馬維莎, 張桂蘭, 陳祖琨, 羅恒萍, 錢曉曦, 王爍穎

(1. 云南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院, 云南 昆明, 650500;2. 云南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 云南省昆明市中醫(yī)醫(yī)院 護(hù)理部, 云南 昆明, 650011;3. 云南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 院辦, 云南 昆明, 650200)

卡馬西平常用于治療癲癇、驚厥和緩解神經(jīng)性疼痛等，其藥物不良反應(yīng)較多，其中重癥藥疹屬于遲發(fā)型超敏反應(yīng)，發(fā)病率低，但死亡率高[1]。重癥多形紅斑型藥疹屬于藥疹的一種，發(fā)疹部位可出現(xiàn)在口腔、外陰、肛周、面部、四肢、軀干及其黏膜等部位。初發(fā)為大小不等的紅斑或斑丘疹，境界清楚，紅斑表面可迅速出現(xiàn)大皰，皰液澄清或混有血液，皰壁較薄易破，破潰后呈紅色糜爛面，干燥后結(jié)成漿痂，會(huì)伴有瘙癢和疼痛[2]。本文回顧了1例服用卡馬西平致重癥多形紅斑型藥疹患者的臨床資料，現(xiàn)將診治及護(hù)理措施報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女，20歲，因“淋巴結(jié)腫痛”給予靜脈滴注頭孢菌素類藥物(具體藥物不詳)2 d，1 d前出現(xiàn)口唇腫痛，伴雙眼、外陰瘙癢。輸液(具體藥物不詳)后癥狀緩解不明顯，于7月24日晚到醫(yī)院門診就診。入院診斷：口唇腫脹、灼熱，口腔上顎見散在小膿皰，吞咽困難，雙眼瘙癢伴不欲睜開，外陰瘙癢，全身散在紅斑、丘疹。給予抗炎抗過敏藥物進(jìn)行治療，癥狀未見好轉(zhuǎn)。

7月25日，患者由門診轉(zhuǎn)入皮膚科?；颊咧髟V：口腔腫痛1 d，雙眼瘙癢伴不欲睜開，外陰瘙癢，雙下頜淺表淋巴結(jié)腫大，雙眼瞼水腫，雙眼結(jié)膜充血，口唇皸裂，口腔黏膜炎膿皰，咽部黏膜充血、紅腫，外陰黏膜充血，面色蒼白，口唇色淡紅，舌紅，苔薄白，脈滑。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)均升高。遵醫(yī)囑立即給予抗炎抗過敏、護(hù)胃、預(yù)防低鉀及其他對(duì)癥支持治療。

7月26日，患者主訴皮膚瘙癢較之前減輕，口咽部疼痛無(wú)明顯緩解，自覺飲水及進(jìn)食后口咽部疼痛加重。體溫39.4 ℃，全身紅斑、丘疹面積擴(kuò)大，延及雙下肢、四肢末端，頸面部散見水皰，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療?；颊呒韧谢及d癇病史10余年，曾規(guī)律服用左乙拉西坦片(0.5 g/片)，近半月至其他醫(yī)院就診，加服卡馬西平 (200 mg/片，1次/d)，曾出現(xiàn)咽喉疼痛、自覺發(fā)熱等癥狀，輸液(具體藥物不詳)后癥狀無(wú)緩解，之后未再服用卡馬西平。

7月27日，患者主訴呼吸困難，時(shí)感心慌胸悶。體溫39.3 ℃，脈搏126次/min，呼吸22次/min，收縮壓/舒張壓86/42 mm Hg，全身散在紅斑、丘疹、水皰，部分紅斑丘疹融合成片。血常規(guī)：天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、淀粉酶、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿酸等均升高，淋巴細(xì)胞下降。大便常規(guī)：潛血、褐色、水樣便。心電圖：竇性心動(dòng)過速?；颊吡⒓崔D(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科，經(jīng)多學(xué)科會(huì)診和外院皮膚科專家會(huì)診，診斷為重癥多形紅斑型藥疹，給予相應(yīng)治療。

7月28日，患者主訴胸悶、心慌不明顯，精神狀態(tài)較之前改善。患者全身散在紅斑、丘疹，顏面部明顯。周身皮疹部分水泡形成，部分破潰，顏色較前變暗，口腔分泌物未見明顯增多。7月29日，患者情況好轉(zhuǎn)，查體正常，黏膜破潰，雙眼結(jié)膜充血水腫減輕，雙下肢不腫，血常規(guī)檢查顯示相關(guān)指標(biāo)趨于正常。7月30日，患者生命體征平穩(wěn)，輔助檢查未見異常。7月31日，患者病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入皮膚科繼續(xù)鞏固治療。8 d后，患者面頸部痂皮大部分脫落，軀干四肢痂皮脫落較多，無(wú)新發(fā)皮疹，雙眼結(jié)膜充血較前明顯減輕，咽部黏膜未見明顯充血腫脹，黏膜口腔無(wú)明顯損害，復(fù)查血常規(guī)、大小便常規(guī)、凝血機(jī)制未見異常，肝功能較前明顯好轉(zhuǎn)?；颊叽稳粘鲈海襻t(yī)囑1周后復(fù)查小便常規(guī)，1月后復(fù)查肝腎功能。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察

藥疹多發(fā)于淺表肌膚，但與內(nèi)臟有著緊密的聯(lián)系。臟腑功能失調(diào)，氣血運(yùn)行不利，會(huì)引發(fā)皮膚病癥，即“有諸內(nèi)必形諸外”[3]。醫(yī)護(hù)人員不應(yīng)只局限于患者的皮膚護(hù)理，還應(yīng)注重恢復(fù)患者臟腑氣血的運(yùn)行。重癥藥疹發(fā)病早期起病快、來勢(shì)猛，有可能引發(fā)過敏性休克而危及患者生命。因此，護(hù)理人員應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征和皮疹變化，監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)、腎功能及酸堿平衡變化，定期檢查尿糖、大便隱血及有無(wú)精神癥狀出現(xiàn)；觀察皮損處有無(wú)滲血、滲液、顏色；觀察胃管引流液的顏色、量、性質(zhì)，并做好記錄，避免引流管打折、彎曲、受壓，保持引流管通暢。大面積皮膚脫落和潰瘍面滲出較多時(shí)，應(yīng)每日嚴(yán)格記錄24 h出入量，尤其是尿量，以防電解質(zhì)紊亂。長(zhǎng)期臥床者，應(yīng)每2 h翻身1次，防止褥瘡。

護(hù)理人員還應(yīng)該學(xué)會(huì)運(yùn)用中醫(yī)臨床思維，通過“望、聞、問、切”的方法，觀察患者面色、神態(tài)；切脈時(shí)，辨別患者病癥屬陰證或陽(yáng)證；辨別四時(shí)五臟的正常脈象與不同的脈象，可以了解疾病所屬的臟腑；觀察患者顏面五官的色澤變化，判斷疾病發(fā)生部位；觀察患者呼吸的頻率、節(jié)律和深度，可以了解患者感受；觸摸患者的皮膚，可知感知患者皮膚的溫度；切寸口脈的沉浮、滑澀，可以分析病邪特點(diǎn)和疾病機(jī)理。

2.2 皮膚、黏膜護(hù)理

2.2.1 皮膚護(hù)理： 告知患者保持皮膚干燥清潔，穿棉質(zhì)柔軟的衣褲，避免刺激。增加翻身的次數(shù)，以免局部長(zhǎng)時(shí)間受壓。清潔皮膚時(shí)，要注意觀察患者皮膚有無(wú)紅腫、破潰、感染等，及時(shí)對(duì)癥處理。對(duì)于未破潰的水皰，給予鹽酸黃連素油及重組人表皮生長(zhǎng)因子交替涂抹，2～3 次/d，達(dá)到清熱解毒及止癢、促使表皮生長(zhǎng)的目的；對(duì)已破潰的水皰，用生理鹽水沖洗創(chuàng)面后，在破潰處給予鹽酸黃連素油及重組人表皮生長(zhǎng)因子交替涂抹后，用無(wú)菌紗布覆蓋，保持創(chuàng)面干燥，2～3次/d；皮疹面積較大且有滲液滲出時(shí)，可使用離被架。及時(shí)修剪指甲，囑患者不要搔抓皮膚?；謴?fù)期皮膚出現(xiàn)大量脫皮及脫痂，告知患者不能強(qiáng)行撕去皮痂，讓其自行脫落或者協(xié)助患者逐漸剪去將要脫落的痂皮。需墊上紗布后再扎止血帶，固定針頭時(shí)，膠布不能直接粘在皮膚上，可用無(wú)菌繃帶進(jìn)行枕頭固定，避免損傷皮膚。

2.2.2 口腔護(hù)理： 患者口唇和口腔黏膜處出現(xiàn)潰瘍，且口角兩側(cè)有血痂，張口時(shí)容易導(dǎo)致血痂破裂出血，不利于愈合?？捎蒙睇}水紗布濕敷，軟化血痂，用生理鹽水進(jìn)行口腔護(hù)理，再用冰茶靈洗劑和復(fù)方硼酸溶液交替漱口，3 次/d。冰茶靈洗劑中的兒茶能消腫止痛、抗病原微生物，冰片能抗炎、止痛、抑真菌，茵陳清熱解毒，三藥合用，有殺菌消毒、清熱解毒、止痛消腫的效果[4]；復(fù)方硼酸溶液能有效抑制破潰皮膚、黏膜處的細(xì)菌和真菌，具有消毒、防腐和溶解黏液蛋白的作用[5]，兩者合用，能更好地起到殺菌、抑菌的作用?？谇粷兲帲山o予蒙脫石散糊劑局部涂擦，緩解患者疼痛，加速創(chuàng)面愈合。另外，口唇破潰處也可涂抹鹽酸黃連素油或復(fù)方土霉素甘油，起到滋潤(rùn)唇部、促進(jìn)潰瘍愈合和預(yù)防感染的作用。

2.2.3 眼部護(hù)理： 由于疾病的影響，患者眼部會(huì)出現(xiàn)不同程度的畏光及干眼、雙眼結(jié)膜充血、大量分泌物、眼瞼粘連、水腫。可用生理鹽水沖洗后，用氟米龍滴眼液和妥布霉素滴眼液滴眼，2～3次/d。臨睡前涂紅霉素軟膏，并用無(wú)菌紗布覆蓋，防止眼瞼粘連。分泌物多時(shí)，可根據(jù)情況每4～6 h給予沖洗1次。告知患者切忌用手揉搓雙眼，以免加重潰瘍。囑患者平時(shí)多轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，以防球結(jié)膜和角膜軟化。

2.2.4 會(huì)陰護(hù)理： 每次排便后，用生理鹽水沖洗干凈，并涂抹鹽酸黃連素油，可以起到清熱止癢、避免尿路感染的效果。肛周皮膚瘙癢時(shí)，可用利凡諾溶液、硼酸溶液外擦，外用曲安奈德益康唑乳膏涂抹，2次/d。禁止用刺激性的藥膏，糜爛、流滋水者，注意局部衛(wèi)生。

2.3 心理護(hù)理

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人是一個(gè)有機(jī)的整體，精神情志變化與健康關(guān)系密切，過激的情緒變化會(huì)超過人體所能適應(yīng)的精神應(yīng)激，擾亂正常的生理活動(dòng)，引發(fā)氣機(jī)紊亂及臟腑陰陽(yáng)失衡[6]。重癥藥疹起病急，病情嚴(yán)重，皮膚損傷并伴有不同程度視力下降會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生自卑、焦慮、恐懼、悲觀等情緒，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)患者的心理疏導(dǎo)，疏導(dǎo)因病情變化而引起的各種不良情緒，向患者介紹成功的病例，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，消除恐懼心理，確?；颊叻e極配合治療。

2.4 飲食護(hù)理

患者病情危重，口腔潰瘍導(dǎo)致進(jìn)食困難，應(yīng)遵醫(yī)囑給予患者流質(zhì)飲食，并逐漸增加食量，待病情好轉(zhuǎn)后由流質(zhì)飲食轉(zhuǎn)為半流質(zhì)飲食和軟質(zhì)飲食。飲食宜清單，易于消化。建議食綠豆粥、薏苡仁粥、赤小豆湯等，具有解毒、健脾、利尿、清火的效果；進(jìn)食苦瓜汁、冬瓜湯、絲瓜湯等，具有清熱祛濕的效果。因該病證屬濕熱，應(yīng)忌食辛辣刺激、肥甘厚味等，避免助濕生熱。小便混濁者少吃堿性食物，多飲水，達(dá)到排尿利濕的作用。

2.5 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)

為了緩解患者皮膚瘙癢的癥狀，應(yīng)給予患者穴位按摩，選穴內(nèi)關(guān)、神門、頭維、涌泉等?；颊甙l(fā)生高熱時(shí)，可遵醫(yī)囑實(shí)施中藥灌腸，同時(shí)可配合按摩大椎、曲池穴[7]，起到更好的降溫作用。若患者發(fā)生便秘，可按摩臍周，也可按摩天樞、中脘、關(guān)元穴位[8]?；颊咂⑽高\(yùn)化不佳，可以通過手指點(diǎn)穴雙心俞、內(nèi)關(guān)、脾俞、足三里，養(yǎng)心健脾；隔物灸中脘穴能夠溫中益氣，固本培元。此外，本例患者長(zhǎng)時(shí)間臥床，給予中頻治療雙肩部，以舒筋活血、激發(fā)臟腑氣血；中藥塌漬骶尾部，以疏通經(jīng)絡(luò)、活血通絡(luò)。

3 討論

在對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，醫(yī)護(hù)人員結(jié)合本例重癥多形紅斑型藥疹患者的疾病特點(diǎn)和中醫(yī)辨證分型，制定了相應(yīng)的中醫(yī)護(hù)理措施，在加強(qiáng)病情觀察、皮膚和黏膜護(hù)理、心理護(hù)理和飲食護(hù)理的基礎(chǔ)上，通過優(yōu)化中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，緩解臨床癥狀，促進(jìn)康復(fù)，體現(xiàn)了中醫(yī)特色。護(hù)理人員還應(yīng)不斷扎實(shí)理論基礎(chǔ)，熟練掌握疾病的辨證分型和施護(hù)方法，推動(dòng)中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)的臨床應(yīng)用。