何林 趙春明 張波 賴炳旺 謝炳柱 唐亮 史梓鋒

1廣東省深圳市龍崗區(qū)第三人民醫(yī)院泌尿外科518000廣東深圳

男性包皮過長和包莖是泌尿外科常見疾病，包皮環(huán)切術是最有效的治療方法。目前包皮環(huán)切常用手術方式各有優(yōu)缺點，其中吻合器法包皮環(huán)切術因具有手術操作簡單、手術時間短、外觀滿意、并發(fā)癥少[1-3]，目前臨床應用廣泛。但在臨床應用中，吻合器法包皮環(huán)切術仍存在部分不足，主要表現(xiàn)為包皮系帶錯位及系帶留取長度偏差，可影響患者滿意度。因此改良手術方法使術中包皮系帶切割位置定位精準尤為重要，我們將一針包皮系帶固定法應用于一次性包皮切割吻合器包皮環(huán)切術中，收集患者術后系帶錯位角度、系帶留取長度準確性及滿意度進行分析，并與常規(guī)吻合器法進行對比研究?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

入組患者共300例，年齡10～65歲，平均25.8歲。其中包皮過長者238例，包莖者62例。將所有患者隨機均分為兩組。觀察組150例，術中使用一針包皮系帶固定法，其中包皮過長118例，包莖32例；對照組150例，使用常規(guī)吻合器法，其中包皮過長120例，包莖30例。

1.2 病例入選標準

①術前檢查（血常規(guī)、凝血功能、傳染疾病篩查等）無明顯異常，心肺功能無明顯異常，適合行吻合器包皮環(huán)切術者。②系帶外觀條件較好、結(jié)構(gòu)基本正常者。③愿意術后1個月返院接受系帶數(shù)據(jù)統(tǒng)計及滿意度調(diào)查者。病例排除標準：①陰莖縫雜亂、難以辨認者及系帶攣縮、斷裂等。②術后系帶部裂開行2期縫合及愈合明顯延遲者。③未返院行系帶數(shù)據(jù)測量及滿意度調(diào)查者。本研究已報院倫理委員會并獲批準。

1.3 器械

常州杰瑞爾醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的一次性使用包皮切割吻合器（蘇食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20140128號），專用陰莖頭大小測量套件，分15、18、21、26及30號；醫(yī)用包皮環(huán)切手術包。

1.4 手術方法

所有患者接受常規(guī)術前檢查，術前準備，簽署手術知情同意書，在室溫（22～26℃）陰莖疲軟狀態(tài)下進行手術，用專用的測量套件測量陰莖頭大小并選擇適宜型號的吻合器。常規(guī)對陰莖根部浸潤麻醉。若存在包皮內(nèi)板與陰莖頭粘連，先鈍性分離并消毒處理；包莖患者可從背側(cè)剪開。提起包皮，將內(nèi)板適當拉緊，并合理設計包皮環(huán)切角度及長度，選擇合適的包皮系帶長度；一般內(nèi)板留取以0.5～1.0 cm為宜，外板留取以覆蓋陰莖頭1/3～1/2為宜。取出吻合器鐘座，將鐘座置于包皮內(nèi)，罩于陰莖頭上，位于系帶部預切割處，保持鐘座底部與冠狀溝方向一致（拉桿向腹側(cè)傾斜45～60°），固定包皮口于拉桿上，連接吻合器，調(diào)節(jié)旋鈕并收緊，使拉桿尾端與旋鈕尾端相平，閉合手把，持續(xù)5～10 s后松開并取下吻合器。必要時可適當修剪切割邊緣，通過壓迫止血切緣及系帶部出血，用紗布包裹并用彈力繃帶適當加壓包裹。一針包皮系帶固定法：選定包皮系帶部內(nèi)、外板切割點后，U形縫合系帶部內(nèi)、外板切割點，使其重疊并于外板打結(jié)，將吻合器緊貼固定于該點上緣后拆除縫線（圖1，圖2）。

1.5 觀察指標

①基本資料與常規(guī)指標觀察：比較兩組患者的年齡，包莖/包皮過長比例，手術時間（麻醉開始至手術結(jié)束時間），術后并發(fā)癥發(fā)生率。②比較兩組患者的系帶錯位角度：術后1個月復查，患者在室溫（22～26℃），陰莖疲軟，系帶部無明顯水腫的狀態(tài)下，用軟尺分別測量系帶部包皮內(nèi)、外板與手術創(chuàng)口結(jié)合點間的距離，并計算距離/陰莖周徑×360°[4]；比較兩組患者的系帶留取長度的準確性：術后1個月，患者在室溫，陰莖疲軟，系帶無水腫的狀態(tài)下記錄系帶留取長度合格率，由于不同個體陰莖及陰莖頭大小差異較大，所以單純比較系帶長度意義較小，可選擇以內(nèi)板長度0.5～1.0 cm，外板覆蓋陰莖陰莖頭1/3～1/2外觀完好為標準[11]，計算準確率；比較兩組患者的術后滿意度：按照Likert的5級量表評價，并轉(zhuǎn)換為二分類變量，其中“非常滿意”和“滿意”轉(zhuǎn)換為滿意類，“一般”、“不滿意”和“非常不滿意”轉(zhuǎn)換為不滿意類，滿意度=滿意類/總數(shù)×100%[12]。

圖1 手術示意圖

圖2 術后效果

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

觀察組與對照組在年齡、包莖患者所占比率等基本資料及手術時間、并發(fā)癥發(fā)生情況（切口出血、感染、裂開及包皮粘連）等常規(guī)指標對比中無明顯差異（P＞0.05），詳見表1。說明一針包皮系帶固定法應用于吻合器包皮環(huán)切術中不增加手術時間及并發(fā)癥發(fā)生率。觀察組系帶錯位角度數(shù)較對照組的明顯減小，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組系帶留取長度準確率較對照組的明顯提高，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組患者對手術效果滿意率較對照組明顯升高，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明一針包皮系帶固定法應用于一次性包皮切割吻合器包皮環(huán)切術中在減少系帶錯位、精準留取系帶長度及提高患者滿意度方面均有明顯優(yōu)勢。

表1 兩組患者基本資料

表2 兩組重點觀察指標

3 討論

包皮過長是指陰莖在疲軟及勃起狀態(tài)下，陰莖頭被包皮完全覆蓋不能顯露，但能夠手法上翻包皮至冠狀溝，顯露陰莖頭；包莖是指包皮不能上翻至冠狀溝以上，使陰莖頭無法完全顯露的一種狀態(tài)。包皮環(huán)切術是目前治療包皮過長、包莖最有效方法，可有效減少梅毒、HIV及其他性傳播疾病的發(fā)生[5]；降低患者及伴侶生殖道感染、宮頸癌、陰莖癌等疾病的風險[6]；同時對早泄等也有一定療效，治療后由于患者陰莖頭暴露，其敏感性降低，射精閾值提高，從而延長早泄患的者性交時間，改善患者的心理狀況[7]。包皮環(huán)切術術式較為多樣，吻合器法包皮環(huán)切術由于其手術操作簡單、手術時間短、術中出血少、切口美觀、并發(fā)癥發(fā)生率低、患者滿意率高等優(yōu)勢[13]，在臨床上得到廣泛應用，是對傳統(tǒng)手術技術的改進[8]，但該術式造成的包皮系帶錯位、留取長度偏差仍然未找到較好的解決辦法，從而影響患者滿意度。

系帶錯位可影響陰莖功能，造成勃起后陰莖歪斜及疼痛，影響陰莖外觀，較嚴重錯位可影響患者的心理健康，使患者產(chǎn)生自卑、失落、焦慮等情緒，甚至影響患者的家庭生活和社會功能。吻合器法包皮環(huán)切術出現(xiàn)系帶錯位主要原因為手術時系帶部操作無法在直視下進行，此外還存在其他影響因素：①患者自身方面：系帶紋路雜亂，存在多條紊亂條索狀紋路；系帶本身偏移較大，無法完全完美對合；內(nèi)、外板系帶模糊不清，影響辨識；術中患者不配合。②術者方面：吻合器型號選擇不恰當；牽拉固定包皮時存在扭轉(zhuǎn)或成角；手術經(jīng)驗和技巧欠缺。

系帶留取長度偏差，包皮切除過多，可使陰莖勃起時包皮對陰莖造成束縛，嚴重者可導致勃起疼痛、性交困難；包皮切除過少，影響美觀及手術效果，嚴重者還會因術后包皮纖維瘢痕增生，于包皮前端形成縮窄環(huán)，導致病理性包莖，影響勃起或排尿[9]。吻合器包皮環(huán)切術系帶留取長度偏差的主要原因同樣為手術時系帶部操作無法在直視下進行，其他影響因素包括①患者自身方面：患者系帶部過短，無法留取合理長度；手術過程中患者配合程度欠佳。②術者方面：選取切割位置存在偏差；鐘座固定位置與選取位置偏差；固定包皮口過程中牽拉移動固定位置至過緊或過松，經(jīng)驗、技巧欠缺。

我們使用一針包皮系帶固定法應用于一次性包皮切割吻合器包皮環(huán)切術中，可在直視下選取合理的包皮內(nèi)、外板切割點，將兩點于重疊位置縫合固定，能避免系帶錯位；同時可于外板線結(jié)處標記系帶部內(nèi)、外板切割點，得到直視下操作的效果，避免系帶留取長度出現(xiàn)較大偏差。操作要點如下：術前充分進行醫(yī)患溝通，取得患者的理解及配合，術中仔細操作，選擇合適的包皮切割吻合器型號；準確選取內(nèi)外板切割定位點，一般根據(jù)陰莖、陰莖頭大小，選取內(nèi)板長度0.5～1.0 cm，外板覆蓋陰莖陰莖頭1/3～1/2位置為佳；避免由于術者原因造成系帶固定縫合位置偏差；術中應輕柔牽拉，確保鐘罩置于內(nèi)板定位點，避免內(nèi)板折疊，避免切割位置偏離固定點過遠；鐘罩邊緣保持與冠狀溝平行，固定包皮口時避免包皮旋轉(zhuǎn)或折疊，確保固定點無移位；熟練使用吻合器，常規(guī)檢查硅膠環(huán)墊位置，避免縫合釘直接咬住包皮外板造成術后脫釘困難，經(jīng)雙人確認后固定吻合器，選取合理的切割時間（5～10 s），取鐘罩時緩慢輕柔，避免人為撕裂，將紗布包裹切口并壓迫止血（1～2 min），局部出血較多時可使用5-0可吸收線間斷縫合止血[10]，檢查無明顯滲血后充分包裹切口，暴露冠狀溝。為避免暴露感染、水腫及刺激陰莖頭引起不適，建議外層使用松緊度合適的彈力繃帶固定，確保陰莖頭血運良好。術后觀察半小時切口滲血情況及陰莖頭血運情況，必要時可調(diào)整包扎，交代患者術后注意事項及換藥時間，常規(guī)隨訪。吻合器法包皮環(huán)切術可在直接切斷的同時結(jié)扎血管，幾乎無額外出血，達到零出血手術效果，并可由一人操作完成，手術步驟簡單，省略了開放手術中的切開、電凝止血和縫合，縮短了手術時間，減少了手術痛苦，且器械化手術切緣整齊美觀，較傳統(tǒng)手術方式創(chuàng)傷小、痛苦少、并發(fā)癥少、安全性高、外觀整齊美觀[11，14]。但其費用相對傳統(tǒng)方式偏高；術后 1～3 d需剪斷墊片，疼痛明顯，部分患者脫釘時間較長，需要手動拆除；術后包皮水腫、裂開較常見[15]；因系帶部無法直視下操作，可出現(xiàn)包皮細帶錯位及留取長度偏差，改進手術技巧是減少術后并發(fā)癥、提高滿意度的可靠方法，通過標記系帶部切割位置達到近似直視下手術，可提高手術效果。

綜上所述，一針包皮系帶固定法應用于一次性包皮切割吻合器包皮環(huán)切術中，較常規(guī)方法不增加手術時間及并發(fā)癥風險，可減少系帶錯位、精準留取系帶長度及提高患者滿意度，值得臨床推廣。