蒙藝方

(廣西壯族自治區(qū)柳州市工人醫(yī)院 血液科, 廣西 柳州, 545000)

近年來，異基因造血干細胞移植為血液系統(tǒng)惡性疾病、重型β-地中海貧血、神經(jīng)系統(tǒng)實體瘤、代謝系統(tǒng)疾病等的治療帶來了革命性的轉(zhuǎn)變。外周血造血干細胞移植聯(lián)合骨髓移植可以減少移植物抗宿主病(GVHD)的發(fā)生[1]。隨著移植技術的成熟，單倍體相合骨髓聯(lián)合外周血干細胞移植能顯著提升骨髓移植成功率[2]。做好親緣骨髓供者的護理是保證骨髓順利采集及供者安全的關鍵所在。科室2016年1月—2019年9月共順利完成30例骨髓聯(lián)合外周血干細胞移植，對骨髓供者采取針對性、全方位的護理，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

2016年1月—2019年9月科室行異基因骨髓采集術30例，其中全相合骨髓移植22例，半相合骨髓移植8例；男性供者19例，女性供者11例；年齡21～45歲，中位年齡28歲，均為在本院行骨髓聯(lián)合外周血干細胞移植患者的兄弟姐妹、父母或子女。

2 護理

2.1 術前準備

2.1.1 供者準備： 供者均經(jīng)人白細胞抗原(HLA)配型。動員前，供者接受全身檢查，包括血常規(guī)、大小便常規(guī)、出凝血、心肝腎功能、電解質(zhì)、甲乙丙丁型肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒(HIV)篩查、梅毒篩查、EB病毒、巨細胞病毒、血型、移植嵌合率、胸部X線攝片、心電圖、肝膽脾胰彩超，體檢結果要求達到造血干細胞捐獻的標準。入院后向供者詳細介紹骨髓采集的相關知識，緩解供者對骨髓采集安全性的疑慮和擔憂。因擔心異基因造血干細胞移植的治療效果以及治療帶來巨大經(jīng)濟壓力，供者多處于一種緊張、焦慮的狀態(tài)。醫(yī)護人員向供者介紹成功完成移植的病例，以增加供者骨髓捐獻的積極性，進而幫助受者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。指導供者高熱量、高蛋白、高纖維素、清淡易消化飲食，多飲水，每日飲水量≥1 500 mL。術前1月禁煙、禁酒。

2.1.2 自體血留取： 根據(jù)移植的需要及供者的體質(zhì)量，在術前2周留取自體血200～400 mL，以便術中回輸自體血，維持有效循環(huán)血容量。告知供者留取自體血的重要意義，并簽署自體輸血同意書。提供溫馨、舒適的病房環(huán)境，不可空腹采集自體血。采集自體血前囑供者飲用溫熱水300～500 mL。本組30例供者均選擇肘正中靜脈穿刺，采血過程中給予握力球抓握，促進血液流出。護理人員注意觀察供者的表情、面色，詢問供者有無心慌、頭暈等不適，讓供者通過看電視、聽音樂、聊天等方式轉(zhuǎn)移注意力，緩解緊張情緒。囑供者在自體血采集后24 h內(nèi)注意保持穿刺部位清潔干燥，采血后3 d勿進行劇烈運動或過于勞累。

2.1.3 造血干細胞動員： 供者于采集骨髓前4 d入住病房，給予重組人粒細胞集落刺激因子注射液(G-CSF)5～10 ug/(kg·d)，每日上、下午定時在三角肌下緣處皮下注射。接受G-CSF動員的健康供者的短期不良反應中，以骨痛最為常見[3]，發(fā)生機制可能與G-CSF影響成骨細胞的活性有關[4]。頭痛是另外一種常見的不良反應，一般認為可能與G-CSF動員后白細胞計數(shù)增高引起的高黏滯狀態(tài)有關[5]，另外，健康供者還可能伴有頭暈、乏力、腰膝酸脹等類感冒癥狀。注射前向供者說明動員劑常見不良反應，告知供者在外周血干細胞采集結束后不良反應會很快消失，指導供者適量多飲水，可通過閱讀、聽音樂、聊天等分散注意力。尊重并接受供者對疼痛的反應，若骨痛、頭痛影響睡眠時，可對癥使用止痛藥減輕其不適感。由責任護士向供者詳細介紹骨髓采集的過程及相關注意事項。主管醫(yī)師做好手術部位標識。術前1 d備皮，范圍為從胸部劍突下至大腿上 l/3處，背部自第四腰椎至大腿上1/3處。術前1 d晚餐進易消化食物，如白粥、面條等，囑供者術前禁食6 h，禁飲4 h。告知供者術前腸道準備的重要性，并于術前2 h皮下注射G-CSF。此外，術前開展床上大小便練習。

2.2 術中護理

手術開始前主管醫(yī)生與手術麻醉醫(yī)生、護士共同核對供者的信息。25例骨髓供者均采用硬膜外麻醉，麻醉成功后協(xié)助供者取俯臥位，于雙側髂后上棘行雙側多點、多方向、分層次骨髓穿刺。將凝膠體位墊墊于患者面部、腰部、恥骨聯(lián)合及雙膝關節(jié)處，男性供者注意防止其生殖器受壓，女性供者注意保護其胸部。術中全程密切監(jiān)測患者血壓、脈搏、心電、血氧的變化，選擇粗、彈性好的血管建立靜脈通道，保證輸液通暢。遵醫(yī)囑補液、輸血。整個采髓過程嚴格無菌操作。術中盡可能控制參加人數(shù)，減少手術間內(nèi)人員流動，避免骨髓移植過程中被污染[6]。補液與采髓同時進行，采髓量達200 mL時即可回輸供者自體血，必要時加壓輸血，加壓輸血時必須有專人守護在供者旁。輸血前需2名醫(yī)務人員共同核對輸血單上的各項信息，并告知供者。采髓過程中需經(jīng)常詢問供者有無不適，若供者出現(xiàn)頭暈、心慌、血壓下降等情況時，應暫停采髓，補充血容量，待供者不適癥狀緩解后再繼續(xù)進行。采髓完畢，穿刺部位給予碘伏消毒，待干后無菌敷料覆蓋，囑供者48 h內(nèi)應注意保持穿刺部位的清潔干燥。

2.3 術后護理

骨髓采集術后供者在復蘇室觀察30 min，若生命體征平穩(wěn)，則由麻師護送返回病房。按硬膜外麻術后護理常規(guī)護理，囑供者禁飲、禁食、去枕平臥4～6 h，遵醫(yī)囑給予補液，避免發(fā)生低血糖。密切觀察供者意識、血壓、脈搏、呼吸的變化。注意觀察骨髓穿刺部位有無滲血。本組供者中有1例因麻醉不良反應在術后3 h出現(xiàn)尿潴留，給予留置尿管，至術后8 h拔除尿管后可自行解出小便。告知供者術后首次起身時動作宜緩慢，以防出現(xiàn)體位性低血壓，避免發(fā)生暈倒、墜床等意外事件。囑供者術后注意休息，加強營養(yǎng)，多食如豬肝、菠菜、木耳、香菇、紅棗等補血的食物。

3 討論

骨髓采集術是一種有創(chuàng)的手術，供者往往因?qū)撬璨杉g缺乏了解而產(chǎn)生緊張、懼怕心理，同時也擔心骨髓采集術會對日后工作生活產(chǎn)生影響。骨髓采集在骨髓聯(lián)合外周血干細胞移植中是至關重要的一環(huán)，通過加強異基因造血干細胞移植骨髓供者的圍手術護理，認真把控圍手術期的每一個環(huán)節(jié)，采取針對性的心理護理，可減輕或消除供者的焦慮和擔憂，調(diào)動供者捐髓的積極性，堅定捐髓的決心，更好地保障了受者的生命安全，確保了骨髓移植術的順利完成。