hù)理不良事件的重要影響因素。

3.2.3 其他因素： 護(hù)士是否上報(bào)護(hù)理不良事件還與已經(jīng)發(fā)生的不良事件能否被隱瞞有關(guān)，當(dāng)發(fā)生的護(hù)理不良事件在不能被隱瞞的情況下護(hù)士的上報(bào)率高于可以被隱瞞的情況。此外，影響護(hù)理不良事件報(bào)告的因素還包括護(hù)理人員的職業(yè)素養(yǎng)、職業(yè)態(tài)度、慎獨(dú)精神、不良事件報(bào)告習(xí)慣、護(hù)士的工作環(huán)境以及上報(bào)不良事件后能否得到反饋等。

4 護(hù)理不良事件上報(bào)管理中的不足

4.1 信息系統(tǒng)不完善

目前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)中發(fā)生的僅部分醫(yī)療糾紛提交至各級醫(yī)學(xué)會進(jìn)行鑒定，從而獲得了更為權(quán)威的鑒定結(jié)論[22]。雖然某些地方已使用信息管理系統(tǒng)的軟件，但模式并沒有統(tǒng)一，也沒有在國家范圍內(nèi)展開應(yīng)用，信息管理也不規(guī)范。信息平臺的不統(tǒng)一，無法為管理者的決策提供可靠的依據(jù)[23]。醫(yī)院使用的不良事件報(bào)告制度不統(tǒng)一，標(biāo)準(zhǔn)不一致，在一定程度上影響了不良事件的報(bào)告管理。

4.2 處理方法缺乏合理性

長期以來，護(hù)理安全管理人員分析不良事件時一直致力于分析個人原因，很少分析管理制度或流程方面。不良事件的發(fā)生并不能簡單的歸因?yàn)閭€人因素，即使對認(rèn)真專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員而言，疏忽都是在所難免的，而不良事件正是多種因素共同影響最終導(dǎo)致發(fā)生的。通常，錯誤發(fā)生往往難以完全避免，而個人因素在其中僅僅起到很小的作用，其發(fā)生可能更多是由系統(tǒng)問題導(dǎo)致。部分醫(yī)院在護(hù)士上報(bào)不良事件后，未進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)或原因的分析，護(hù)士上報(bào)不良事件后得不到應(yīng)有的反饋，從而使得護(hù)士上報(bào)護(hù)理不良事件的積極降低。因此，有效分析影響不良事件發(fā)生的各種相關(guān)因素，及時反饋和有針對性的控制是保障患者安全的有效方法。

4.3 護(hù)士安全認(rèn)知不足

當(dāng)發(fā)生不良事件時，護(hù)士對不良事件的相關(guān)概念認(rèn)知不足，也不知是否應(yīng)該上報(bào)，如何上報(bào)，甚至不清楚事件是否屬于不良事件，特別是該事件未對患者造成任何傷害，被一部分護(hù)士認(rèn)為不是不良事件，只是歸因于日常護(hù)理工作粗心大意而導(dǎo)致的過失行為，而不會上報(bào)。根據(jù)相關(guān)研究[24]顯示，僅有56%的低年資護(hù)士認(rèn)為自己可以正確填寫護(hù)理不良事件報(bào)告表單。因此，護(hù)士對護(hù)理不良事件的上報(bào)認(rèn)知直接影響著其本人的上報(bào)行為，進(jìn)而影響護(hù)理不良事件的上報(bào)率。

5 建議與展望

5.1 提高護(hù)士安全文化認(rèn)知

護(hù)理管理部門應(yīng)加強(qiáng)護(hù)士護(hù)理安全知識的培訓(xùn)，滲透患者安全的理念，提高護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)意識，尤其是新入職護(hù)士，應(yīng)作為重點(diǎn)培訓(xùn)的對象。通過護(hù)理安全培訓(xùn)，可以提高護(hù)士的安全態(tài)度及風(fēng)險(xiǎn)意識，使其認(rèn)識到護(hù)理不良事件上報(bào)的重要性，增強(qiáng)其護(hù)理不良事件上報(bào)的意識。同時，及時分析處理上報(bào)數(shù)據(jù)，分析不良事件發(fā)生的原因，提出整改措施，使護(hù)士及時得到反饋信息，有助于護(hù)士主動上報(bào)護(hù)理不良事件。

5.2 營造醫(yī)院安全文化

護(hù)理管理者應(yīng)創(chuàng)建有利于醫(yī)院患者安全的文化，提供護(hù)士信任的安全屏障。一方面護(hù)理人員必須按照標(biāo)準(zhǔn)程序進(jìn)行強(qiáng)制性報(bào)告[25]；另一方面，積極鼓勵員工上報(bào)，采取一定的激勵政策，提高上報(bào)率。如今大部分醫(yī)院已實(shí)施無懲罰原則上報(bào)護(hù)理不良事件，但實(shí)施不徹底，上報(bào)不良事件后醫(yī)院管理者雖未給當(dāng)事人帶來經(jīng)濟(jì)懲罰，但當(dāng)事人精神壓力較大，這依舊是不愿上報(bào)不良事件的重要原因。管理者應(yīng)努力營造正確的有利于患者安全的文化，從而提高護(hù)理人員護(hù)理不良事件的報(bào)告率[26]。

5.3 加強(qiáng)護(hù)理工作的監(jiān)督管理

質(zhì)量管理的目標(biāo)是為患者提供完善的護(hù)理服務(wù)[27]。護(hù)理部應(yīng)嚴(yán)格要求所有病房，及時監(jiān)督檢查，并向當(dāng)事人和護(hù)士長及時反饋所發(fā)現(xiàn)的問題，提供指導(dǎo)和建議，并檢查整改的效果，以及時發(fā)現(xiàn)潛在的安全隱患，防止不良事件的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量。