楊海濤

《侵權(quán)責(zé)任法》和《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》（以下簡作《醫(yī)療解釋》）關(guān)于血液損害責(zé)任的規(guī)定，將血液視為準(zhǔn)產(chǎn)品，通說采產(chǎn)品責(zé)任規(guī)范，以“責(zé)任”而非“行為”為本，這樣的制度安排是值得商榷的，其忽視了無過錯(cuò)輸血損害的復(fù)雜性和輸血行為的醫(yī)療行為本質(zhì)，故應(yīng)重新審視其合理性。

一、“無過錯(cuò)輸血損害”概念

“無過錯(cuò)輸血損害”又稱“無過錯(cuò)輸血感染”，目前對(duì)其定義主要有三種主張：

一是“檢測水平限制說”。其指在輸血的過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和血站均已經(jīng)按照國家有關(guān)行政法規(guī)的要求，嚴(yán)格按照有關(guān)技術(shù)規(guī)范進(jìn)行操作，但是由于醫(yī)學(xué)檢測水平的有限以及“窗口期”的存在而造成的感染。[1]

二是“無主觀過錯(cuò)說”。其指醫(yī)方在沒有故意或過失等主觀過錯(cuò)的情況下，所造成的患者出現(xiàn)血液污染反應(yīng)或感染其他疾病的損害后果。[2]

三是“偶然因素說”。其指在未違反法律法規(guī)、部門規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的前提下，但限于現(xiàn)有技術(shù)和認(rèn)知水平而無法避免的，偶然因素所導(dǎo)致的輸血感染經(jīng)血傳播疾病的事故，稱為“無過錯(cuò)輸血感染”。[3]該說在合法性上與“檢測水平限制說”相同，強(qiáng)調(diào)因偶然因素導(dǎo)致感染及疾病傳播。

上述學(xué)說的不足之處是：

其一，都使用“感染”一詞。在醫(yī)學(xué)上，“感染”(infection)是指細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲等病原體侵入人體所引起的局部組織和全身性炎癥反應(yīng)。[4]但顯然，討論無過錯(cuò)輸血的具體情形不僅僅包括感染，根據(jù)《輸血醫(yī)學(xué)常用術(shù)語(WS/T203—2001)》，無過錯(cuò)輸血的情形為該標(biāo)準(zhǔn)的“輸血并發(fā)癥”，具體包括三種情形：輸血傳播疾?。ê按翱谄凇保幻庖咝暂斞l(fā)癥；非免疫性輸血并發(fā)癥。

其二，“檢測水平限制說”僅將無過錯(cuò)歸因?yàn)椤搬t(yī)學(xué)檢測水平的有限以及‘窗口期’的存在”，卻沒有注意到行為人雖然操作符合國家標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)范但未盡高度的注意義務(wù)而致?lián)p的情形。

其三，“無主觀過錯(cuò)說”未能指出過錯(cuò)的判斷標(biāo)準(zhǔn)，而僅指出過錯(cuò)包含故意和過失兩種樣態(tài)。

其四，“偶然因素說”將無過錯(cuò)歸因?yàn)椤芭既弧币蛩?，但卻未說明“偶然”的具體涵義；且依“偶然”之文義，其為“必然”的對(duì)稱，是對(duì)較低可能性的描述，但顯然較低可能性與“無過錯(cuò)”沒有必然的聯(lián)系。

綜上，“無過錯(cuò)輸血損害”概念應(yīng)包含三個(gè)要素：在輸血活動(dòng)中；醫(yī)療機(jī)構(gòu)、血液提供機(jī)構(gòu)（以下簡稱“醫(yī)方”）無過錯(cuò)；造成患者損害。故該概念可界定表述為：是指在輸血活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、血液提供機(jī)構(gòu)已經(jīng)盡到合理的診療義務(wù)，卻仍給患者造成的損害。

過錯(cuò)的判定標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為是否盡到合理的注意義務(wù)，具體包括三個(gè)層次：一是遵守輸血法律法規(guī)、技術(shù)規(guī)范；二是盡到一般善良管理人的注意義務(wù)；三是盡到專家的高度注意義務(wù)。義務(wù)的內(nèi)容，應(yīng)當(dāng)包括預(yù)見、告知、規(guī)避、看護(hù)、救治等。

二、輸血的醫(yī)療行為屬性

《侵權(quán)責(zé)任法》和《醫(yī)療解釋》規(guī)定醫(yī)療產(chǎn)品責(zé)任和血液損害責(zé)任分別要求“缺陷”和“不合格”，而未采血液產(chǎn)品說。楊立新教授以血液為“準(zhǔn)產(chǎn)品”，故而認(rèn)為可以適用產(chǎn)品責(zé)任的規(guī)定。

但準(zhǔn)產(chǎn)品≠產(chǎn)品，《侵權(quán)責(zé)任法》聚焦于血液的產(chǎn)品屬性，忽視了輸血行為作為醫(yī)療行為的法律屬性：

其一，醫(yī)療行為的整體性。醫(yī)療行為包括診斷、治療、護(hù)理、康復(fù)等諸多環(huán)節(jié)，輸血僅為治療環(huán)節(jié)中的方式之一，沒有充分的理由，就無必要也不可能將各環(huán)節(jié)分割對(duì)待，診療活動(dòng)當(dāng)然包括輸血診療，故統(tǒng)一適用過錯(cuò)責(zé)任原則為妥。

其二，血液本身為具有風(fēng)險(xiǎn)性的物，不宜與致?lián)p行為一概而論。患者在輸血活動(dòng)中受損，可以分為兩種情況：一是由采血、輸血等醫(yī)療行為不當(dāng)所致；二是血液本身作為有風(fēng)險(xiǎn)性的物致?lián)p。前者由醫(yī)方承擔(dān)責(zé)任合乎情理，但后者由醫(yī)方承擔(dān)責(zé)任就值得商榷。血液本身作為有風(fēng)險(xiǎn)性的物而致?lián)p，主要體現(xiàn)為輸血不良反應(yīng)，其具有不可預(yù)期性。血液本身為具有風(fēng)險(xiǎn)性的物，其風(fēng)險(xiǎn)控制可以分為三種情形：能夠預(yù)見、能夠避免；能夠預(yù)見、不能避免；不能預(yù)見、不能避免。第一種情形可以適用過錯(cuò)責(zé)任規(guī)范追究行為人的責(zé)任，第二種、第三種情形則不應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)、血液提供機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任，而輸血不良反應(yīng)應(yīng)屬于第二、三種情形。

其三，輸血行為的“醫(yī)療技術(shù)”性。輸血行為與一般醫(yī)療行為本質(zhì)上相同，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員為患者提供專業(yè)技術(shù)服務(wù)的活動(dòng)，宜采用一般醫(yī)療損害之過錯(cuò)責(zé)任，而不同于生產(chǎn)者、銷售者提供產(chǎn)品的活動(dòng)，不宜采用產(chǎn)品之無過錯(cuò)責(zé)任。一個(gè)完整的輸血診療活動(dòng)至少包括兩個(gè)環(huán)節(jié)：一是采血，也就是“加工、制作”血液；二是使用血液。醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要是血液的使用者，而不是血液的生產(chǎn)者，在自體輸血、自身儲(chǔ)血的情況下，雖有采血活動(dòng)，但不存在血液本身的危險(xiǎn)性問題，在臨時(shí)采血的情況下，因情況緊急，應(yīng)降低行為人的義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，更不宜采用產(chǎn)品之無過錯(cuò)責(zé)任。即使是血液提供機(jī)構(gòu)（在我國主要是指血站），也主要是提供采集、儲(chǔ)存、分離、檢驗(yàn)等技術(shù)服務(wù)，對(duì)血液本身的風(fēng)險(xiǎn)性也力有不逮，且血站依法不得營利，不同于一般的經(jīng)濟(jì)主體。

綜上所述，鑒于醫(yī)療行為的整體性、輸血行為的“醫(yī)療技術(shù)”性以及血液本身為風(fēng)險(xiǎn)物的屬性，輸血的本質(zhì)應(yīng)為醫(yī)療行為屬性，應(yīng)適用一般醫(yī)療損害過錯(cuò)責(zé)任，不宜采用產(chǎn)品之無過錯(cuò)責(zé)任。

三、對(duì)醫(yī)方承擔(dān)無過錯(cuò)輸血損害之產(chǎn)品責(zé)任的質(zhì)疑

支持無過錯(cuò)輸血損害采由醫(yī)方承擔(dān)產(chǎn)品之無過錯(cuò)責(zé)任的理由值得質(zhì)疑：

觀點(diǎn)一：血液是產(chǎn)品。隨著《侵權(quán)責(zé)任法》的實(shí)施，爭論的焦點(diǎn)已不再是血液是否是產(chǎn)品，而是是否要在血液損害方面與產(chǎn)品損害一樣采取同一規(guī)則，故此處不再討論。

觀點(diǎn)二：血液是準(zhǔn)產(chǎn)品。該說避免了血液的產(chǎn)品屬性之爭，但這并不構(gòu)成無過錯(cuò)輸血損害采由醫(yī)方承擔(dān)產(chǎn)品之無過錯(cuò)責(zé)任的當(dāng)然理由。

觀點(diǎn)三：強(qiáng)化對(duì)患者的保護(hù)。此說認(rèn)為相對(duì)于醫(yī)方而言，患者處于弱勢地位，應(yīng)予以特殊保護(hù)，適用無過錯(cuò)責(zé)任可以避免由患者承擔(dān)醫(yī)學(xué)發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)。但采過錯(cuò)推定歸責(zé)原則同樣可以起到強(qiáng)化對(duì)患者保護(hù)的作用。至于適用無過錯(cuò)責(zé)任可以避免由患者承擔(dān)醫(yī)學(xué)發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)的觀點(diǎn)，且不論由醫(yī)療機(jī)構(gòu)、血液提供機(jī)構(gòu)承擔(dān)該風(fēng)險(xiǎn)有失公平，通說該風(fēng)險(xiǎn)的最終解決方案只能是通過保險(xiǎn)、政府救濟(jì)來實(shí)現(xiàn)，故可以通過由患者投?；蛘O(shè)立救助基金來達(dá)到避免由患者承擔(dān)醫(yī)學(xué)發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)的目的，而不必通過由醫(yī)療機(jī)構(gòu)、血液提供機(jī)構(gòu)承擔(dān)無過錯(cuò)責(zé)任的方式。且以強(qiáng)化對(duì)患者的保護(hù)之名，適用無過錯(cuò)責(zé)任有手段過度之嫌。

觀點(diǎn)四：督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)和血液提供機(jī)構(gòu)采取措施預(yù)防損害的發(fā)生。多有學(xué)者引用1995 年美國國家科學(xué)研究院醫(yī)學(xué)研究所(IOM)一份題為《艾滋病病毒與血液供應(yīng)：一個(gè)決策危機(jī)的分析》的報(bào)告。但報(bào)告所列三個(gè)理由皆不構(gòu)成對(duì)無過錯(cuò)輸血損害采產(chǎn)品責(zé)任的理由，如若有新技術(shù)應(yīng)采用而未采用應(yīng)判定其未盡專家注意義務(wù)因而可以適用過錯(cuò)責(zé)任規(guī)范，又如，“未經(jīng)處理”之行為本身具有過錯(cuò)的屬性，亦可適用過錯(cuò)責(zé)任規(guī)范。至于政府、FDA 未盡監(jiān)管之責(zé)任，應(yīng)由政府及其管理部門承擔(dān)行政責(zé)任，不應(yīng)構(gòu)成由醫(yī)方承擔(dān)產(chǎn)品責(zé)任的理由。故而對(duì)該報(bào)告所列三個(gè)缺陷的避免未見采產(chǎn)品責(zé)任規(guī)范比過錯(cuò)規(guī)范更有優(yōu)勢，采過錯(cuò)推定歸責(zé)原則同樣可以起到預(yù)防損害發(fā)生的作用。

觀點(diǎn)五：相關(guān)訴訟的技術(shù)信息的不對(duì)稱?；挤酱_存在信息劣勢，但采過錯(cuò)推定歸責(zé)原則，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)、血液提供機(jī)構(gòu)證明已盡到注意義務(wù)，可以解決此問題，不必然采產(chǎn)品責(zé)任規(guī)范。

觀點(diǎn)六：過錯(cuò)責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)較低。前文已述過錯(cuò)的判定標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為是否盡到合理的注意義務(wù)，若行為人已經(jīng)盡到此義務(wù)，不會(huì)出現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)過低的現(xiàn)象，若為無過錯(cuò)輸血情形，采無過錯(cuò)責(zé)任亦不會(huì)避免輸血反應(yīng)等安全事件。

觀點(diǎn)七：血站與血液制品生產(chǎn)企業(yè)的同一地位問題。血液非血液制品，[5]現(xiàn)有制度對(duì)二者采分而治之的安排是較為合理的，強(qiáng)求二者適用相同的歸責(zé)原則反而不盡合理。首先，我國現(xiàn)有《獻(xiàn)血法》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》等臨床用血管理規(guī)范和《血液制品管理?xiàng)l例》等血液制品管理規(guī)范，分別規(guī)范臨床用血和血液制品的生產(chǎn)、經(jīng)營，且《藥品管理法》第一百零二條明確規(guī)定了藥品包括“血清、血液制品”，但將臨床用血排除在外，這種涇渭分明的制度安排已沿用多年，若把血站與血液制品生產(chǎn)企業(yè)同視為生產(chǎn)者，將付出較大的制度變更代價(jià)，如，血站的企業(yè)化。再者，關(guān)于法律公平公正的理念，血液制品生產(chǎn)企業(yè)作為生產(chǎn)者生產(chǎn)、銷售產(chǎn)品并營利，而血站為非營利機(jī)構(gòu)，二者的社會(huì)定位不同，正所謂不同情況不同對(duì)待正是法律公平公正理念的應(yīng)有之義。

觀點(diǎn)八：血液提供者更有應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的能力。根據(jù)前文對(duì)血液作為風(fēng)險(xiǎn)物的分析，對(duì)于不能預(yù)見、不能避免的血液之風(fēng)險(xiǎn)，血液提供者同樣沒有控制風(fēng)險(xiǎn)、承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)和分散風(fēng)險(xiǎn)的能力。應(yīng)當(dāng)通過完善保險(xiǎn)和社會(huì)保障制度來分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。

觀點(diǎn)九：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任不應(yīng)當(dāng)比一般的銷售者的責(zé)任更低。但這種理由過于牽強(qiáng)。首先，過錯(cuò)判定標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括專家注意義務(wù)，若行為人未盡此義務(wù)，可追究其過錯(cuò)責(zé)任；其次，若以專業(yè)性、把關(guān)義務(wù)、鑒別能力為理由采產(chǎn)品責(zé)任，則一般醫(yī)療損害亦可采產(chǎn)品責(zé)任，如組織、器官移植等，但《侵權(quán)責(zé)任法》第五十九條僅包括血液；第三，對(duì)于無過錯(cuò)輸血情形，醫(yī)院和醫(yī)生也沒有能力預(yù)見或避免，否則，若有能力卻未盡能力，可追究其過錯(cuò)責(zé)任，亦無必要采產(chǎn)品責(zé)任。

綜上，無過錯(cuò)輸血損害采由醫(yī)方承擔(dān)產(chǎn)品之無過錯(cuò)責(zé)任的理由皆難以成立，醫(yī)方不應(yīng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任，故而，對(duì)血液損害責(zé)任不宜承擔(dān)無過錯(cuò)責(zé)任，可以探討用過錯(cuò)推定規(guī)范取而代之。

四、無過錯(cuò)輸血損害本質(zhì)上是“不可抗力”

《民法總則》第一百八十條規(guī)定了不可抗力免責(zé)條款，應(yīng)當(dāng)允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)、血液提供機(jī)構(gòu)以不可抗力為由抗辯，或以發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)為抗辯理由，否則，不符合公平公正理念。

通說認(rèn)為，不可抗力指不能預(yù)見、不能避免且不能克服的客觀情況。無過錯(cuò)輸血致?lián)p的根本原因是血液是一種風(fēng)險(xiǎn)物，是患者為獲得更大的生命健康利益而“兩害相權(quán)取其輕”的選擇結(jié)果，符合不可抗力的特征：首先，損害源于血液之風(fēng)險(xiǎn)物，屬客觀情況；其次，能夠預(yù)見、不能避免和不能預(yù)見、不能避免二者，符合不可抗力的本質(zhì)，因此，應(yīng)允許行為人以此為抗辯。

若不允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)、血液提供機(jī)構(gòu)以發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)為抗辯理由，將導(dǎo)致其承擔(dān)比生產(chǎn)者、銷售者更加嚴(yán)格的責(zé)任，這與血站的非營利性、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以非營利性為主的行業(yè)現(xiàn)實(shí)、醫(yī)療行為的風(fēng)險(xiǎn)性、探索性、未知性相矛盾，對(duì)此，難以有合理的解釋。

五、探索：血液損害侵權(quán)責(zé)任適用過錯(cuò)推定原則

“法律”是公平正義的代名詞，若法律不能給人以公平正義的感受和結(jié)果，不能稱之為“善法”。

無過錯(cuò)輸血損害適用無過錯(cuò)責(zé)任規(guī)范不能體現(xiàn)法律的公平正義理念：首先，對(duì)于普通公民來說，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)、血液提供機(jī)構(gòu)承擔(dān)無過錯(cuò)輸血的責(zé)任，自然會(huì)得出醫(yī)方有可以指責(zé)之處的結(jié)論，不利于醫(yī)患關(guān)系的和諧構(gòu)建，俗語說“法律不會(huì)冤枉一個(gè)好人，也不會(huì)放過一個(gè)壞人”；再者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、血液提供機(jī)構(gòu)因不論其過錯(cuò)而承擔(dān)無過錯(cuò)輸血損害責(zé)任亦不會(huì)得出公正公平的結(jié)論，不能強(qiáng)求普通公民、醫(yī)務(wù)人員精通法律，何況，在法律界此問題亦充滿爭議。

故主張?jiān)试S醫(yī)療機(jī)構(gòu)、血液提供機(jī)構(gòu)在無過錯(cuò)輸血的情形下免責(zé)，對(duì)血液損害采過錯(cuò)推定原則：

一是對(duì)于輸血行為致?lián)p采過錯(cuò)責(zé)任原則。這種做法的理由是：首先，使輸血行為回歸到醫(yī)療行為的軌道上，與一般醫(yī)療損害的歸責(zé)原則保持統(tǒng)一，其免責(zé)可以適用《侵權(quán)責(zé)任法》第六十條之規(guī)定；其次，維護(hù)現(xiàn)行法律制度對(duì)臨床用血和藥品采不同制度的現(xiàn)狀，以保持法律的穩(wěn)定性和統(tǒng)一性，并維護(hù)無償獻(xiàn)血制度的公益性；第三，至于因無過錯(cuò)輸血致?lián)p的患者，可以通過保險(xiǎn)制度或政府救濟(jì)解決；第四，有利于法律公平正義理念的實(shí)現(xiàn)。

二是對(duì)于輸血行為致?lián)p推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、血液提供機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)，由其承擔(dān)不存在過錯(cuò)、因果關(guān)系的證明責(zé)任。具體為：首先，維持侵權(quán)法以及《醫(yī)療解釋》關(guān)于舉證責(zé)任的做法，降低患方舉證難度，患方僅需舉證在輸血活動(dòng)中受損即可；第二，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)、血液提供機(jī)構(gòu)承擔(dān)不存在過錯(cuò)、因果關(guān)系的證明責(zé)任，若其不能完成舉證則承擔(dān)不利后果；第三，因推定過錯(cuò)，同樣可以起到督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)和血液提供機(jī)構(gòu)采取措施預(yù)防、避免損害的發(fā)生的作用，也可以緩解醫(yī)患信息不對(duì)稱的問題。

三是對(duì)于過錯(cuò)判定的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)當(dāng)包括三個(gè)層次：一是遵守輸血法律法規(guī)、技術(shù)規(guī)范；二是盡到一般善良管理人的注意義務(wù)；三是盡到專家的高度注意義務(wù)。