夏寧川,王體春,陳 坤

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 400016)

2017年我國(guó)印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》)[1]，《意見(jiàn)》要求 2017年全面啟動(dòng)多種形式的醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)點(diǎn)，三級(jí)醫(yī)院在其中積極參與并發(fā)揮重要的引領(lǐng)作用，綜合醫(yī)院改革試點(diǎn)省份的每個(gè)城市和分級(jí)診療的試點(diǎn)城市建議至少成立一個(gè)有明顯成效的醫(yī)療聯(lián)合體。分級(jí)診療是指按照就診者不同病情和治療難易進(jìn)行分級(jí)，醫(yī)院的級(jí)別不同，承擔(dān)就診者的診療不同，各醫(yī)院分工合作，取長(zhǎng)補(bǔ)短，實(shí)現(xiàn)專業(yè)化的診療過(guò)程，形成“急慢分治、社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診”的就診方略[2]。分級(jí)診療制度的推行，應(yīng)深化機(jī)制改革，不斷提高基層醫(yī)院的技術(shù)水平、提高就診者對(duì)下級(jí)醫(yī)院的信任度[3]。本院積極響應(yīng)《國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生體制綱要(2015-2020)》和《意見(jiàn)》的通知，以醫(yī)學(xué)建設(shè)項(xiàng)目的智慧為根基，建立醫(yī)療聯(lián)合體模式[4]。本研究調(diào)研本院醫(yī)療聯(lián)合體背景下分級(jí)診療的開(kāi)展現(xiàn)狀，分析分級(jí)診療對(duì)醫(yī)院管理的價(jià)值和意義，并為分級(jí)診療體系的廣泛發(fā)展提供相關(guān)政策性指導(dǎo)意見(jiàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采取方便抽樣的方法：(1)2016年1月至2017年5月對(duì)本院1 500例醫(yī)務(wù)工作者基本資料調(diào)查；(2)醫(yī)院管理系統(tǒng)調(diào)取2016-2017年醫(yī)院患者就診資料。納入標(biāo)準(zhǔn):醫(yī)療聯(lián)合體模式下的醫(yī)務(wù)工作者；排除標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生或未取得執(zhí)業(yè)資格者。

1.2方法 自行設(shè)計(jì)分級(jí)診療現(xiàn)狀調(diào)查問(wèn)卷，包括:(1)醫(yī)務(wù)工作者基本信息；(2)實(shí)施分級(jí)診療的模式后醫(yī)務(wù)工作者對(duì)分級(jí)診療的知曉率和支持率； (3)建立雙向轉(zhuǎn)診制度的滿意程度等；(4)醫(yī)務(wù)工作者對(duì)分級(jí)診療相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)途徑；(5)目標(biāo)醫(yī)院實(shí)施分級(jí)診療后各項(xiàng)指標(biāo)的完成情況(門診患者數(shù)量、疑難重癥病例比例、患者滿意度、三級(jí)外科手術(shù)量、住院患者醫(yī)療糾紛發(fā)生率、平均住院日)。

2 結(jié) 果

2.1調(diào)查對(duì)象一般資料 調(diào)查對(duì)象的年齡、性別、職稱等一般資料統(tǒng)計(jì)結(jié)果，見(jiàn)表1。

表1 調(diào)查對(duì)象基本情況

2.2分級(jí)診療的推行現(xiàn)狀

2.2.1醫(yī)務(wù)工作者對(duì)分級(jí)診療制度的認(rèn)知分析 本院醫(yī)務(wù)工作者對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)可和支持情況，認(rèn)可率為89.0%(1 335/1 500)，支持率為87.2%(1 308/1 500)。

2.2.2醫(yī)務(wù)工作者對(duì)分級(jí)診療相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)途徑 本院醫(yī)務(wù)工作者對(duì)分級(jí)診療政策的知曉途徑，醫(yī)院組織培訓(xùn)為69.1%(1 036/1 500)，資料宣傳為20.3%(304/1 500)，新聞為3.9%(59/1 500)，網(wǎng)絡(luò)為4.7%(71/1 500)。

2.2.3目標(biāo)醫(yī)院實(shí)施分級(jí)診療后各項(xiàng)指標(biāo)的完成情況 實(shí)施分級(jí)診療前后門診患者人數(shù)、疑難重癥病例比例、三級(jí)外科手術(shù)量、患者的滿意度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，住院患者醫(yī)療糾紛發(fā)生率和患者平均住院日無(wú)明顯變化，見(jiàn)表2。

表2 本院2016-2017年各項(xiàng)指標(biāo)完成情況

續(xù)表2 本院2016-2017年各項(xiàng)指標(biāo)完成情況

3 討 論

3.1醫(yī)療聯(lián)合體模式下實(shí)施分級(jí)診療現(xiàn)狀分析 醫(yī)院積極響應(yīng)國(guó)家號(hào)召實(shí)施分級(jí)診療政策主要對(duì)門診、手術(shù)室進(jìn)行嚴(yán)格管理。嚴(yán)格執(zhí)行患者準(zhǔn)入制度，把握好三級(jí)甲等醫(yī)院主要治療疑難重癥患者的關(guān)口。2016-2017年調(diào)查醫(yī)院門診患者基本穩(wěn)定，但疑難重癥患者及三、四級(jí)手術(shù)占比明顯提高。另一方面本院醫(yī)務(wù)工作者對(duì)分級(jí)診療的整體認(rèn)可度好，積極響應(yīng)國(guó)家及政府號(hào)召關(guān)注分級(jí)診療的相關(guān)知識(shí)，但學(xué)習(xí)途徑缺乏一定的創(chuàng)新性。美國(guó)莫德?tīng)栔行木W(wǎng)絡(luò)(JMCN)平臺(tái)為醫(yī)護(hù)人員分級(jí)診療及各級(jí)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的信息交流提供了有效而便利的途徑，值得國(guó)內(nèi)借鑒[5]。

3.2實(shí)施分級(jí)診療對(duì)醫(yī)院管理的意義和價(jià)值評(píng)估 實(shí)施分級(jí)診療政策規(guī)范了患者就醫(yī)行為，促進(jìn)了醫(yī)療資源的優(yōu)化利用和合理配置。自2016年本院在醫(yī)療聯(lián)合體模式下實(shí)施分級(jí)診療模式以來(lái)，門診患者總?cè)藬?shù)略微下降但基本穩(wěn)定。王榮英等[6]跟蹤觀察2年發(fā)現(xiàn)實(shí)施分級(jí)診療可減少門診患者人數(shù)并減輕門診就診壓力。本研究對(duì)實(shí)施分級(jí)診療以來(lái)影響較大的手術(shù)患者進(jìn)行調(diào)研發(fā)現(xiàn)住院患者總?cè)藬?shù)無(wú)明顯變化，但危急重癥患者手術(shù)與病例的占比明顯增加。《加拿大高血壓循證醫(yī)學(xué)指南》規(guī)定了一系列慢病管理的診治流程，提出醫(yī)院-社區(qū)-家庭及三級(jí)-二級(jí)-一級(jí)-社區(qū)的分級(jí)診療可優(yōu)化醫(yī)療資源，大大促進(jìn)三級(jí)以上醫(yī)院的管理，發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)[7]。

實(shí)施分級(jí)診療方案，可促進(jìn)醫(yī)務(wù)工作者整體技能的提高。本院各級(jí)醫(yī)師及護(hù)理骨干積極響應(yīng)此號(hào)召，明確不同職稱及工作人員需就診的患者及手術(shù)級(jí)別，這在很大程度上提高了醫(yī)務(wù)工作者的工作效率，同時(shí)保障了手術(shù)的質(zhì)量，降低了手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)。疑難重癥患者的管理及治療經(jīng)驗(yàn)交流，促進(jìn)了低年資醫(yī)務(wù)工作者的學(xué)習(xí)和進(jìn)步。陳曉云[8]在對(duì)提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)及能力中同樣提出分級(jí)診療是一個(gè)重要的措施，應(yīng)該積極落實(shí)。低年資醫(yī)務(wù)工作者能力的不斷提升和發(fā)展有利于醫(yī)院整體綜合實(shí)力的提高，也可減少醫(yī)患糾紛，營(yíng)造良好的醫(yī)護(hù)環(huán)境。

在醫(yī)療聯(lián)合體模式下實(shí)施分級(jí)診療制度，門診醫(yī)生接收屬于該醫(yī)院救治級(jí)別的患者，醫(yī)院深化手術(shù)分級(jí)和病例分型質(zhì)量管理改革。前期由于就診患者分流到下級(jí)醫(yī)院或社區(qū)，會(huì)對(duì)醫(yī)院部分科室患者數(shù)量有不同程度的影響，經(jīng)歷一段時(shí)間的適應(yīng)和調(diào)整，不但不會(huì)影響患者數(shù)量，并且隨著醫(yī)療質(zhì)量的不斷改進(jìn)和醫(yī)務(wù)工作者整體素質(zhì)的不斷提高，患者人數(shù)將不斷增加，平均住院日下降，形成良性循環(huán)。

促進(jìn)三級(jí)醫(yī)院管理者對(duì)醫(yī)院實(shí)施規(guī)范、專業(yè)、系統(tǒng)的管理。落實(shí)分級(jí)診療政策是優(yōu)化醫(yī)療資源的重要舉措，就診患者能夠根據(jù)自己病情選擇恰當(dāng)?shù)木驮\區(qū)，有利于形成規(guī)范的就診路徑。就診路徑的形成是醫(yī)院規(guī)范化管理的重要環(huán)節(jié)和要素。就診路徑可使診療更加標(biāo)準(zhǔn)化，縮短平均住院日，促進(jìn)患者合理支付醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)生根據(jù)病種設(shè)計(jì)最佳的醫(yī)療和護(hù)理方案，根據(jù)病情合理安排住院時(shí)間，不僅可以規(guī)范診療過(guò)程所應(yīng)常規(guī)進(jìn)行的診療操作，減少一些不必要、不合理的診療行為，還可以規(guī)范診療行為應(yīng)完成的時(shí)間等，增強(qiáng)診療活動(dòng)的計(jì)劃性。分級(jí)診療為三級(jí)醫(yī)院提供了多專業(yè)協(xié)作的工作模式，良好就醫(yī)環(huán)境的形成將大大提高醫(yī)院管理的管理效率，促進(jìn)三級(jí)醫(yī)院管理的規(guī)范化、制度化、合理化、流程化。

3.3醫(yī)療聯(lián)合體模式下實(shí)施分級(jí)診療對(duì)策分析 首先，應(yīng)以大健康為目標(biāo)，加快推進(jìn)分級(jí)診療工作開(kāi)展。國(guó)務(wù)院發(fā)布的《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》，將“健康中國(guó)”上升為重要的國(guó)家戰(zhàn)略，其中以分級(jí)診療為主要內(nèi)容的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)被置于“十三五”規(guī)劃的首要地位。建立分級(jí)診療制度，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、建立中國(guó)特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要內(nèi)容，對(duì)于促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)長(zhǎng)遠(yuǎn)健康發(fā)展，提高人民健康水平，保障和改善民生具有重要意義[9]。

其次，應(yīng)增加分級(jí)診療知識(shí)的培訓(xùn)和宣傳。醫(yī)務(wù)工作者是國(guó)家實(shí)行醫(yī)療體制改革的重要紐帶，醫(yī)務(wù)工作者對(duì)分級(jí)診療制度的掌握程度，是自身職業(yè)的基本要求[10]。可增加分級(jí)診療相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，如定期培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)工作者對(duì)分級(jí)診療模式的認(rèn)知程度。以多種形式對(duì)醫(yī)療聯(lián)合體背景下的分級(jí)診療建設(shè)進(jìn)行政策方面的宣傳，提高醫(yī)務(wù)工作者、患者和家屬的認(rèn)知程度，以此營(yíng)造分級(jí)診療的良好運(yùn)行氛圍，促進(jìn)分級(jí)診療模式的良性循環(huán)。

再次，應(yīng)加強(qiáng)分級(jí)診療管理，完善分級(jí)診療制度。醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置對(duì)醫(yī)療服務(wù)體系的發(fā)展形成具有重要的牽引作用?？茖W(xué)分級(jí)診療，首先需要強(qiáng)化醫(yī)院管理者的管理職能，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置[11]，同時(shí)醫(yī)院管理者可積極鼓勵(lì)就診者及家屬參與到分級(jí)診療活動(dòng)中。醫(yī)院管理者可根據(jù)就診患者，制訂相關(guān)就診分類方法，針對(duì)醫(yī)保報(bào)銷情況，關(guān)注就診者的轉(zhuǎn)診過(guò)程以考慮實(shí)行有區(qū)別的報(bào)銷比例。根據(jù)實(shí)際就診情況改變就診策略，在探索并構(gòu)建報(bào)銷模式的過(guò)程中，鼓勵(lì)就診者及家屬的積極參與，切實(shí)解決就診者及照顧者在基層醫(yī)院中遇到的困惑等。國(guó)外利用大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)手段，增強(qiáng)患者就醫(yī)的大數(shù)據(jù)分析，合理科學(xué)地引導(dǎo)就診者，促使就診者轉(zhuǎn)診到的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和自己實(shí)際病情匹配，同時(shí)增加患者對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)可度[12-13]。

綜上可得，本院積極推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，從宏觀上確立了大型醫(yī)院的領(lǐng)軍作用，建立了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的共享機(jī)制。但是分級(jí)診療制度還有待完善，分級(jí)診療模式的優(yōu)勢(shì)還需進(jìn)一步發(fā)揮，對(duì)醫(yī)務(wù)工作者的培訓(xùn)力度還有待提高?？稍谥贫缺Ｕ系幕A(chǔ)上創(chuàng)新醫(yī)院管理模式，增加就診者的主動(dòng)參與度，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)工作者的協(xié)作互助作用，共同推進(jìn)分級(jí)診療模式的發(fā)展，發(fā)揮分級(jí)診療對(duì)醫(yī)院管理的價(jià)值和意義。