黃倪言, 楊 莎

(陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院 重慶西南醫(yī)院 感染病科, 重慶, 400038)

水痘是感染水痘-帶狀皰疹病毒(VZV)引起的發(fā)熱出疹性疾病，皮疹呈向心性分布，主要發(fā)生在軀干、頭面部，后延及四肢和全身。水痘主要發(fā)生在嬰幼兒和學齡前兒童，但近年來成人水痘發(fā)生率有增高趨勢[1]。成人水痘具有發(fā)熱溫度高、潛伏期長、皮疹分布廣、發(fā)熱時間長、損害皮膚嚴重、痛癢明顯、并發(fā)癥多且病程長等特點，它常常與肺炎、免疫抑制有關。美國成人水痘死亡率從1970年—1974年的0.17/百萬人上升到1990年—1994年的0.31/百萬人；成人(20歲及以上)死亡占水痘總死亡的比例也從1970年—1974年的20%增加到1990年—1994年的54.3%，成年人死于水痘的風險要高出兒童25倍[2]。成人水痘的防治越來越受到重視，本研究對37例成人水痘治療進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年5月—2019年5月住院治療的成人水痘37例臨床資料，診斷標準參照中華醫(yī)學會編著的《臨床診療指南-傳染病分冊》。納入標準：①第一診斷為水痘；②年齡18歲以上。收集的數(shù)據(jù)包括患者人口統(tǒng)計、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、治療、水痘并發(fā)癥、住院時間。

1.2 方法

患者隔離治療至皰疹結(jié)痂或出疹后7 d，其他人員近距離接觸患者時均戴口罩。對患者衣物、被褥、用具均實施暴曬或者煮沸等消毒處理，避免交叉感染。體溫≤39 ℃的患者多飲水，以溫水擦拭身體，按時監(jiān)測體溫。體溫>39 ℃的患者絕對臥床，可口服退燒藥配合物理降溫，密切觀察體溫變化，避免酒精擦拭，避免使用糖皮質(zhì)激素。及時監(jiān)測電解質(zhì)及脫水情況，及時更換患者內(nèi)衣及床單、被褥，保持干爽。注意局部衛(wèi)生，剪短指甲，勤洗手，保持皮膚清潔干燥。對較大水泡局部消毒后無菌操作抽出泡液再用藥。水泡潰破處避免沾水，切勿抓撓、摳去痂皮，皮膚瘙癢難忍時可外用爐甘石洗劑止癢。開展健康教育，向患者講解此病發(fā)病、治療、護理、預防等相關知識。講解典型病例消除女性患者擔心皮疹影響容貌、外觀的心理，使患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療。

2 結(jié)果

2.1 人口學資料及并發(fā)癥

37例成人水痘患者男24(64.86%)例，女13(35.14%)例；年齡18～68歲，平均(46.00±12.80)歲；全年均有發(fā)病，冬春季24(64.86%)例，夏秋季13(35.14%)例；21(56.76%)例患者既往有吸煙史，其中男17(70.83%)例，女4(30.77%)例，不同性別患者吸煙史差異有統(tǒng)計學意義(χ2=11.200，P=0.001)。

4(10.81%)例有肺結(jié)核病史，2(5.41%)例有肺氣腫，1(2.70%)例因自身免疫性漿液性炎癥復發(fā)右胸腔積液。9(24.32%)例患者有免疫功能受損病史，其中1例患有急性髓性白血病，正在接受巰基嘌呤和甲氨蝶呤治療；7例診斷為糖尿病，并發(fā)糖尿病酮癥酸中毒；1例患有全身性紅斑狼瘡，感染時正在服用全身性類固醇藥物。

并發(fā)癥：水痘性肺炎26(70.27%)例，其中18例(69.23%)有吸煙史；伴肝功能損傷5(13.51%)例，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)70～200 mmol/L。

2.2 臨床表現(xiàn)

①發(fā)熱：出現(xiàn)發(fā)熱26(70.27%)例，其中體溫38～39 ℃者9(34.61%)例，體溫>39 ℃者10(38.46%)例。②皮疹：本組病例均有典型水痘表現(xiàn)，皮疹主要分布于軀干和頭面部及四肢，斑丘疹、水泡、膿皰及結(jié)痂4期皮疹表現(xiàn)形態(tài)存在。③全身毒血癥狀：有明顯毒血癥狀表現(xiàn)16(43.24%)例，表現(xiàn)為乏力、食欲缺乏、頭暈、頭痛、全身肌肉和關節(jié)疼痛等。

2.3 實驗室檢查

28(75.68%)例患者白細胞計數(shù)為(3.1～10.74)×109/L，其他9(24.32%)例均>11×109/L，癥狀均較為嚴重；7(18.92%)例中性粒細胞百分比≥50%～70%；11(29.73%)例淋巴細胞百分比≥20%～40%。

肝功能檢查異常17(45.95%)例，其中ALT輕度升高(43～120 U/L)15例，占肝功能異常的88.24%；ALT中度升高(121～400 U/L)1例，占肝功能異常的5.88%；ALT升高>400 U/L 1例，占肝功能異常的5.88%。

2.4 治療

24(64.86%)例成人原發(fā)性水痘肺炎患者采用抗病毒治療，阿昔洛韋或更昔洛韋靜脈滴注，鹽酸伐昔洛韋片口服；7 (18.92%)例患者采用抗生素治療；7 (18.92%)例患者采用保肝藥治療；20(54.05%)例患者外用氧化鋅洗劑、爐甘石洗劑、阿昔洛韋軟膏、百多邦軟膏涂抹；28(75.68%)例患者采用其他對癥支持治療。所有患者均禁止使用糖皮質(zhì)激素。

經(jīng)積極抗病毒及對癥支持治療和精心護理，痊愈出院4(10.81%)例，好轉(zhuǎn)出院30(81.08%)例；中位住院時間7 d (1～15 d)。9(24.32%)例需要氣管內(nèi)插管機械通氣。

3 討論

近年來水痘發(fā)病人群中大齡患者數(shù)有增加趨勢。新加坡的一項研究調(diào)查31 592例水痘病例，有14 015例發(fā)生在15歲或以上患者中[3]。我國水痘疫苗為計劃外疫苗，大部分人群沒有免疫保護，本組所有患者既往無水痘感染史或接種水痘疫苗史。自1995年3月以來，美國、新加坡等國家分別批準了水痘減毒活疫苗，疫苗可在接種后7～10年內(nèi)對機體提供70%～90%的保護[4-5]。美國免疫接種實踐咨詢委員會(ACIP)建議在接觸水痘后3 d內(nèi)可接種水痘疫苗[6]。目前全球有18個發(fā)達國家將水痘納入了國家免疫規(guī)劃(NIP)，水痘相關發(fā)病率和死亡率顯著下降。本組病例多發(fā)生在群體生活人員中，其區(qū)域人口密度大，病毒易于傳播，且這類人往往勞累、生活不規(guī)律，如夜班、強化訓練等導致免疫力下降。

本組中21(56.76%)例患者有吸煙史，吸煙可能是成人水痘的危險因素。男性更容易感染水痘，因為他們更有可能吸煙，本組患者中男性占64.86%。而Oh等[7]研究中高達80%的成人水痘患者為男性，新加坡成人水痘患者中男性占78.2%[8]。成人水痘最常見的嚴重并發(fā)癥是肺炎，常發(fā)生在典型水痘皮疹發(fā)病后約1～6 d，伴有呼吸急促和咳嗽[9]。Baren等[10]報道在患有水痘的成年人中，有40%～70%的人發(fā)展成肺炎，而本組病例中高達70.3%。吸煙史的成人水痘患者更易感染肺炎，本組水痘性肺炎中69.23%的患者有吸煙史。在另一項針對67名成人水痘的研究中，34名吸煙者中有16名患了肺炎，而33名不吸煙者中只有1名患了肺炎，吸煙者患肺炎的相對風險是不吸煙者的15倍[4]。

水痘病毒唯一的傳染源是水痘和帶狀皰疹患者，可通過噴嚏、咳嗽飛沫經(jīng)呼吸道或直接接觸傳播，患者在發(fā)病前幾天至皰疹干燥結(jié)痂期間具有很強的傳染性[11]。本研究顯示，冬春兩季為成人水痘多發(fā)季節(jié)，具有較強的傳染力。該病為自限性疾病，一般無瘢痕殘留，可在病后獲得終身免疫，有時病毒以靜止狀態(tài)存留于神經(jīng)節(jié)，多年后感染復發(fā)而出現(xiàn)帶狀皰疹[9]。阿昔洛韋的治療相對安全，通過腎小球濾過和腎小管分泌被清除，造成急性腎功能衰竭的風險很小[12]。本研究中64.86%的患者接受阿昔洛韋治療，在癥狀嚴重時可加大用量，聯(lián)合鹽酸伐昔洛韋用藥，療效較好。患者肝功能損傷嚴重，保肝治療是重點。皮膚局部損傷以粉劑收斂保護為主，注意預防細菌感染及其他并發(fā)癥，做好患者的隔離及消毒[13]。成人水痘患者入院時病情危重，在治療和護理過程中要細心觀察，加強重癥肺炎、皮膚、角膜、口腔護理，針對病程不同時期所表現(xiàn)的癥狀、不同部位皮疹實施相應護理。同時要重視心理護理，增強患者與疾病斗爭的意志和信心。

綜上所述，本研究提示水痘在成年人中的發(fā)病率有增高趨勢，主要發(fā)病在冬春季節(jié)，男性多見，吸煙是成人水痘及并發(fā)肺炎的危險因素，有效的預防措施是水痘疫苗。成人水痘治療以阿昔洛韋聯(lián)合鹽酸伐昔洛韋為主，主要并發(fā)癥是肺炎和肝功能損傷。