蔡景景 烏仁陶古斯 昃峰 段江波 李鼎 王龍 苑翠珍 李學斌

隨著國內(nèi)起搏器、埋藏式心臟轉復除顫器(ICD)、心臟再同步化治療(CRT)等心臟植入型電子器械植入量的增加,植入裝置的感染、電極導線斷裂、電極磨損等相關并發(fā)癥也逐年增多。電極導線的拔除越來越受重視,而經(jīng)靜脈應用鎖定鋼絲、機械鞘、激光鞘以及抓捕器等工具拔除電極導線技術是目前處理相關并發(fā)癥的主要手段[1]。筆者回顧性分析2017年1月至2018年1月北京大學人民醫(yī)院應用抓捕器Snare作為拔除工具的病例資料,進一步探討在下腔途徑拔除導線技術成熟的基礎上應用Snare拔除導線的安全性、有效性。

1 資料與方法

1.1 病例資料

2017年1月至2018年1月就診于北京大學人民醫(yī)院,應用下腔裝置抓捕器Snare拔除電極導線的54例患者。所有患者均簽署知情同意書,并且按照美國心律學會《經(jīng)靜脈電極導線拔除專家共識》中的電極拔除適應證的定義,所有患者均符合Ⅰ類或Ⅱa類指征[1]。患者的基本資料,植入裝置類型及拔除手術相關情況和結果均記錄分析。

1.2 Snare裝置及電極拔除過程

1.2.1 Snare裝置 Needle′s Eye Snare抓捕器即針眼圈套器,由套圈、鞘管、內(nèi)鞘、接頭盒手柄組成,用于經(jīng)皮回收導管、電極及其他異物。Snare回收裝置的抓捕鋼絲有頭端寬闊彎曲度較大的環(huán)形金屬抓捕器(Needle′s Eye)和頭端細長彎曲度小的金屬環(huán)(Threader)組成[2]。見圖1。

圖1 Snare抓捕器組成及抓捕方式

1.2.2 手術過程 所有電極拔除患者均在雜交手術室進行手術,術前均進行風險評估。高風險者行全麻電極導線拔除,其余患者行局麻下電極導線拔除。高風險患者臨床評估包括普通電極導線植入＞10年,ICD電極導線植入＞5年,電極穿孔＞1個月,另外麻醉方式還要根據(jù)患者年齡及肺部情況綜合評定。全麻患者術中食管超聲監(jiān)測,外科團隊備用。

術前準備及手術步驟:①所有患者術前禁食8 h、禁水6 h,所有患者留血樣及血型,血庫備血;②全麻者均用經(jīng)食管心臟超聲監(jiān)測;③術前常規(guī)行雙側經(jīng)肘靜脈造影,觀察雙側入路靜脈狹窄、閉塞情況,以此推斷電極導線與沿途組織粘連程度,以及決定拔除后臨時起搏及再植入入路選擇;④常規(guī)穿刺右側橈動脈,監(jiān)測血流動力學,同時完善心電、血氧監(jiān)測;⑤分離導線與皮下組織的粘連,游離電極導線至靜脈入口處,齊根剪去;⑥穿刺股靜脈,置入下腔輔助裝置,首先用Snare抓捕器彎曲度大的金屬環(huán)鉤抓住電極導線的體部,然后推出小金屬環(huán)繞過電極體部,穿越前者頭端空隙固定,二者共同將導線捕捉固定,回撤牽拉兩個金屬環(huán),將固定于兩者間的電極導線體部納入鞘管腔內(nèi),隨后將導線拉出體外。⑦拔除電極導線后,通過血流動力學、影像學(X線影像、經(jīng)食管心臟超聲),評估是否存在心臟破裂、三尖瓣撕裂等并發(fā)癥。

1.3 手術成功及并發(fā)癥的定義

根據(jù)美國心律學會2009年《經(jīng)靜脈電極導線拔除專家共識》的描述[1],手術完全成功定義:拔除所有的電極導線,無手術相關的永久性并發(fā)癥及死亡。臨床成功的定義:拔除所有的電極導線,或殘留部分電極導線但并不影響患者預后,比如電極頭端,但不會引起穿孔、血栓形成及持續(xù)性的感染事件。失敗定義:不能達到完全成功或臨床成功,或造成永久性的并發(fā)癥或存在手術相關的死亡。主要并發(fā)癥定義為致命性并發(fā)癥或死亡。次要并發(fā)癥包括手術相關的事件需要藥物或者介入干預。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。用均數(shù)±標準差對計量資料進行描述,用n(%)對計數(shù)資料進行描述。

2 結果

54例患者,年齡(68±13.3)歲,其中男性44例(81.5%),平均植入時間9(2～27)年。其中囊袋感染44例(81.5%)、菌血癥5例(9.3%)、感染性心內(nèi)膜炎3例(5.5%)、電極故障2例(3.7%)。共拔除電極導線110根,其中心房電極45根(40.9%),右室電極57根(51.8%),除顫電極2根(1.8%),左室電極6根(5.5%)。

54例患者中,51例(94.4%)患者(其中1例經(jīng)上腔途徑拔除失敗,轉由下腔經(jīng)Snare拔除)達到手術完全成功,1例心室電極頭端殘留(＜4cm),1例心房電極殘留(＜4cm);1例術中出現(xiàn)心臟穿孔,1例心包壓塞,經(jīng)心包穿刺及多巴胺治療后緩解。54例患者均達到臨床成功,無失敗病例。

電極導線植入時間與電極導線拔除成功率明顯相關,54例患者中均無電極拔除手術相關的死亡病例。見表1。

表1 植入時間與電極導線拔除之間的關系

3 討論

起初經(jīng)股靜脈拔除電極導線主要用于導線脫落或經(jīng)上腔途徑拔除失敗的困難病例,特別是電極導線斷裂,無法進入鎖定鋼絲的患者。近年來隨著針眼圈套器的出現(xiàn),經(jīng)股靜脈拔除電極手術變得更為簡便易行。1998年Bracke等[3]的研究顯示當經(jīng)上腔應用激光途徑拔除電極導線失敗時應用Snare拔除電極導線往往十分有效,并且并發(fā)癥少,成功率高。一項納入229例電極導線拔除的研究結果顯示Snare作為一種安全、有效的電極拔除工具,其臨床拔除成功率(電極殘端保留小于4 cm)高達98.2%,完全電極拔出率為94.4%,相關并發(fā)癥發(fā)生率為0.7%,無死亡病例[4]。與我中心的研究結果大致相符。

Wazni等[5]的研究表明植入時間與導線拔除的成功率明顯相關,電極導線植入時間＞10年,其電極拔除失敗概率明顯增加。本研究入選的病例相對復雜,平均年齡較大(68±13.3)歲,電極植入時間較長9(2～27)年。本研究中植入時間少于10年的患者共38例,均達到手術完全成功,而植入時間大于10年的患者共16例,其中1例電極導線植入20年的患者,心室電極拔除后頭端殘留,1例導線植入15年的心房電極頭端殘留,但均未引起患者栓塞、發(fā)熱等癥狀。1例植入10年的患者出現(xiàn)電極磨損,在拔除心房電極時出現(xiàn)心臟穿孔及心包壓塞,術中心包穿刺后患者逐漸緩解。3例感染性心內(nèi)膜炎患者,經(jīng)Snare拔除導線后無明顯肺栓塞發(fā)生。本研究進一步說明電極導線的拔除與電極導線植入的時間密切相關,植入時間越長,導線在血管及心內(nèi)膜的纖維化程度就越重,電極拔除風險也越大。術中在使用Snare拔除電極導線時,由于牽拉電極通過鞘管時的作用力主要集中在大小兩個金屬環(huán)的鎖定點,牽拉入鞘管時電極導線折疊成雙股,因此在拔除過程中可能出現(xiàn)電極導線斷裂,尤其是粗大的除顫電極。

本中心電極導線拔除時,除以下三種情況外(第一,植入時間短,可嘗試徒手拔除或鎖定鋼絲輔助下拔除。第二,當患者為起搏器依賴,并且造影顯示靜脈閉塞時,可選擇激光鞘拔除,因其能邊拔除邊切割粘連組織,更方便橋接。第三,當患者需要保留對側電極,僅拔除一側電極時,選擇下腔途徑很難分離電極,此時可先嘗試上腔途徑拔除電極。當上腔途徑拔除失敗時,轉為利用Snare可能成功拔除電極導線),所有患者均首選Snare作為拔除工具[2]。我中心在應用Snare拔除電極導線方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗,在此基礎上應用Snare拔除電極導線的手術完全成功率為94.4%,臨床成功率為100%,其作為電極導線拔除的首選工具是安全有效的。

但是電極植入時間過長時仍存在電極殘留,心包壓塞等風險。因此,在臨床工作中,經(jīng)靜脈電極導線拔除作為一項高風險、操作復雜的技術,只有在對心臟破裂、肺栓塞、心臟壓塞等并發(fā)癥具有緊急處理能力、拔除工具齊全的前提下才能開展。對于缺乏充分專項培訓的中心,應謹慎開展。對于電極導線的處理策略應根據(jù)植入時間長短,電極導線情況酌情考慮手術過程中的麻醉方式、拔除工具等,必要時直接選擇外科手術拔除。