嚴(yán)東羿， 張 順， 袁 彪， 楊 飖， 曹東亮， 蔣小華

（同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院胃腸肛腸外科，上海 200123）

胃癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，占全世界惡性腫瘤發(fā)病率第5位［1］。根據(jù)2015年中國癌癥統(tǒng)計(jì)報道，我國胃癌的發(fā)病率及死亡率均居惡性腫瘤第2位［2］。目前胃癌的治療仍以手術(shù)為主。近年來，腹腔鏡技術(shù)得到廣泛應(yīng)用。隨著3D腹腔鏡的推出，其立體的視覺效果降低了腹腔鏡手術(shù)的操作難度，縮短腹腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線。目前，早期胃癌行腹腔鏡手術(shù)已被指南作為推薦治療，腹腔鏡下胃癌D2根治術(shù)對進(jìn)展期胃癌的適用性則尚未得到專家共認(rèn)。本研究回顧性分析我科2016年1月至2018年12月，3D腹腔鏡與開腹手術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的臨床資料，探討3D腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)對進(jìn)展期胃癌的圍術(shù)期療效。

資料與方法

一、一般資料

我科2016年1月至2018年12月，共181例病人納入研究。其中3D腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)87例(3D 組)，男 60 例，女 27 例，平均年齡(65.33±9.34)歲。開腹胃癌D2根治術(shù)94例(開腹組)，男70例，女24 例，平均年齡(63.60±10.37)歲。

病例特征：①病理診斷為胃腺癌；②術(shù)前經(jīng)胃鏡或影像學(xué)檢查確定為非早期胃癌，即腫瘤浸潤深度為T2～T4a；③淋巴結(jié)清掃范圍為D2根治術(shù)。本研究病例資料術(shù)前及術(shù)中未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；無重要器官嚴(yán)重合并癥。病例資料均完整。每例病人術(shù)前均簽署知情同意書。

二、方法

3D組取平臥分腿位，常規(guī)5孔法置入trocar，術(shù)者位于病人左側(cè)。進(jìn)腹后探查腹腔，確定腫瘤無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。隨后，自橫結(jié)腸中段開始，沿橫結(jié)腸上緣游離大網(wǎng)膜，先向右側(cè)至結(jié)腸肝曲，同時切除橫結(jié)腸系膜前葉。游離胃十二指腸和橫結(jié)腸系膜之間的融合部位及胰頭表面，于根部離斷胃網(wǎng)膜右動、靜脈，顯露胃十二指腸動脈，清掃第6組淋巴結(jié)。沿肝十二指腸韌帶分離顯露胃右動脈，于根部離斷，清掃第12a組淋巴結(jié)。游離十二指腸，使用切割關(guān)閉器離斷十二指腸。再向橫結(jié)腸左側(cè)方向游離大網(wǎng)膜及結(jié)腸系膜前葉，于根部離斷胃網(wǎng)膜左血管，清掃第4sb組淋巴結(jié)。緊貼胰腺上緣分離，顯露脾動脈，清掃第11組淋巴結(jié)。分離胃左動、靜脈，于根部結(jié)扎離斷，清掃第7、8、9組淋巴結(jié)。隨后沿胃小彎清掃第1、3組淋巴結(jié)。全胃切除時，繼續(xù)沿胃大彎向頭側(cè)游離至賁門，清掃第4sa組及第2組淋巴結(jié)，游離食管下段。切割閉合器切斷胃或食管下段。自上腹部正中輔助小切口，取出標(biāo)本。最后采用畢Ⅰ、畢Ⅱ、Roux-en-Y吻合重建消化道。畢Ⅰ、畢Ⅱ式吻合采用體內(nèi)吻合。Roux-en-Y吻合的遠(yuǎn)端小腸吻合口于體外吻合，小腸與食管吻合口采用體內(nèi)重疊吻合或小切口輔助管型吻合器吻合。遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)常規(guī)不留置胃管，全胃手術(shù)放置經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管。

開腹組取上腹部正中切口進(jìn)腹。游離胃、清掃淋巴結(jié)、重建消化道方式均與3D組相同。

三、分析指標(biāo)

手術(shù)及圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)有：手術(shù)時間及術(shù)中出血量(均以麻醉記錄單為準(zhǔn))、術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后進(jìn)食流質(zhì)及半流質(zhì)的開始時間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(術(shù)后1 d和5 d)、術(shù)后住院時間、住院費(fèi)用等。術(shù)后病理檢查指標(biāo)有：淋巴結(jié)清掃總數(shù)、淋巴結(jié)清掃陽性數(shù)、腫瘤TNM分期。分析術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生指標(biāo)。術(shù)后采用門診和電話方式隨訪。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

3D組與開腹組術(shù)前體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、ASA 評分、T 分期、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等數(shù)據(jù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。

表1 兩組一般資料比較

兩組手術(shù)情況比較(見表2)。3D組全胃手術(shù)27例，遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)60例；開腹組全胃手術(shù)30例，遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)64例。兩組間重建方式差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。3D組無中轉(zhuǎn)開腹。兩組手術(shù)均為R0切除。消化道重建方式分別為畢Ⅰ、畢Ⅱ、Roux-en-Y吻合。兩組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.386，P=0.7)。3D組術(shù)中出血量少于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.123，P=0.035)。

3D組術(shù)后首次排氣時間早于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.910，P=0.004)。3D組術(shù)后進(jìn)流質(zhì)和半流質(zhì)的開始時間均早于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后第1天白細(xì)胞計(jì)數(shù)，3D組低于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.073，P=0.04)，術(shù)后第5天時差異則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.515，P=0.607)。兩組術(shù)后住院時間及住院費(fèi)用差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(見表 3)。

兩組均為R0切除。兩組間腫瘤最大徑、分化程度、TNM分期差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。淋巴結(jié)清掃總數(shù)及淋巴結(jié)清掃陽性數(shù)根據(jù)全胃切除及遠(yuǎn)端胃切除進(jìn)行分組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(見表 4)。

兩組圍術(shù)期均無死亡病例。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(見表5)。3D組并發(fā)癥16例(18.39%)。1例腹腔出血，行腹腔鏡手術(shù)探查，發(fā)現(xiàn)血管夾脫落導(dǎo)致出血。2例吻合口漏，經(jīng)胃管腸內(nèi)營養(yǎng)等非手術(shù)治療后愈合。2例氣胸，均發(fā)生于全胃切除術(shù)后，經(jīng)閉式引流后愈合。腹腔感染4例、乳糜漏2例、肺部感染3例、胃動力障礙1例、炎性腸梗阻1例，均經(jīng)非手術(shù)治療后緩解。開腹組并發(fā)癥19例(20.21%)。其中2例同時出現(xiàn)2種并發(fā)癥，1例腹腔感染合并切口感染，經(jīng)腹腔沖洗引流后治愈，另1例肺部感染合并切口感染，抗感染治療后緩解。開腹組切口感染共5例，程度均不重，以切口積液為主，早期發(fā)現(xiàn)后予以充分引流后好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)切口全層裂開、重新縫合等情況。另有1例吻合口漏，同樣經(jīng)胃管腸內(nèi)營養(yǎng)等非手術(shù)治療后好轉(zhuǎn)。胃動力障礙、乳糜漏、炎性腸梗阻、腹腔感染、肺部感染等病人經(jīng)非手術(shù)治療后好轉(zhuǎn)。

討 論

傳統(tǒng)腹腔鏡的平面視野缺乏縱深感，空間定位困難，學(xué)習(xí)曲線相對較長。近年來3D腹腔鏡以其立體的視覺空間感受和對解剖的立體辨識，使操作者有更好的視覺和操作體驗(yàn)。學(xué)習(xí)曲線比傳統(tǒng)2D腹腔鏡短［3-5］，給很多學(xué)習(xí)腹腔鏡手術(shù)的醫(yī)師提供更好的操作平臺。

表2 兩組手術(shù)方式和指標(biāo)比較

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況和住院費(fèi)用比較

表4 3D組與開腹組病理檢查結(jié)果比較

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生比較

我國胃癌病人以進(jìn)展期居多。進(jìn)展期胃癌的腹腔鏡手術(shù)有較高的手術(shù)難度。1997年，Goh等［6］首次應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)于進(jìn)展期胃癌至今，這一手術(shù)方式還未得到一致認(rèn)同。目前尚缺乏高級別循證依據(jù)和術(shù)后長期隨訪結(jié)果。

一、手術(shù)情況

一般認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)在出血量、術(shù)后早期活動、進(jìn)食等方面較開腹手術(shù)有較大優(yōu)勢［7］。有報道腹腔鏡手術(shù)可能比開腹耗時長。本研究3D組術(shù)中出血量明顯少于開腹組，而手術(shù)時間則相似。Lu等［8］研究也提示，3D腹腔鏡比2D腹腔鏡能更好地控制術(shù)中出血量，這可能與3D腹腔鏡的立體視覺使操作更流暢、快速、精準(zhǔn)，減少損傷等因素相關(guān)，從而減少出血量和手術(shù)時間［9］。另外，本研究術(shù)后第1天白細(xì)胞計(jì)數(shù)、術(shù)后首次排氣時間、進(jìn)食時間等方面，3D組均優(yōu)于開腹組，體現(xiàn)出3D腹腔鏡創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢。3D組術(shù)后住院時間比開腹組略長，但其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與3D組術(shù)后出現(xiàn)腹腔感染和吻合口漏的病人住院時間稍長相關(guān)。馬君俊等［10］研究顯示，N0、N1、N2、N3期的病人 5 年總體生存率和5年無病生存率分別為72.5%、57.0%、41.6%、23.3%和 70.0%、53.9%、37.0%、32.4%，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率是影響術(shù)后整體生存率及無病生存率的獨(dú)立因素。數(shù)據(jù)顯示，早期胃癌胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率僅2.4%～16.7%，而進(jìn)展期胃癌則達(dá)16.0%～46.7%［11］。淋巴結(jié)徹底清掃至關(guān)重要。以往認(rèn)為腔鏡清掃淋巴結(jié)較困難，目前越來越多的研究證實(shí)腹腔鏡手術(shù)在胃周淋巴結(jié)清掃率上不低于開腹手術(shù)［12］。Chan等［13］回顧性分析中，腹腔鏡手術(shù)的中位淋巴結(jié)清掃數(shù)(37枚)甚至比開腹手術(shù)(26枚)多。本研究3D組淋巴結(jié)清掃總數(shù)與開腹組相當(dāng)。相比普通腹腔鏡，3D腹腔鏡在清掃淋巴結(jié)時操作更容易，尤其對第7、8、9組等清掃難度較大的淋巴結(jié)，普通腹腔鏡缺乏空間定位，使操作時間長并可能增加損傷，甚至因此導(dǎo)致清掃不徹底，3D腹腔鏡能較好地解決以上問題。

二、安全性

白軍偉等［14］研究顯示，3D腹腔鏡胃癌根治術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低［7.69%(5/65)］。本研究3D組無一例因手術(shù)導(dǎo)致死亡，未出現(xiàn)因術(shù)中大出血或意外損傷而導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹。吻合口漏是術(shù)后較多見的并發(fā)癥，尤其是全胃手術(shù)。為降低全胃手術(shù)時吻合口漏的發(fā)生率，筆者的經(jīng)驗(yàn)是，行食管空腸吻合時，牽拉開兩側(cè)膈肌以增加操作空間，采用重疊吻合，使用兩根倒刺線交叉縫合關(guān)閉共同開口，并加固吻合口。留置空腸營養(yǎng)管，術(shù)后早期可給予腸內(nèi)營養(yǎng)。本研究3D組出現(xiàn)2例吻合口漏后，均通過胃管的腸內(nèi)營養(yǎng)支持，經(jīng)非手術(shù)治療后好轉(zhuǎn)。2例氣胸病人均為全胃切除術(shù)后出現(xiàn)，經(jīng)胸腔閉式引流后好轉(zhuǎn)?？紤]其可能是腫瘤位置較高，腹腔鏡分離時胸膜破損導(dǎo)致，腹腔鏡操作游離食管下段時需密切注意避免損傷胸膜。本研究兩組間并發(fā)癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與 Hu 等［15］及 Parisi等［16］的研究相似。另有學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)氣腹可能導(dǎo)致醫(yī)源性腹腔內(nèi)種植和trocar孔種植的發(fā)生。Zmora等［17］對1 737例腹腔鏡結(jié)腸直腸癌根治術(shù)進(jìn)行分析，僅有1%出現(xiàn)trocar孔復(fù)發(fā)。Zanghi等［18］的薈萃分析也顯示，腹腔鏡與開腹手術(shù)在發(fā)生腫瘤播散轉(zhuǎn)移方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，腹腔鏡手術(shù)是一種安全的方式，其并發(fā)癥發(fā)生率與開腹手術(shù)相仿。

三、遠(yuǎn)期效果

目前世界范圍大樣本的術(shù)后長期隨訪研究較少，且多為回顧性分析。本研究由于術(shù)后隨訪時間較短，有待以后統(tǒng)計(jì)。國內(nèi)的CLASS-01多中心前瞻性研究顯示，進(jìn)展期胃癌行遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)后3年無病生存率腹腔鏡組76.5%，開腹組77.8%；3年總體生存率腹腔鏡組83.1%，開腹組85.2%，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［19］。另一些研究也顯示，腹腔鏡手術(shù)的總體生存率及無瘤生存率與開腹手術(shù)相當(dāng)［20-21］。

綜上所述，筆者認(rèn)為，3D腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌是一種創(chuàng)傷小、安全可行、恢復(fù)快的手術(shù)方式，值得臨床推廣。其術(shù)后生存率的遠(yuǎn)期效果尚待進(jìn)一步隨訪。