王虹宇, 沈旭慧

(湖州師范學(xué)院, 浙江 湖州, 313000)

截至2017年底, 我國60周歲及以上人口24 090萬人, 占總?cè)丝诘?7.3%, 其中65周歲及以上人口15 831萬人, 占總?cè)丝诘?1.4%[1]。衰弱和抑郁是對老年人晚年生活質(zhì)量影響較大的兩種疾病。老年人衰弱和抑郁之間有許多相似性，約73%的重度抑郁患者和約86%的主要表現(xiàn)為軀體抑郁狀的老年人會被診斷為衰弱，而衰弱常被誤診為重度抑郁，可能導(dǎo)致患者不合理的服用抗抑郁藥[2]。盡管老年人衰弱和抑郁存在很多共同特征，但仍然是兩種不同的綜合征，闡明二者之間的聯(lián)系對老年人預(yù)防疾病、實施針對性護理干預(yù)等有重要意義。本文基于查閱相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，對老年人衰弱與抑郁相關(guān)關(guān)系的研究進(jìn)展、發(fā)病機制、干預(yù)措施進(jìn)行闡述，旨在為今后研究及臨床制定護理計劃提供參考。

1 衰弱的概念及診斷方法

1.1 衰弱的定義及流行病學(xué)

隨著老年醫(yī)學(xué)的發(fā)展，年齡不再是預(yù)測患者死亡的最佳指標(biāo)，“衰弱”這一概念則更能準(zhǔn)確反映老年人的健康狀態(tài)，能夠更加準(zhǔn)確預(yù)測不良后果。衰弱是指老年人在多方面，例如神經(jīng)、肌肉、代謝及免疫系統(tǒng)的生理儲備能力的衰退，從而使得老年人對抗各種應(yīng)激的能力減弱?；加兴ト醯睦夏耆藰O易受到內(nèi)源性和外源性暴露源的影響，會面臨高風(fēng)險的健康負(fù)面影響[3]，例如跌倒、活動減少、獨立性下降、頻繁住院、殘疾甚至死亡。早期診斷衰弱可有效識別出有高致殘、跌倒、住院、骨折和死亡風(fēng)險的老年人[4]。衰弱患病率為6.9～21%[5]。衰弱前期患病率為48.51%[6]，65歲以上的老年人衰弱患病率為12.2%[7]，80歲以上的老年人患病率為25%[8]，85 歲及以上患病率為 67%[9]。由此可見，衰弱的流行病學(xué)特征表現(xiàn)為患病率會隨著年齡的增長而提高，并且更容易在女性身上出現(xiàn)。由于缺乏對衰弱的統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此衰弱的患病率研究結(jié)果有所不同。

1.2 衰弱的診斷

現(xiàn)今臨床并未統(tǒng)一關(guān)于診斷衰弱的“金標(biāo)準(zhǔn)”，診斷衰弱有多種工具，例如Fried衰弱表型、衰弱指數(shù) (FI)、埃德蒙頓癥狀評估量表(EFS)[10]、Tilburg 衰弱評估量表 (TFI)等[11]，其中最為常用的是Fried衰弱表型及FI。是Fried衰弱表型將衰弱分為5個表型，即體質(zhì)量下降、活動力下降、步速減緩、握力不足和疲乏。其中1年內(nèi)體質(zhì)量下降5%被認(rèn)為是陽性；男性每周體力活動能量消耗量<383 kcal，女性體力活動能量消耗量<270 kcal為陽性；做每件事都感覺很費力則疲乏為陽性。符合其中1個或2個癥狀是衰弱前期的表現(xiàn)，符合3個或以上癥狀者被認(rèn)為是衰弱。

2 老年抑郁的概念以及診斷方法

2.1 老年抑郁的癥狀及流行病學(xué)

老年抑郁是指在60歲以上人群中發(fā)生的重度抑郁障礙，是一組特殊的抑郁相關(guān)癥候群[12-13]。老年抑郁病程較其他類型的抑郁更長，老年抑郁的主要臨床表現(xiàn)為睡眠紊亂、興趣減退、精力喪失、精神運動性遲滯或激越、食欲和體質(zhì)量改變、注意力不集中、無價值感或出現(xiàn)自殺觀念?；加幸钟舻睦夏耆诵稳葑约鹤兊媒箲]或者“感覺非常糟糕”，但悲傷這種典型的抑郁狀可能并不突出，因此老年抑郁也被稱為“沒有悲傷的抑郁”[14]。不同于衰弱，老年抑郁患病率與年齡增長無關(guān)，但與性別有關(guān)。有研究[15]顯示老年女性抑郁患病率高于男性。馬來西亞老年抑郁的患病率在亞洲最高，為16.5%[16]。國內(nèi)一項調(diào)查研究[17]顯示，武漢地區(qū)老年人抑郁癥的調(diào)整患病率為5.9%，且女性、有孤獨感、罹患慢性病、身體移動困難、自我照料困難和與他人相處困難等是老年人抑郁的危險因素。

2.2 老年抑郁的診斷

對于老年抑郁早期的篩查工具有老年抑郁量表(GDS簡潔版)、9條目患者健康問卷抑郁量表(PHQ-9)、醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)、CES-D抑郁自評量表Zung氏抑郁自評量表(SDS)。雖然量表可以反映老年人的抑郁評分，但是篩查工具本身并不能作出診斷，而只是表示患有精神健康障礙的風(fēng)險或可能性，有助于發(fā)現(xiàn)可疑患者，患者還需要進(jìn)一步的臨床檢查進(jìn)行診斷。國外指南推薦采用3個步驟來診斷老年抑郁，首先使用簡明精神狀態(tài)檢查表(MMSE) ，然后用老年抑郁量表 (GDS簡明版)來對患者進(jìn)行認(rèn)知功能分級管理，最后對患者進(jìn)行評估或轉(zhuǎn)診精神科進(jìn)行陽性篩查[18]。

3 老年人衰弱與抑郁的相關(guān)性

老年人衰弱與抑郁存在高度相關(guān)性。隨著年齡增長，衰弱和抑郁都會增加出現(xiàn)類似不良健康結(jié)果的風(fēng)險，例如：二者都會導(dǎo)致患者日?；顒訙p少，增加患者的死亡風(fēng)險[19]，或者是缺乏參與日常生活活動的能力。衰弱和抑郁都呈動態(tài)變化，癥狀可能會隨著時間的推移而緩慢變化，例如，當(dāng)利用FI診斷患者是否衰弱時，抑郁會被納入FI作為衰弱的癥狀，導(dǎo)致臨床醫(yī)生很難將抑郁和衰弱區(qū)分開來。從而證明老年抑郁和衰弱二者之間是一個復(fù)雜的雙向因果關(guān)系：抑郁癥狀增加了衰弱的風(fēng)險，反之亦然。

3.1 衰弱引起老年抑郁

老年抑郁很難與重度衰弱區(qū)分開，衰弱前期的老年人與未患衰弱的老年人相比，對待事物更會出現(xiàn)消極態(tài)度。在由衰弱前期進(jìn)展為衰弱時，消極情緒也逐漸演變?yōu)橐钟?。在虛弱的不同階段，老年人也會表現(xiàn)出不同的抑郁類型。國外一項針對百歲老人的研究[20]中發(fā)現(xiàn)，衰弱的老年人其患有抑郁的風(fēng)險遠(yuǎn)高于未發(fā)生衰弱的老人，有51.1%的衰弱老年人患有抑郁，有21.1%的處于衰弱前期的老年人患有抑郁。但在此項研究中，患者情緒體驗會被健康狀態(tài)影響，例如：患者希望自己有一個比現(xiàn)在更好的身體狀況，那么其情緒可能表現(xiàn)為抑郁，會對研究結(jié)果產(chǎn)生一定影響。這項研究提示在未來臨床中應(yīng)該用更加全面的方法測評衰弱。意大利的一項前瞻性研究[8]對888名居住在社區(qū)的老年人進(jìn)行了隨訪，結(jié)果表示在9年的隨訪過程后，在研究前已患有衰弱的老年人新發(fā)抑郁的風(fēng)險為26%。步速減緩這一癥狀也被認(rèn)為會導(dǎo)致老年抑郁的發(fā)生，有些學(xué)者認(rèn)為步速減緩是早期抑郁、情緒低落、失去生活興趣的標(biāo)志之一。步態(tài)速度的降低可能會導(dǎo)致體力活動下降，這種老年人更可能在社會上被孤立，增加老年人將來患抑郁的風(fēng)險[21]。這些研究均表明衰弱會導(dǎo)致抑郁發(fā)生，但也存在局限性與不足，例如：研究中未明確指出抑郁與衰弱的關(guān)系；研究中納入嚴(yán)重抑郁、認(rèn)知障礙、癡呆或中風(fēng)的老年人，可能會導(dǎo)致衰弱綜合征與單一疾病的結(jié)果混淆。

3.2 老年抑郁引起衰弱

由老年抑郁誘發(fā)衰弱有更強的前瞻性關(guān)系，抑郁越來越被認(rèn)為是一種加速衰老的疾病。抑郁帶來的負(fù)面情緒可以通過影響老年人對自身健康的評價，從而改變衰弱和主觀健康之間的關(guān)系，使老年人的行為和活動產(chǎn)生變化，以及社會活動參與減少，致使老年人功能狀態(tài)惡化，最終引起衰弱[22]。65歲及以上患有抑郁的老年人比沒有抑郁的人更容易出現(xiàn)衰弱，其衰弱患病率高達(dá)80%[23]。血管性抑郁是老年抑郁的常見類型之一，由于腦血管負(fù)擔(dān)過高，腦血管缺血破壞了額側(cè)神經(jīng)回路，而導(dǎo)致抑郁。血管性抑郁也被認(rèn)為是衰弱前兆，如果腦白質(zhì)病變的部位更為前傾，臨床表現(xiàn)可能是晚期抑郁，而如果腦白質(zhì)病變的部位更為后傾，則可能表現(xiàn)為步態(tài)紊亂、衰弱的表現(xiàn)。有研究[24]表明，血管性抑郁患者的衰弱發(fā)病率明顯高于單純抑郁者或單純血管負(fù)擔(dān)者。除病理因素外，有研究[25]發(fā)現(xiàn)接受抗抑郁藥物治療的老年抑郁患者中，衰弱的患病率比無抑郁的老年人高3.63倍；未接受抗抑郁藥物治療的老年抑郁患者，其衰弱患病率比無抑郁老年人高2.05倍。也就是說，使用抗抑郁藥對老年人的衰弱患病率存在影響?；诳挂钟羲幍挠绊?，研究[26]認(rèn)為是由于男、女性在服用抗抑郁藥后藥物代謝、分布、不良反應(yīng)都有所差異，致使老年男性抑郁患者比老年女性抑郁患者更容易出現(xiàn)衰弱。這些研究均表明老年抑郁也是衰弱的危險因素。因為抑郁是一種可治療的疾病，很可能先于衰弱出現(xiàn)，因此控制老年抑郁可能是預(yù)防衰弱及其不良后果的一個重要目標(biāo)。

4 發(fā)病機制

目前，老年抑郁和衰弱的發(fā)病機制尚無統(tǒng)一定論，進(jìn)一步了解這些重疊的病因機制對促進(jìn)老年抑郁和衰弱治療的發(fā)展和制定高危人群的預(yù)防策略具有重要意義。

4.1 炎癥假說

越來越多的證據(jù)支持慢性炎癥在老年人抑郁和衰弱中的影響，虛弱與炎癥細(xì)胞因子白細(xì)胞介素6(IL-6)、C-反應(yīng)蛋白和腫瘤壞死因子-α水平呈正相關(guān)，這些炎癥標(biāo)志物的升高表明炎癥和免疫下降的是衰弱的發(fā)生機制。類似地，老年抑郁中的“炎癥假說”也被提出，其中炎癥過程被認(rèn)為促進(jìn)大腦神經(jīng)系統(tǒng)的變化，從而導(dǎo)致一些人易發(fā)生老年抑郁。在促炎癥細(xì)胞因子中，IL-6水平升高也會導(dǎo)致老年抑郁的發(fā)生[27-28]。

4.2 激素假說

激素失調(diào)可能是導(dǎo)致老年抑郁和衰弱的共同潛在機制，低水平的胰島素樣生長因子1與衰弱和老年抑郁有關(guān)，特別是在女性人群中更為顯著。皮質(zhì)醇調(diào)節(jié)失調(diào)也被證實與衰弱和老年抑郁有關(guān)[29-30]。這些發(fā)現(xiàn)表明神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)可能是晚年抑郁和虛弱的共同潛在機制，但這些研究中的涉及的激素有所不同，還需要進(jìn)一步的研究來闡明。

4.3 細(xì)胞端例假說

通過端粒長度縮短來決定的細(xì)胞加速老化也可能與抑郁和衰弱有關(guān)。有研究[31]發(fā)現(xiàn)老年抑郁患者的細(xì)胞端粒較短，但也有學(xué)者認(rèn)為細(xì)胞加速老化與衰弱和老年抑郁無關(guān)，還需進(jìn)一步研究闡明。

5 老年抑郁和衰弱的治療措施

基于兩種疾病的相關(guān)關(guān)系，同時患有兩種疾病的老年人比例非常相對較高[32]。早期對患有老年抑郁或衰弱的患者采取干預(yù)措施，可以降低另一種疾病的發(fā)生風(fēng)險。

5.1 老年抑郁的治療措施

目前，針對老年抑郁的治療，臨床上采取藥物治療與非藥物治療相結(jié)合的方式，藥物治療可以有效緩解老年抑郁患者的癥狀，還可以降低老年人自殺風(fēng)險。非藥物治療包括運動療法、心理治療、音樂療法以及電休克治療[33]。對于中輕度抑郁的老年人，更建議采取心理治療，對于重度或精神病性抑郁采取電休克療法。由于多種抗抑郁藥物在老年抑郁患者中的療效及安全性報告較少[12]，并且服用藥物會帶來一定不良反應(yīng)，老年人因記憶力減退導(dǎo)致錯服、漏服藥物的情況時有發(fā)生，這些都會導(dǎo)致不良后果。國外有研究[22]認(rèn)為鍛煉、心理健康咨詢和改善飲食結(jié)構(gòu)對促進(jìn)老年人身體表現(xiàn)具有積極意義，并且與家人和朋友保持良好關(guān)系，以及收集過去的美好回憶這些快樂的因素也是治療老年抑郁的有效方法。適度的運動也可以有效減輕老年人的抑郁癥狀。有研究[34]表明運動對減輕抑郁狀的作用與抗抑郁藥物以及心理療法相比，效果相等甚至運動療法效果更好。中醫(yī)認(rèn)為老年抑郁的病機為肝郁氣滯，可采用針灸、耳穴壓豆、方劑等方式為患者疏肝理氣、行氣開郁，達(dá)到治療老年抑郁的效果[15]。

5.2 衰弱的預(yù)防及治療措施

意大利的一項研究[35]發(fā)現(xiàn)，在出現(xiàn)衰弱的老年人中，有26.5%的人能恢復(fù)到衰弱前的狀態(tài)。這一研究證實了衰弱是一種可逆的綜合征。因此通過有針對性的預(yù)防和恢復(fù)行動，患者有可能恢復(fù)至患病前的狀態(tài)，并降低衰弱的風(fēng)險。對于衰弱目前采取4種干預(yù)措施：①運動干預(yù)：通過每天的平衡和步態(tài)訓(xùn)練，例如：前臂支撐俯臥位，上下樓練習(xí)。肌肉力量練習(xí)可以增加衰弱老人的移動能力、改善骨密度、增加步速、改善日常生活活動能力、改善健康狀態(tài)、減少跌倒風(fēng)險以及提高生活質(zhì)量。②營養(yǎng)干預(yù)：按老年患者的生理特點，選用營養(yǎng)均衡、蛋白質(zhì)含量高、脂肪含量低、易于消化吸收、富含纖維的飲食。但對于鍛煉干預(yù)與營養(yǎng)干預(yù)，均需持續(xù)實施才能取得效果[36]。③藥物干預(yù)：補充維生素D可有效預(yù)防跌倒，改善平衡，因此常被用于治療衰弱。但目前尚無高質(zhì)量證據(jù)證實激素或抗炎藥物能夠改善衰弱狀態(tài)。④通過調(diào)整醫(yī)療模式進(jìn)行干預(yù)：對于醫(yī)護人員而言，可以通過多學(xué)科團隊共同制定個體化的干預(yù)方案，中、重度的老年衰弱患者要謹(jǐn)慎制定干預(yù)目標(biāo)，避免過度醫(yī)療。在諸多干預(yù)措施中，體育鍛煉被認(rèn)為是最有效且經(jīng)濟的方法，可以有效降低老年人跌倒的發(fā)生風(fēng)險，提高老年人生活質(zhì)量[37]。由于抑郁癥狀與衰弱的發(fā)生相關(guān)，提示改善抑郁的措施可能減輕衰弱的表現(xiàn)及其相關(guān)的不良后果[38]。

6 小結(jié)

老年抑郁和衰弱是與老年綜合征密切相關(guān)的健康問題，在今后的臨床工作中，有必要對衰弱及老年抑郁進(jìn)行更全面的診斷，探討老年衰弱和抑郁之間的關(guān)系對早期發(fā)現(xiàn)影響老年人健康的高危因素和不良后果具有積極意義，并可能有助于制定治療及護理方案，改善老年人抑郁及衰弱癥狀，延緩老年人功能下降以及降低死亡風(fēng)險，提高老年人的生活質(zhì)量。