崔海明 湯曄華 萬(wàn)文婷 楊靖 張家友 廖德寧

尼非卡蘭是一種新型Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥物,能夠選擇性阻滯鉀離子通道,目前主要用于其他藥物無(wú)效或不能使用的情況下危及生命的室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)。有研究顯示,尼非卡蘭對(duì)非持續(xù)性心房撲動(dòng)(簡(jiǎn)稱(chēng)房撲)、心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱(chēng)房顫)具有明顯轉(zhuǎn)復(fù)效果[1－2],但尚未見(jiàn)有該藥對(duì)持續(xù)性房顫射頻消融術(shù)終房顫仍然持續(xù)者的轉(zhuǎn)復(fù)效果的報(bào)道。筆者旨在探討尼非卡蘭轉(zhuǎn)復(fù)漸進(jìn)式導(dǎo)管射頻消融術(shù)終未能轉(zhuǎn)復(fù)的持續(xù)性房顫的效果及其影響因素。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 回顧性分析2016年4月至2018年3月連續(xù)入院行射頻消融治療的持續(xù)性房顫患者,共38例。納入標(biāo)準(zhǔn):①心電圖或者動(dòng)態(tài)心電圖確診為房顫,持續(xù)時(shí)間≥7天;②知情同意入組行射頻消融術(shù),必要時(shí)應(yīng)用尼非卡蘭復(fù)律;③入組前停用抗心律失常藥物≥5個(gè)半衰期,術(shù)中未應(yīng)用其他抗心律失常藥物,如伊布利特、胺碘酮和普羅帕酮等。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并急性冠狀動(dòng)脈綜合征;②紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí);③血鉀水平＜3.5 mmol/L;④QTc間期≥440 ms;⑤未控制的高血壓(收縮壓＞180 mm Hg和/或舒張壓＞110 mm Hg)或收縮壓＜90 mm Hg;⑥術(shù)前超聲或計(jì)算機(jī)斷層掃描心房成像檢查發(fā)現(xiàn)左房血栓;⑦合并擴(kuò)張型心肌病、甲狀腺功能亢進(jìn)或嚴(yán)重肝腎功能不全;⑧出血性疾病、全身感染或慢性消耗性疾病晚期。

1.2 消融和復(fù)律 在三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)(Carto 3)指導(dǎo)下對(duì)所有患者行雙側(cè)肺靜脈隔離術(shù),同時(shí)附加左房頂部和二尖瓣環(huán)峽部線(xiàn)性消融,如房顫未能終止,則標(biāo)測(cè)和消融復(fù)雜碎裂電位。對(duì)消融術(shù)終仍未轉(zhuǎn)為竇性心律的患者給予單劑量尼非卡蘭靜脈注射進(jìn)行藥物轉(zhuǎn)復(fù),將50 mg尼非卡蘭溶于0.9%氯化鈉注射液50 ml中,濃度為1 mg/ml,負(fù)荷劑量為0.3 mg/kg,5 min注射完畢,若未注射完畢即轉(zhuǎn)為竇性心律,則停止注射,并記錄注射時(shí)間和注射劑量;若注射完畢仍未轉(zhuǎn)律,則觀(guān)察至給藥后30 min,觀(guān)察期內(nèi)轉(zhuǎn)成竇性心律,視為轉(zhuǎn)復(fù)成功;用藥30 min后未能轉(zhuǎn)復(fù)者視為轉(zhuǎn)復(fù)失敗,靜脈麻醉后給予同步直流電復(fù)律。

1.3 藥品及儀器 鹽酸尼非卡蘭注射液,規(guī)格:每瓶50 mg,四川百利藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn);心臟多導(dǎo)電生理儀采用Labsystem pro系統(tǒng)(巴德,美國(guó));三維電生理標(biāo)測(cè)采用Carto 3系統(tǒng)(強(qiáng)生,美國(guó));消融電極采用SMART TOUCH鹽水灌注消融電極(強(qiáng)生,美國(guó));標(biāo)測(cè)電極采用LASSO NAV環(huán)形標(biāo)測(cè)電極(強(qiáng)生,美國(guó))。

1.4 分組和觀(guān)察指標(biāo) 根據(jù)是否應(yīng)用尼非卡蘭分為藥物組和對(duì)照組,比較兩組性別、年齡、體重、房顫持續(xù)時(shí)間;是否伴有高血壓、冠心病、糖尿病、腦梗死;左房?jī)?nèi)徑(LAd)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、手術(shù)時(shí)間、超敏C反應(yīng)蛋白(HsCRP)、B型尿鈉肽(BNP);丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、血清肌酐(Cr)等。應(yīng)用尼非卡蘭的患者根據(jù)是否轉(zhuǎn)律成功分為有效組和無(wú)效組,比較兩組年齡、性別、體重;房顫持續(xù)時(shí)間;是否伴有高血壓;LAd、LVEF、QTc間期,并發(fā)癥等。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 計(jì)量資料由均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,應(yīng)用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分率表示,采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較。靜脈注射尼非卡蘭前后平均血壓和轉(zhuǎn)復(fù)后不同時(shí)段QTc間期應(yīng)用配對(duì)T檢驗(yàn)進(jìn)行比較。以P＜0.05認(rèn)為差異有顯著性,所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

符合納入標(biāo)準(zhǔn)的38例持續(xù)性房顫患者,年齡(66.9±8.4)歲,經(jīng)過(guò)漸進(jìn)式導(dǎo)管消融,其中15例轉(zhuǎn)為竇性心律(男11例,女4例),納入對(duì)照組;23例仍為房顫律(男16例,女7例),納入藥物組。兩組間性別、年齡、體重、房顫持續(xù)時(shí)間、伴隨疾病、LAd、LVEF等無(wú)明顯差異。HsCRP、BNP、ALT、Cr均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。藥物組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組(P＜0.05),表1。

對(duì)藥物組患者,采用尼非卡蘭靜脈注射進(jìn)行藥物轉(zhuǎn)復(fù),其中14例成功轉(zhuǎn)為竇性心律,轉(zhuǎn)復(fù)率60.9%,從給藥至房顫終止的時(shí)間為2.5～14.5 min,平均時(shí)間為(7.3±3.3)min。與9例尼非卡蘭復(fù)律失敗者比較,14例尼非卡蘭復(fù)律成功者的房顫病程較短,LAd較小(P＜0.05),表2。性別、年齡、體重、左心功能和QTc變化等方面無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。23例用藥前后血壓無(wú)明顯變化,轉(zhuǎn)律瞬間有長(zhǎng)間歇出現(xiàn)(圖1),最長(zhǎng)達(dá)6.0 s,無(wú)意識(shí)喪失和阿-斯氏綜合征發(fā)作。其中1例出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏,持續(xù)約2 min,轉(zhuǎn)律后室性早搏消失。

表1 兩組臨床情況比較

表2 尼非卡蘭復(fù)律有效與無(wú)效者臨床情況比較

3 討論

本研究顯示,持續(xù)性房顫經(jīng)采用以肺靜脈電隔離為基礎(chǔ),輔以線(xiàn)性消融或/和碎裂電位消融的漸進(jìn)式消融治療后,仍有60.5%(23/38)的患者不能在術(shù)終轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律,此時(shí)需給予直流電或藥物復(fù)律。直流電復(fù)律快速、有效,但需要靜脈麻醉、輸出功率大時(shí)可能會(huì)引起皮膚灼傷和心肌損傷,個(gè)別甚至?xí)T發(fā)急性肺水腫[3－4];此外,電復(fù)律引起的肌肉抽動(dòng)常導(dǎo)致定位系統(tǒng)移位,影響可能需要進(jìn)行的補(bǔ)充消融。藥物復(fù)律雖然可避免電復(fù)律諸多缺點(diǎn),但藥物復(fù)律時(shí)間長(zhǎng),成功率低,具有延長(zhǎng)QTc間期、抑制竇房結(jié)功能等促心律失常(如竇性停搏、尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速)作用。

尼非卡蘭是Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥物,主要阻斷快速延遲整流鉀電流(IKr)[5],能有效抑制電風(fēng)暴[6]和無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速[7]。該藥對(duì)鈉、鈣離子通道無(wú)明顯作用,故不影響心肌細(xì)胞除極和傳導(dǎo)速度,無(wú)明顯負(fù)性肌力作用,極少引起低血壓和心動(dòng)過(guò)緩。1999年在日本上市后,主要應(yīng)用于“其他藥物無(wú)效或不能使用的情況下危及生命的室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)”。2014年以相同適應(yīng)證在我國(guó)獲得批準(zhǔn)上市,但迄今臨床實(shí)際應(yīng)用尚少[8]。

與胺碘酮、依布利特等不同,尼非卡蘭僅延長(zhǎng)心房動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期,對(duì)心房間傳導(dǎo)無(wú)影響[9];臨床研究顯示其有利于預(yù)防陣發(fā)性房顫的發(fā)作[10];兩項(xiàng)有關(guān)持續(xù)性房顫直接電復(fù)律失敗患者的臨床研究中,給予單次負(fù)荷劑量靜脈尼非卡蘭后,可顯著提高再次電復(fù)律的成功率至75%～92.9%,并可降低除顫閾值[2,11]。

基于以上尼非卡蘭的電生理特性及其在持續(xù)性房顫電復(fù)律中的臨床研究,筆者探索尼非卡蘭在射頻消融術(shù)終持續(xù)性房顫的轉(zhuǎn)復(fù)效果,對(duì)經(jīng)漸進(jìn)式消融術(shù)后未能轉(zhuǎn)復(fù)的持續(xù)性房顫患者,給予單劑量(0.3 mg/kg)尼非卡蘭靜脈注射,結(jié)果顯示其復(fù)律有效性達(dá)60.9%(14/23),僅個(gè)別患者用藥后出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏及復(fù)律瞬間長(zhǎng)間歇,均自行緩解,無(wú)尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速等嚴(yán)重室性心律失常發(fā)生,提示對(duì)于漸進(jìn)式射頻消融術(shù)終仍然持續(xù)的房顫,單劑量靜脈尼非卡蘭是較安全和有效的藥物復(fù)律選擇。

與9例尼非卡蘭復(fù)律無(wú)效者比較,14例尼非卡蘭復(fù)律成功者的房顫持續(xù)時(shí)間較短,LAd較小,提示房顫持續(xù)時(shí)間和左房大小可能是影響尼非卡蘭復(fù)律效果的臨床因素。

本研究局限性:首先病例數(shù)較少,可能存在選擇偏倚;其次,受手術(shù)時(shí)間所限,僅觀(guān)察單劑量尼非卡蘭藥后30 min內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)情況,未能觀(guān)察其延長(zhǎng)時(shí)間、持續(xù)給藥的復(fù)律效果。