錢 晨， 楊 豐， 徐英杰， 何 俊， 毛奇斌， 余居殿， 鄭 植

[1.海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院（上海東方肝膽外科醫(yī)院）普外科，上海 201805；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院普外科，上海 200050]

胃癌是發(fā)病率較高的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，我國(guó)每年新發(fā)的胃癌病例數(shù)約占全球的40%［1］。胃癌臨床表現(xiàn)隱匿、不易早期診斷［2］。約75%的胃癌病人確診時(shí)已處于進(jìn)展期［3］。傳統(tǒng)的姑息治療效果差，開腹手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多［4-5］，是導(dǎo)致胃癌病人 5年總生存率較低(20%～30%)、預(yù)后不良的重要因素之一［6］。腹腔鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)方式。近年來(lái)，2D腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用［7］，但其自身固有缺陷，如無(wú)法判斷解剖層次、缺乏深度感等，以致術(shù)中無(wú)效操作較多，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。3D腹腔鏡應(yīng)運(yùn)而生，可提供三維立體視野，有效克服2D腹腔鏡的缺陷［8-9］。本研究通過分析450例胃癌病人接受3種胃癌根治術(shù)的臨床資料，研究3D腹腔鏡的臨床優(yōu)勢(shì)和應(yīng)用價(jià)值。

資料和方法

一、研究對(duì)象

本回顧性研究納入2013年1月至2018年1月期間，上海東方肝膽外科醫(yī)院收治的450例胃癌病人。病人術(shù)前胃鏡活檢確診為原發(fā)性胃癌，未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無(wú)手術(shù)禁忌證，具備胃癌根治術(shù)的手術(shù)指征。病人年齡不＜20歲或＞75歲，無(wú)腹腔或盆腔手術(shù)史，不合并心、肝、腎等重要臟器功能不全或其他惡性腫瘤。本研究經(jīng)上海東方肝膽外科醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。病人及其家屬簽署知情同意書。

3D腹腔鏡組126例，男68例，女58例，平均年齡(58.1±7.3)(46～72)歲。2D 腹腔鏡組 219例，男116 例，女 103 例，平均年齡(58.6±8.7)(45～76)歲。開腹組105例，男55例，女50例，平均年齡(57.0±7.9)(48～73)歲。三組病人的年齡、性別等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。三組病人體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)，腫瘤直徑、部位、臨床分期和手術(shù)類型的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P 均＞0.05)(見表 1)。

二、手術(shù)方法

所有病人均術(shù)前12 h禁食、禁水。兩個(gè)腹腔鏡組病人取仰臥分腿位。均全身麻醉并氣管插管，由相同手術(shù)組(同一主刀醫(yī)師、第一助手)完成胃癌根治術(shù)。3D腹腔鏡組采用OLYMPUS高清3D腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)。2D腹腔鏡組采用OLYMPUS高清腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)。開腹組接受傳統(tǒng)開腹手術(shù)。三組均行胃癌D2根治術(shù)。

三、觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)。

(2)術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)：肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。

(3)血清炎性因子：C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、白細(xì)胞介素6(interleukin-6,IL-6)和腫瘤壞死因子 α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)。 收集病人術(shù)前及術(shù)后3 d的晨起空腹靜脈血5 mL，室溫靜置10 min，3 000 rpm離心10 min，取上清至-20℃冰箱中保存?zhèn)溆?。采用酶?lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)檢測(cè)血清CRP、IL-6以及TNF-α水平，相關(guān)試劑盒均購(gòu)自美國(guó)Abcam公司，采用Bio-Tek ELX800酶標(biāo)儀進(jìn)行檢測(cè)。

(4)術(shù)后并發(fā)癥：切口感染、吻合口漏、吻合口出血、肺部感染。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。計(jì)量資料以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示。組間單因素比較，采用單因素方差分析。針對(duì)總體參數(shù)分析，采用雙尾t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)

與開腹組相比，3D腹腔鏡組、2D腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少，肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于開腹組(P＜0.05)。3D腹腔鏡組上述各項(xiàng)指標(biāo)少于2D腹腔鏡組(P＜0.05)。三組淋巴結(jié)清掃數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(見表2)。

二、血清炎性因子水平

術(shù)前三組血清炎性因子水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后3 d，開腹組3種血清炎性因子水平均較術(shù)前升高，3D腹腔鏡組、2D腹腔鏡組僅血清CRP水平較術(shù)前升高(P＜0.05)，而3D腹腔鏡組、2D腹腔鏡組血清IL-6和TNF-α水平與術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后3 d，3D腹腔鏡組、2D腹腔鏡組血清炎性因子水平均低于開腹組(P＜0.05)，而3D腹腔鏡組與2D腹腔鏡組血清炎性因子水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)(見表 3)。

三、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

3D腹腔鏡組(7.9%)和2D腹腔鏡組(8.7%)術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率均低于開腹組 (25.7%)(P＜0.05)。但3D腹腔鏡組與2D腹腔鏡組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(見表4)。

討 論

胃癌是發(fā)病率和死亡率均較高的惡性腫瘤。隨著生活水平提高、生活壓力增加，胃癌發(fā)病率呈逐年升高的趨勢(shì)［10］。手術(shù)切除是胃癌綜合治療方案中的關(guān)鍵。傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有術(shù)野清晰、易操作等優(yōu)勢(shì)，但其創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量多、手術(shù)切口愈合慢等缺點(diǎn)，限制了在臨床上的應(yīng)用［11］。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)不斷進(jìn)步，腹部外科手術(shù)逐步采用腹腔鏡技術(shù)。腹腔鏡手術(shù)具有切口小、術(shù)中出血量少、切口愈合快等優(yōu)勢(shì)［12］，得到醫(yī)師和病人的廣泛認(rèn)可和肯定［13］。胃癌根治術(shù)包括分離周圍組織(腫瘤切緣應(yīng)5 cm以上)、切除病灶、清掃淋巴結(jié)及重建消化道等。其中淋巴結(jié)清掃是胃癌根治手術(shù)的關(guān)鍵［14-15］，淋巴結(jié)清掃數(shù)是最客觀的指標(biāo)［16-17］。 腹腔鏡手術(shù)切口雖小，但腹腔鏡具有一定的放大功能，有利于病灶切除和淋巴結(jié)清掃［18］。目前，已有較多研究對(duì)比分析腹腔鏡與開腹胃癌根治術(shù)［19］，或3D腹腔鏡與2D腹腔鏡胃癌根治術(shù)的臨床療效差異［20-21］。有關(guān)3D腹腔鏡、2D腹腔鏡與開腹胃癌根治術(shù)的臨床療效差異，相關(guān)研究較少。

表2 手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較（x±s）

表3 血清炎性因子水平比較（x±s）

表4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

本研究顯示，3D腹腔鏡組、2D腹腔鏡組的淋巴結(jié)清掃數(shù)與開腹組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，提示3D腹腔鏡和2D腹腔鏡均能達(dá)到胃癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃的要求。此外，與開腹組相比，3D腹腔鏡組、2D腹腔鏡組術(shù)中出血量少。腹腔鏡手術(shù)超聲刀解剖可準(zhǔn)確分離并止血，大大減少術(shù)中出血量［22］，顯示腹腔鏡手術(shù)的明顯優(yōu)勢(shì)。3D腹腔鏡組、2D腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間較短，且3D腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間更短。這提示經(jīng)過“手術(shù)學(xué)習(xí)曲線”，在腹腔鏡熟練操作的前提下，3D腹腔鏡組可進(jìn)一步縮短手術(shù)時(shí)間［23］。 Goh 等［24］最早采用腹腔鏡技術(shù)輔助治療胃癌根治術(shù)，取得滿意的短期臨床療效。本研究腹腔鏡手術(shù)的術(shù)后恢復(fù)效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，表現(xiàn)在肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間(P＜0.05)等方面。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生是反映手術(shù)可行性和安全性的重要指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，3D腹腔鏡組、2D腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹組(P＜0.05)。腹腔鏡手術(shù)對(duì)組織損傷小等可能是重要原因。以上結(jié)果均提示，腹腔鏡手術(shù)有利于病人的術(shù)后恢復(fù)。李福廣等［25］的研究也予以證實(shí)。本研究樣本例數(shù)多，時(shí)間跨度大。對(duì)于近期病人，尚無(wú)進(jìn)行遠(yuǎn)期療效評(píng)估，后續(xù)將繼續(xù)跟蹤更新，分析對(duì)比三種胃癌根治術(shù)對(duì)病人長(zhǎng)期療效和復(fù)發(fā)率的影響。

手術(shù)是一種特殊創(chuàng)傷，可導(dǎo)致病人術(shù)后血清炎性因子水平改變，與手術(shù)創(chuàng)傷大小關(guān)系緊密［26-27］。CRP是急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，IL-6是最主要的促炎細(xì)胞因子，TNF-α具有抗感染、免疫調(diào)節(jié)功能。三者可反映機(jī)體免疫功能和感染情況。本研究顯示，三組病人術(shù)前血清CRP、IL-6、TNF-α水平相似。但術(shù)后3 d，3D 腹腔鏡組、2D 腹腔鏡組血清 CRP、IL-6、TNF-α水平均低于開腹組(P＜0.05)，表明機(jī)體對(duì)腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)小，對(duì)胃腸疾病病人術(shù)后免疫系統(tǒng)具有更積極的作用［28-29］。

綜上所述，與開腹組相比，腹腔鏡胃癌根治術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、炎性反應(yīng)輕等優(yōu)勢(shì)，且3D腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢(shì)更顯著。