（三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院&宜昌市中心人民醫(yī)院 骨科，湖北 三峽，443003）

手部軟組織缺損是一種非常多見的合并有肌腱、骨骼以及神經(jīng)組織損傷的疾病，不僅會導(dǎo)致手部功能喪失，還可能給日常生活帶來較大影響[1]。根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，在外傷患者中，手部外傷的比例大約為15%-28%[2]。針對手部軟組織缺損患者來說，第一時間獲得積極有效的治療，對幫助患肢功能恢復(fù)，改善美觀性至關(guān)重要[3]。皮瓣移植術(shù)是手部軟組織缺損修復(fù)治療的重要方法，但何種術(shù)式成為了臨床研究的熱點。本研究通過選取手部軟組織損傷患者，分別運用股前外側(cè)穿支皮瓣（ALTPF）和腹部帶蒂皮瓣（APSF）進行對比研究，旨在為患者提供更好的移植方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究病例均來自我院2017年1月-2018年10月接診的手部軟組織缺損患者，采取連續(xù)性納入。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：手部合并腕關(guān)節(jié)軟組織缺損、單純手部軟組織缺損、手部合并前臂軟組織缺損，但手部軟組織缺損面積超過總面積二分之一的病例；修復(fù)方式為皮瓣修復(fù)，皮瓣類型為ALTPF或APSF；年齡在16-55歲之間，性別、民族不受限；所有病例均來自于同一個治療小組；受傷至手術(shù)時間為3-15d；簽訂知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡低于16歲，或者超過55歲；表現(xiàn)出膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)障礙的患者；供區(qū)部位有明顯的瘢痕；精神異常，無法配合醫(yī)護工作；合并有重要臟器功能障礙的患者；無法耐受手術(shù)或者表現(xiàn)出手術(shù)禁忌癥；病歷資料不全，無法判斷療效。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入手部軟組織缺損患者64例，按照隨機數(shù)字排列法將其分為兩組，ALTPF組32例，女性12例，男性20例，年齡（30.62±2.54）歲，其中手部合并腕關(guān)節(jié)軟組織缺損7例，單純手部軟組織缺損19例，手部合并前臂軟組織缺損6例。APSF組32例，女性14例，男性18例，年齡（30.53±2.38）歲，其中手部合并腕關(guān)節(jié)軟組織缺損9例，單純手部軟組織缺損15例，手部合并前臂軟組織缺損8例。兩組患者一般資料逐項比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方 法

兩組患者均于術(shù)前行常規(guī)檢查，初步了解傷情情況，將其手部飾品摘除后，對傷口實施簡單的消毒、清創(chuàng)，提供相應(yīng)的壓迫止血處理，敷料包扎。術(shù)中均采取臂叢神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合硬脊膜外麻醉，均采用上肢氣壓止血帶實施止血處理。在完成創(chuàng)面的徹底清理之后，針對伴隨有肌腱和骨折損傷的患者，首先為其提供肌腱損傷和骨折修復(fù)，再進行皮瓣設(shè)計、移植。具體如下：

1.2.1 ALTPF組 （1）皮瓣設(shè)計：取平臥位，將髕骨外側(cè)緣、髂前上棘外側(cè)緣分別設(shè)置為A點和B點，而其連線的中間點則設(shè)置為C點，同側(cè)腹股溝韌帶的中點則設(shè)置為D點[4]。C點主要為LCFA降支第一穿支穿出點，而C點與D點的連線2/3部位的LCFA降支則主要為體表投影。在對皮瓣進行設(shè)計的過程中，首先需要將AB兩點放置于皮瓣的中軸上，而皮瓣的長度則必須控制在C點上10cm到髕骨上緣這個距離的范圍內(nèi)。在進行皮瓣設(shè)計期間，切取的皮瓣面積應(yīng)當(dāng)比創(chuàng)面大10%-20%[5]。（2）皮瓣切取：根據(jù)設(shè)計好的皮瓣模型，將皮瓣皮膚切開，取皮下組織與深筋膜，在闊筋膜深面確定股外側(cè)與股直肌間隙，對該間隙進行鈍性分離，確定LCFA降支，并將其分離到起始部位。將皮瓣的上、下、內(nèi)面切開，確定闊筋膜與股外側(cè)肌之間的筋膜穿支情況，逆行追蹤并將穿支周圍的股外側(cè)肌切斷，使得降支與穿支得以充分暴露。將肌皮瓣外側(cè)緣切開，結(jié)合所需要的長度切取相應(yīng)長度的斷蒂。（3）皮瓣移植：將皮瓣覆蓋于創(chuàng)面部位，臨時縫合3-4針用于固定。在顯微鏡引導(dǎo)下對受區(qū)與供區(qū)的血管斷端做好相應(yīng)的修建，將血管的暫時痙攣解除，將血管內(nèi)膜口漂浮的外膜做好清理處理，將可疑血栓去除。再經(jīng)由高倍顯微鏡吻合供區(qū)和受區(qū)的皮瓣血管，首先進行動脈吻合，再進行靜脈吻合。確定血管吻合部位是否存在扭曲、張力、滲漏情況，若均無異常情況，即可將供區(qū)皮瓣與受區(qū)縫合，留置引流管。

1.2.2 APSF組 （1）皮瓣設(shè)計與切取：取平臥位，取腹股溝韌帶中心點下方股動脈最為顯著的部位，將髂前上棘與臍部相互連接，運用多普勒血流儀對對連線中點部位3cm左右的范圍內(nèi)的旋髂淺動脈、腹壁淺動脈進行測試，做好相應(yīng)的軸標(biāo)記，切除皮瓣范圍，若其皮瓣相對較小，可選取一組作為軸心血管。結(jié)合術(shù)前設(shè)計，按照從遠(yuǎn)到近的原則對腹外斜肌筋膜表面進行分離，并依照血管的走向?qū)ζぐ甑俨繉嵤┓蛛x處理。（2）皮瓣移植：為避免出現(xiàn)開放性創(chuàng)面，可在皮瓣的蒂部做好相應(yīng)的引流管皮管。針對張力相對較小的創(chuàng)面，通過直接縫合的處理方法來實現(xiàn)對創(chuàng)面的關(guān)閉，針對張力稍微較大的創(chuàng)面，可以通過髖關(guān)節(jié)屈曲的體位來控制創(chuàng)面張力，再進行縫合處理。術(shù)前主要結(jié)合手部處于最松弛狀態(tài)下是的皮瓣情況來決定，術(shù)后早期可實施患肢制動處理，麻醉蘇醒之后即可將制動解除。

1.2.3 術(shù)后治療與觀察 兩組患者術(shù)后臥床休息，為其提供靜常規(guī)抗感染、抗痙攣、止疼、改善循環(huán)等治療，密切觀察皮瓣的彈性、顏色、血運、修復(fù)情況，每2日進行一次換藥，同時對血腫、積液進行清理，若發(fā)現(xiàn)有感染或者異常情況需立即處理。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)后皮瓣評價 運用王宗立[6]制定的手部皮瓣晚期檢查內(nèi)容以及評定標(biāo)準(zhǔn)對兩組結(jié)果進行評價，該標(biāo)準(zhǔn)主要包括膚色、出汗、外觀、觸覺、溫度、持物穩(wěn)定性等十項指標(biāo)，總分為100分。得分越高即表示皮瓣效果越好。

1.3.2 受區(qū)并發(fā)癥 對兩組患者術(shù)后受區(qū)并發(fā)情況進行觀察，并做好相應(yīng)的統(tǒng)計。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

運用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS17.0行分析處理，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示計量資料，t值檢驗；以率（%）表示計數(shù)資料，以χ2檢驗；若P＜0.05即表示差異有統(tǒng)計意義。

圖1 患者，男，43歲，模具機碾壓傷致左手2～4指指背皮膚缺損（a.術(shù)前外觀；b.設(shè)計左側(cè)股前外側(cè)分葉皮瓣；c.術(shù)中皮瓣修薄，蒂部攜帶直徑約3cm闊筋膜；d.皮瓣移植術(shù)后即刻外觀，皮瓣血運良好。）

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后皮瓣評價結(jié)果比較

ALTPF組術(shù)后皮瓣評分為（86.32±1.47）分；APSF組術(shù)后皮瓣評分為（75.13±1.58）分。兩組術(shù)后皮瓣評價結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后受區(qū)并發(fā)癥比較

ALTPF組患者共發(fā)生4例術(shù)后受區(qū)并發(fā)癥，其中動脈危象1例，靜脈危象1例，感染1例，壞死1例，并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%；APSF組患者共發(fā)生10例術(shù)后受區(qū)并發(fā)癥，其中靜脈危象1例，感染1例，脂肪液化3例，皮瓣臃腫4例，并發(fā)癥發(fā)生率為31.25%，兩組術(shù)后受區(qū)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

典型案例見圖1。

3 討 論

3.1 ALTPF與APSF解剖特點及皮瓣設(shè)計

LCFA降支是ALTPF獲取血供的主要途徑，也有少部分的ALTPF是經(jīng)由LCFA的斜支、升支等途徑獲得，另還有極少部分的ALTPF是經(jīng)由股總動脈以及股深動脈來獲得供血。有研究者[7]通過選取ALTPF患者，對其血供進行觀察發(fā)現(xiàn)，其中69.1%的穿支血供均來源于LCFA降支，21.8%的穿支血供來源于LCFA降支與橫支，9.1%的穿支血供來源于LCFA橫支。筆者根據(jù)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，在ALTPF術(shù)中，髕骨外側(cè)緣與髂前上棘兩點的中心位置是穿支所處區(qū)域，以該點為中心，其周圍半徑5cm范圍內(nèi)，穿支的數(shù)量能夠達到0-4支，普遍為2支。有研究者[8]通過對穿支進行調(diào)查分析證實，28.85%的穿支分布在髕骨外側(cè)緣與髂前上棘兩點的中心位置的3-5cm范圍內(nèi)，37.98%的穿支均分別在髕骨外側(cè)緣與髂前上棘兩點的中心位置3cm范圍內(nèi)，33.17%的穿支分別與髕骨外側(cè)緣與髂前上棘兩點的中心位置相差5cm以外的區(qū)域。結(jié)合不同的穿支特點來看，可又被劃分為肌間隔穿支型、肌皮穿支型[9]。由于降支其發(fā)出的肌皮動脈穿支，其管徑往往非常粗，為此，在ALTPF術(shù)中多將其作為皮瓣的主要血管。通過ALTPF手術(shù)觀察發(fā)現(xiàn)，所有的肌皮動脈穿支中，至少會有出現(xiàn)1條伴隨有靜脈的情況下，故術(shù)中多將其作為皮瓣靜脈來處理。為了確保ALTPF皮瓣能夠幫助患者恢復(fù)感覺，主要運用股外側(cè)神經(jīng)來作為皮瓣神經(jīng)蒂。

APSF術(shù)中，不管是取人體的髂腹股溝皮瓣，還是取下腹部皮瓣，其血供均是從股動脈的“車輪狀”的動脈中獲得，再通過伴行的“車輪狀”靜脈逐步回流至其大隱靜脈中。這里的股動脈“車輪”呈現(xiàn)為橢圓形，其中短軸主要處于下腹部皮瓣，而長軸則主要處于髂腹股溝皮瓣。因“輪軸”本身的長度會直接影響皮瓣的安全長度[10]，為此，在APSF手術(shù)操作過程中，對腹部帶蒂皮瓣進行切取的過程中，應(yīng)當(dāng)盡量切取更長的安全長度。此外，針對APSF的皮瓣厚度，有研究者提出了“超薄皮瓣”的概念[11]，并通過臨床實驗證實，在不對SVP造成損傷的情況下，通過切取超薄腹部皮瓣具有更高的安全性。為了避免在APSF術(shù)中對SVP帶來影響，實現(xiàn)對皮瓣成活率的提升，在超薄皮瓣切取的過程中，必須盡量保持3-5mm的脂肪組織，若術(shù)后患者受區(qū)出現(xiàn)了臃腫現(xiàn)象，可通過二次手術(shù)對皮瓣進行削薄處理[12]。

3.2 ALTPF與APSF的要求

在運用ALTPF進行移植修復(fù)治療過程中，必須重視起以下幾點：（1）術(shù)中在進行穿支血管的解剖過程中，需要盡可能地保持輕柔緩慢的進行，以免出現(xiàn)血管內(nèi)膜被撕裂，確保皮瓣血運暢通。（2）在對受區(qū)實施縫合處理之前，需在完成止血后，在其深面留置一條引流管，以免有血腫出現(xiàn)。（3）術(shù)后采用石膏托外實施固定，運用烤燈進行照射保溫處理，對皮瓣的溫度、顏色、腫脹程度扥共進行密切觀察，并給予相應(yīng)的抗感染等處理[13]。（4）若患者出現(xiàn)了血管危象等并發(fā)癥，必須采取相應(yīng)的措施實施對癥處理。

在皮瓣移植手術(shù)中，若采用APSF實施治療，那么必須重視起以下幾點：（1）若患者表現(xiàn)為整個手部損傷，那么就需要進行腹壁袋狀皮瓣的切取，即將整個手部都包裹在皮瓣中。在術(shù)后3周后，再取腹壁雙側(cè)實施相應(yīng)的延遲切口處理，第4周將延遲切口切開，將獲取的兩片皮瓣進行對接斷蒂處理[14]。（2）對腹部患肢進行充分固定，術(shù)后第3周在實施斷蒂處理，并在同時實施相應(yīng)的修復(fù)操作。（3）針對需要對多指進行覆蓋的情況，可采用皮瓣對其進行完全覆蓋，再術(shù)后3個月實施分指處理即可；若患者表現(xiàn)出了明顯的皮瓣臃腫現(xiàn)象，那么可在術(shù)后3個月對其做好相應(yīng)的去脂處理。（4）在處理皮瓣的脂肪操作過程中，必須及時對手背的皮瓣做好相應(yīng)的修復(fù)，以免對皮瓣的血運帶來較大的影響，并盡量對皮瓣進行削薄處理；若對手掌部位進行修復(fù)，為了提高其耐磨性，就應(yīng)當(dāng)對其部分的脂肪組織進行適當(dāng)?shù)谋Ａ鬧15]。（5）在手術(shù)實施后，必須對皮瓣的溫度、顏色等情況進行密切觀察，同時注意蒂部是否存在牽拉、扭轉(zhuǎn)等情況[16]。

3.3 ALTPF與APSF效果比較

根據(jù)本研究結(jié)果來看，ALTPF組在皮瓣評分結(jié)果、受區(qū)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率上均顯著優(yōu)于APSF組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。出現(xiàn)這種結(jié)果，主要是由于腹部脂肪相對較多，APSF組術(shù)后受區(qū)非常容易發(fā)生脂肪液化而導(dǎo)致愈合延遲，本組資料中，APSF組就出現(xiàn)3例因脂肪液化并發(fā)癥。ALTPF組在進行皮瓣移植過程中，主要通過穿支皮瓣的方式來實現(xiàn)修復(fù)處理，其能夠較好的實現(xiàn)對細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)釋放的抑制，從而促使受區(qū)愈合時間得以減緩[4]。與此同時，根據(jù)本研究結(jié)果來看，APSF組皮瓣臃腫發(fā)生率是術(shù)后受區(qū)發(fā)生率最高的并發(fā)癥，為此，運用若采用該術(shù)式對手部軟組織損傷進行移植修復(fù)，為了能夠達到最理想的狀態(tài)，通常術(shù)后還需要實施多次的脂肪修整處理。

綜上所述，在手部軟組織損傷修復(fù)治療中，與APSF術(shù)式比較，ALTPF具有更為顯著的皮瓣修復(fù)效果，且術(shù)后受區(qū)并發(fā)癥較低，故值得推廣。但ALTPF術(shù)式對術(shù)者的要求較高，缺乏確切的數(shù)據(jù)指標(biāo)，故針對解剖研究還需要更為深入的研究。