姚志萍

(同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院 上海市同濟(jì)醫(yī)院 心血管內(nèi)科, 上海, 200065)

心力衰竭患者經(jīng)心內(nèi)科治療后，癥狀仍持續(xù)存在或進(jìn)展，常伴有心源性惡病質(zhì)，且需反復(fù)長期住院，死亡率高，即為難治性心衰終末階段[1]。難治性心衰終末期患者有明顯的水鈉潴留，其是導(dǎo)致癥狀加重、重復(fù)住院的主要原因。常規(guī)利尿劑治療雖能夠部分緩解淤血癥狀，但不能充分糾正液體潴留，而且難治性終末期心衰患者容易合并利尿劑抵抗，不利于緩解水鈉潴留。超濾治療是解決液體潴留的重要替代措施，其通過對流轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，采用容量控制或壓力控制，經(jīng)過血濾器的半透膜等滲地從全血中除去水分的一種治療方法，是治療水鈉潴留的金標(biāo)準(zhǔn)[2-3]。本研究回顧性分析了11例行超濾治療的難治性終末期心力衰竭患者的臨床資料，總結(jié)如下。

1 臨床資料

2017年12月—2019年4月上海市同濟(jì)醫(yī)院收治難治性終末期心力衰竭患者11例，其中男10例，女1例，年齡61～70歲，其中缺血性心肌病5例，擴(kuò)張型心肌病5例，風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄換瓣術(shù)后1例。臨床表現(xiàn)有端坐呼吸、乏力、尿少、頑固性水腫等心衰表現(xiàn)。按美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級在III～I(xiàn)V級，左心室射血分?jǐn)?shù)30%～40%，使用洋地黃制劑、利尿劑、β受體阻滯劑等抗心衰藥物治療效果不佳。

11例患者均在常規(guī)抗心衰治療的基礎(chǔ)上采用床邊超濾治療。血管通路選擇：頸靜脈留置雙腔導(dǎo)管；抗凝劑選擇：普通肝素預(yù)沖管路和濾器，超濾過程中使用普通肝素持續(xù)泵入。設(shè)置血泵速度20～30 mL/min，超濾泵速度200～300 mL/h[4]，根據(jù)病情、患者反應(yīng)、跨膜壓變化、液體負(fù)荷狀態(tài)和脫水計劃調(diào)整超濾速度、超濾量和抗凝劑量[5]。

11例患者住院時間10～12 d，均在2～4次單純超濾治療后頑固性水腫和呼吸困難明顯好轉(zhuǎn)，體質(zhì)量平均減輕約5公斤，體位由入院時端坐位改善至高枕位，心功能分級改善至II～I(xiàn)II級。1位女性患者有肌肉痙攣表現(xiàn)，其余未見明顯并發(fā)癥發(fā)生。出院后隨訪3個月患者生活質(zhì)量較前明顯提高。

2 護(hù)理

2.1 超濾前護(hù)理

2.1.1 心理疏導(dǎo)： 心衰患者病程長且反復(fù)住院，治療效果不理想，患者常伴隨焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，嚴(yán)重影響其病情恢復(fù)及生活質(zhì)量[6]。護(hù)士須加強(qiáng)與患者的溝通交流，了解患者的心理狀態(tài)，給予更多的關(guān)心和體貼。詳細(xì)耐心地講解超濾的目的、注意事項以及既往同種疾病患者超濾后取得的滿意效果，消除患者的焦慮和擔(dān)心，使其以良好的狀態(tài)接受超濾治療。

2.1.2 靜脈管路準(zhǔn)備： 選擇合適的中心靜脈，如頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈等；選擇8F或以上雙腔中心靜脈導(dǎo)管。護(hù)理人員熟練配合醫(yī)生進(jìn)行靜脈管路的穿刺，妥善固定；選擇18G或者16G的留置針進(jìn)行外周靜脈導(dǎo)管的穿刺，并確認(rèn)導(dǎo)管通暢。

2.2.3 物品準(zhǔn)備： 使用哈特凱爾超濾機(jī)、血液濾過器、體外循環(huán)管路等。正確連接并開機(jī)，完成設(shè)備自檢，確保機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)正常。按醫(yī)囑配制預(yù)沖液，在預(yù)沖界面進(jìn)行預(yù)沖排氣，充分排出氣體和浸泡濾器，避免空氣殘留，預(yù)沖時間≥30 min，預(yù)沖結(jié)束，進(jìn)入治療界面。根據(jù)醫(yī)囑設(shè)置血泵和超濾泵速度。

2.2 超濾時護(hù)理

2.2.1 常規(guī)觀察： ①持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測心率、血壓、呼吸等生命體征。治療第1個小時內(nèi)，每15 min監(jiān)測心率和血壓，如穩(wěn)定則以后每小時監(jiān)測1次[4]。②監(jiān)測超濾效果，包括超濾量、尿量、水腫程度以及呼吸困難是否緩解等。③監(jiān)測抗凝效果，維持APTT在正常值的1.5～2.5倍或者65～85 s，或ACT180～220 s。每4～6 h監(jiān)測APTT，調(diào)整劑量后應(yīng)縮短監(jiān)測時間[4]。④監(jiān)測導(dǎo)管情況，采用“高舉平臺”法妥善固定導(dǎo)管，保持管路通暢。班班交接，密切觀察導(dǎo)管連接是否緊密，有無打折彎曲，注意穿刺點有無滲血、血腫等現(xiàn)象。

2.2.2 監(jiān)測機(jī)器運(yùn)行情況： 嚴(yán)密監(jiān)測機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常，及時處理各種報警。常見報警主要包括：動脈壓報警、靜脈壓報警、跨膜壓報警、漏血報警和空氣報警。報警發(fā)生時要求30 s內(nèi)處理，避免造成凝血，如果無法處理時應(yīng)及時聯(lián)系請教工程師。

2.2.3 并發(fā)癥預(yù)防及處理： 常見并發(fā)癥主要包括管路堵塞、低血壓、出血、感染及肌肉痙攣等[7]。①管路凝血：觀察濾器端蓋上的血液分布是否均勻，顏色是否正常、有無條索狀形成等；超濾前充分預(yù)沖，超濾時監(jiān)測血凝常規(guī)、一旦發(fā)現(xiàn)有凝血可能應(yīng)及時調(diào)節(jié)血泵速度和調(diào)整肝素劑量和速度，必要時停止超濾。②低血壓：當(dāng)超濾治療中出現(xiàn)收縮壓降低>20 mmHg，或收縮壓<90 mmHg或平均動脈壓降低>10 mmHg并出現(xiàn)頭暈、出汗等低血壓癥狀時應(yīng)及時通知醫(yī)生給予減慢超濾速度，如出現(xiàn)休克表現(xiàn)應(yīng)及時停止超濾。③出血：密切觀察患者穿刺點有無滲血滲液、皮膚黏膜有無大片瘀斑、大小便顏色是否正常等，一旦出現(xiàn)出血及時通知醫(yī)生給予調(diào)整肝素劑量和速度，必要時使用魚精蛋白對抗。④感染：嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則，每4 h測量體溫變化以及血常規(guī)等指標(biāo)，觀察有無發(fā)冷、寒戰(zhàn)等變化，如高度懷疑導(dǎo)管相關(guān)性感染時應(yīng)及時拔出導(dǎo)管并留樣送檢。⑤肌肉痙攣：由于快速脫水，導(dǎo)致循環(huán)血量減少，四肢血管收縮而導(dǎo)致肌肉缺血缺氧，可出現(xiàn)肌肉痙攣，可通過調(diào)整超濾速度、降低超濾量，同時給予患者使用藥物改善肌肉細(xì)胞缺氧狀態(tài)，緩解肌肉痙攣。11例患者中有1例女性患者發(fā)生雙下肢肌肉痙攣，經(jīng)藥物治療后緩解。

2.3 超濾后護(hù)理

2.3.1 管路回血： 動脈端連接生理鹽水100 mL，將管路內(nèi)的血液回輸?shù)交颊唧w內(nèi)，速度宜慢，觀察管路內(nèi)血液顏色變淺，點擊停止，斷開管路。

2.3.2 封管： 用生理鹽水或者10 u/mL肝素溶液進(jìn)行脈沖式正壓封管，用無菌敷料包裹導(dǎo)管的外延部分并妥善固定。

2.3.3 超濾儀器的維護(hù)保養(yǎng)： 拆卸一次性管路，設(shè)備關(guān)閉。使用0.05%的含氯消毒劑擦拭機(jī)身。使用75%的酒精擦拭機(jī)器屏幕表面，消毒結(jié)束后將機(jī)器置于陰涼處，固定好，罩上防塵罩，備用。

3 討論

難治性終末期心力衰竭是心血管疾病的最終階段，預(yù)后差，治療效果常不盡如人意。新型心力衰竭超濾脫水裝置能有效地解決心力衰竭患者的水鈉潴留問題，能快速緩解呼吸困難和水腫等癥狀，對提升治療效果、提高患者生存質(zhì)量有積極作用。超濾治療前，密切配合醫(yī)生進(jìn)行血管通路的留置，做好患者的心理疏導(dǎo)；超濾過程中加強(qiáng)生命體征、病情以及并發(fā)癥的觀察，及時采取有效的護(hù)理治療措施，是確?；颊唔樌_展超濾治療的重要保障。