吳穎雄

2016 年12 月25 日，全國人民代表大會常務(wù)委員會公布《中華人民共和國中醫(yī)藥法》（以下簡作《中醫(yī)藥法》），自2017 年7 月1 日起實施。該法第十五條，對中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員執(zhí)業(yè)資格的取得作了頗具特色的制度安排，被認為是對中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員執(zhí)業(yè)的進一步“松綁”；但是實踐中，中醫(yī)師執(zhí)業(yè)仍存一些制度性障礙，故有必要在《中醫(yī)藥法》視角下繼續(xù)探討中醫(yī)師執(zhí)業(yè)管理問題。

一、完善中醫(yī)師分類管理制度

根據(jù)《中醫(yī)藥法》第十五條，中醫(yī)師可以分為兩類：一是通過現(xiàn)行的中醫(yī)師資格考試取得中醫(yī)師資格的人員；二是經(jīng)兩名以上中醫(yī)師推薦以及省級中醫(yī)藥主管部門考核取得執(zhí)業(yè)資格的中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員?！吨嗅t(yī)藥法》對中醫(yī)師的分類，實質(zhì)上是延續(xù)了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》（以下簡作《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》）和《傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承和確有專長人員醫(yī)師資格考核考試辦法》（以下簡稱“52 號令”）的立法精神，僅在考核和資格取得方面作了稍許修正，尚未突破現(xiàn)行中醫(yī)師執(zhí)業(yè)管理模式；且其只是對中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員作了立法考量，而對于理論上師承非確有專長人員并不適用。鑒此，由《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《中醫(yī)藥法》等構(gòu)建的中醫(yī)師分類管理制度仍需斟酌。而由國務(wù)院法制辦公室于2014年7月24日公布的《中醫(yī)藥法（征求意見稿）》（以下簡作《征求意見稿》），則提供了一個較好的中醫(yī)師分類管理思路——將中醫(yī)師分為中醫(yī)臨床醫(yī)師和傳統(tǒng)中醫(yī)師—，其中中醫(yī)臨床醫(yī)師是依法取得中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并經(jīng)注冊，在醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)中按照其注冊的執(zhí)業(yè)范圍從事相應(yīng)醫(yī)療工作的人員，可以有限制地取得使用現(xiàn)代化診療手段和開具西藥處方的權(quán)利；而傳統(tǒng)中醫(yī)師是僅提供中醫(yī)辨證論治、中藥治療和中藥調(diào)劑、中藥湯劑煎煮等中藥藥事服務(wù)以及采用針灸、推拿等非藥物療法的人員。師承和確有專長人員以及其他能夠提供安全有效的中醫(yī)藥服務(wù)但難以獲得執(zhí)業(yè)資格的人員，可納入傳統(tǒng)中醫(yī)師管理。

二、調(diào)整醫(yī)師執(zhí)業(yè)類別明確中醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍

1999 年，由原衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊暫行辦法》規(guī)定執(zhí)業(yè)類別為臨床、中醫(yī)、口腔以及公共衛(wèi)生，2001年，由原衛(wèi)生部發(fā)布的《關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定》（以下簡作《暫行規(guī)定》）進一步明確中醫(yī)類別醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍包括中醫(yī)專業(yè)、中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)以及蒙醫(yī)專業(yè)等。不過，令人遺憾的是，由原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會于2017 年2月28日發(fā)布的《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》，卻仍將臨床與中醫(yī)分列，給完善中醫(yī)師執(zhí)業(yè)管理制度設(shè)置了障礙。

首先，《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》將臨床類別和中醫(yī)類別分列，這使得中醫(yī)師的某些執(zhí)業(yè)行為遭到質(zhì)疑，如中醫(yī)師是否可以使用現(xiàn)代化的診療手段、是否可以開具西藥等。從我國中醫(yī)教育情況來看，中醫(yī)專業(yè)培養(yǎng)計劃中設(shè)置了一定量的西醫(yī)類課程。從某種意義上講，中醫(yī)教育已經(jīng)為中醫(yī)師在執(zhí)業(yè)中使用現(xiàn)代化診療手段以及開具西藥奠定了基礎(chǔ)。鑒此，建議有限制地明確賦予中醫(yī)師運用現(xiàn)代化診療手段和開具西藥的權(quán)利，在借鑒《征求意見稿》對中醫(yī)醫(yī)師分類管理立法思路的基礎(chǔ)上，進一步完善《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》，將醫(yī)師執(zhí)業(yè)類別分為臨床（西醫(yī)臨床和中醫(yī)臨床）、傳統(tǒng)中醫(yī)（師承、確有專長和其他）、口腔以及公共衛(wèi)生四類。

其次，中醫(yī)類別醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍不明確限制了中醫(yī)師的執(zhí)業(yè)?！稌盒幸?guī)定》對“中醫(yī)類別醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍”，較為籠統(tǒng)地界定為僅包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合等專業(yè)，使得中醫(yī)師只能在綜合性醫(yī)院的中醫(yī)科或中醫(yī)機構(gòu)執(zhí)業(yè)。但須知，而中醫(yī)機構(gòu)的數(shù)量要遠比西醫(yī)機構(gòu)少——2017 年全國中醫(yī)藥統(tǒng)計摘編顯示，全國衛(wèi)生機構(gòu)有986649 個，其中中醫(yī)機構(gòu)只有54243個，僅占全國衛(wèi)生機構(gòu)總數(shù)的5.5%，[1]這在“行規(guī)”和事實上皆限制了中醫(yī)類畢業(yè)生的就業(yè)；而且中醫(yī)機構(gòu)每年接收的畢業(yè)生中西醫(yī)專業(yè)兼有，進一步限制了中醫(yī)類畢業(yè)生的就業(yè)選擇。此外，當前綜合性的中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)都是按照中醫(yī)二級學(xué)科對科室進行分科管理，普遍設(shè)立了內(nèi)、外、婦、兒等臨床科室，中醫(yī)學(xué)的二級學(xué)科亦逐步與臨床分科相吻合。——顯然，《暫行規(guī)定》仍對中醫(yī)類別醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍予以籠統(tǒng)界定，這與實際情況甚不一致。所以，中醫(yī)臨床醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的劃分，應(yīng)當考慮中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)的臨床分科、中醫(yī)學(xué)二級學(xué)的發(fā)展狀況，合符實際地準確框定中醫(yī)臨床醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍，擴大中醫(yī)臨床醫(yī)師的執(zhí)業(yè)選擇，為患者提供更有效的中醫(yī)藥服務(wù)。但由于傳統(tǒng)中醫(yī)師的特殊性，中醫(yī)臨床醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的劃分可暫不適用于傳統(tǒng)中醫(yī)師。

三、制定合理的中醫(yī)醫(yī)師執(zhí)業(yè)準入制度

目前，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》“52 號令”《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》以及2007 年原衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《關(guān)于妥善解決中醫(yī)民族醫(yī)醫(yī)師資格認定有關(guān)問題的通知》（以下簡作《通知》）等規(guī)范性文件共同構(gòu)建了相對完善的中醫(yī)醫(yī)師執(zhí)業(yè)準入體系，促進了中醫(yī)醫(yī)師的規(guī)范化管理，但也存在不少問題亟待解決。

首先，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》實施后，針對我國尚有一部分能提供安全有效中醫(yī)藥服務(wù)的民間中醫(yī)師因?qū)W歷因素等原因不能取得行醫(yī)資格的情況，原衛(wèi)生部依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》制定了“52號令”。不過，由于準入門檻較高、申請程序繁瑣，增加了師承和確有專長人員取得執(zhí)業(yè)資格的難度，同時，在取得《傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承出師證書》或《傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)醫(yī)術(shù)確有專長證書》后，師承和確有專長人員還要參加中醫(yī)師資格考試。對于缺乏系統(tǒng)性院校教育、知識結(jié)構(gòu)相對單一的師承和確有專長人員來說，通過醫(yī)師資格考試取得執(zhí)業(yè)資格并非易事，[2]民間中醫(yī)師取得執(zhí)業(yè)資格的難度仍然很大。

其次，2007 年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《關(guān)于妥善解決中醫(yī)民族醫(yī)醫(yī)師資格認定有關(guān)問題的通知》，旨在妥善解決1989年12月31日前取得有效行醫(yī)資格，但未取得醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的師承或確有專長中醫(yī)、民族醫(yī)從業(yè)人員的醫(yī)師資格問題。該《通知》下發(fā)后確實解決了部分中醫(yī)、民族醫(yī)從業(yè)人員的執(zhí)業(yè)資格問題，但是仍存在一些問題。一是該《通知》沒有明確符合條件的人員經(jīng)考核合格后認定為執(zhí)業(yè)醫(yī)師抑或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。如果認定為執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，那么根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的規(guī)定，就不具有個體行醫(yī)資格，而多年以來，此類人員往往又一直個體行醫(yī)，由此引發(fā)了多起行政復(fù)議和行政訴訟。二是《通知》解決了1989 年12 月31 日前中醫(yī)、民族醫(yī)從業(yè)人員的執(zhí)業(yè)資格問題，但是尚未解決1990年至《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》實施前符合條件人員的執(zhí)業(yè)資格問題。

綜上，目前應(yīng)當基于對中醫(yī)師的分類管理構(gòu)建合理的中醫(yī)師執(zhí)業(yè)準入制度。一是完善中醫(yī)臨床醫(yī)師的執(zhí)業(yè)準入制度。中醫(yī)臨床醫(yī)師準入條件仍以《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等法律為限，但為解決中醫(yī)臨床醫(yī)師是否可以使用現(xiàn)代化診療手段以及是否具有西藥處方權(quán)等問題，可以借鑒我國臺灣地區(qū)的中醫(yī)師執(zhí)業(yè)管理模式，即只要修完規(guī)定的課程，取得相應(yīng)資格，中西醫(yī)師可以相互開具對方學(xué)科的處方。鑒于我國大陸地區(qū)的中醫(yī)專業(yè)學(xué)生都修習(xí)一定的西醫(yī)課程的實踐，同時為體現(xiàn)“中醫(yī)醫(yī)師資格考試的內(nèi)容應(yīng)當體現(xiàn)中醫(yī)藥特點”的要求，建議進一步完善醫(yī)師資格考試制度：將中醫(yī)類別考試科目中中西醫(yī)內(nèi)容單列為中西醫(yī)兩科，中醫(yī)科目的考核應(yīng)與中醫(yī)臨床緊密結(jié)合，突出中醫(yī)藥特點；西醫(yī)科目的考核應(yīng)與中醫(yī)臨床醫(yī)師限制性的執(zhí)業(yè)及處方權(quán)限相吻合；待中醫(yī)類考生參加并通過醫(yī)師資格考試，賦予其有限制的西醫(yī)執(zhí)業(yè)及處方權(quán)限，如許可使用第一類醫(yī)療技術(shù)以及開具基本藥物目錄中藥物，而可否使用其他醫(yī)療技術(shù)和藥物則應(yīng)當慎重。二是完善傳統(tǒng)中醫(yī)師執(zhí)業(yè)準入制度?！吨嗅t(yī)藥法》第十五條第二款的立法本意是解決中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員的執(zhí)業(yè)資格問題，此類人員并非“新入行”而是“熟練工”，且理論上該條并不能覆蓋所有的師承和確有專長人員。鑒此，可參照《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》等，傳統(tǒng)中醫(yī)師的執(zhí)業(yè)準入可適當降低參加考核的門檻，刪除“由至少兩名中醫(yī)醫(yī)師推薦”，①規(guī)定經(jīng)省級中醫(yī)藥主管部門組織的臨床技能和群眾認可度考核，考核合格并經(jīng)注冊，由縣級中醫(yī)藥主管部門發(fā)給《傳統(tǒng)中醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，[3]并可以此作為設(shè)立傳統(tǒng)中醫(yī)診所的條件之一，不過其執(zhí)業(yè)地點應(yīng)當限制在本縣域范圍內(nèi)。同時，只可采取中醫(yī)傳統(tǒng)診療方式，如望、聞、問、切，處方權(quán)宜以開具中藥飲片、中成藥為限。

四、結(jié)語

中醫(yī)師隊伍建設(shè)對中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展起到至關(guān)重要的作用。目前，當以《中醫(yī)藥法》為核心構(gòu)建符合中醫(yī)藥特點的中醫(yī)師執(zhí)業(yè)管理制度，保障中醫(yī)師的合法權(quán)益，充分發(fā)揮其在中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展中的作用。唯有如此，才能有效落實各項中醫(yī)藥政策，推動中醫(yī)藥事業(yè)健康前行。

注釋

①2016 年8 月29 日全國人民代表大會法律委員會《關(guān)于〈中華人民共和國中醫(yī)藥法（草案）〉修改情況的匯報》中提及“有的地方、部門和社會公眾還提出，以師承方式學(xué)習(xí)中醫(yī)或者經(jīng)多年實踐醫(yī)術(shù)確有專長的人員參加中醫(yī)醫(yī)師資格考核，應(yīng)當由中醫(yī)醫(yī)師推薦。法律委員會經(jīng)研究，建議作以下修改：......應(yīng)當由至少兩名中醫(yī)醫(yī)師推薦”。但是“由至少兩名中醫(yī)醫(yī)師推薦”的具體原因尚未見有官方公開明確的說明。據(jù)了解，在實踐中醫(yī)術(shù)確有專長人員長期在基層工作，找到兩個中醫(yī)醫(yī)師推薦并非易事，即使能夠找到，出于須擔(dān)責(zé)的考慮，有些中醫(yī)醫(yī)師即使知悉醫(yī)術(shù)確有專長人員的水平也不愿推薦。因此，“應(yīng)當由至少兩名中醫(yī)醫(yī)師推薦”在實踐中演變?yōu)椤敖O腳石”，建議刪除為妥。