陳貴宗　田躍平　羅延平

[摘要]目的：探討一種矯正中重度上瞼下垂術(shù)后復(fù)發(fā)的穩(wěn)定可靠的手術(shù)方法。方法：2016年1月-2017年12月，共治療復(fù)發(fā)性重度上瞼下垂16例，其中雙眼10例，單眼6例，共26只眼，局麻下首先剝離出瞼板組織，仔細分離前次手術(shù)瘢痕粘連組織，解剖出變性額肌組織或提上瞼肌，于結(jié)膜與上瞼提肌腱膜下向后上分離至上瞼結(jié)膜穹窿處，見白色增厚聯(lián)合腱膜鞘，6-0尼龍線將瞼板懸掛縫合于聯(lián)合腱膜上，再將提肌腱膜向前下方牽拉縫合于瞼板上。術(shù)中調(diào)整縫掛聯(lián)合腱膜及上瞼提肌的位置，將上瞼緣調(diào)整至合適的高度及瞼緣曲率流暢。結(jié)果：隨訪6個月～1年，滿意25只眼，1只欠滿意，無明顯嚴重并發(fā)癥，輕度閉合不全在3個月內(nèi)基本恢復(fù)，無角膜暴露。結(jié)論：上瞼聯(lián)合腱膜鞘（CFS）及上瞼提肌腱膜前徒手術(shù)可以穩(wěn)定有效矯正復(fù)發(fā)性中重度上瞼下垂，術(shù)后閉合不全發(fā)生率低，美容效果好，復(fù)發(fā)率低。

[關(guān)鍵詞]上瞼下垂；復(fù)發(fā)性；中重度；上瞼聯(lián)合腱膜鞘（CFS）

[中圖分類號]R622 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2019）01-0006-03

Clinical Report of Conjoint Fascial Sheath（CFS） Suspension on the Treatment of Recurrent Blepharoptosis

CHEN Gui-zong1，TIAN Yue-ping1，LUO Yan-ping1，LIU Tao1，LI Qin2

（1.Guangzhou Mylike Cosmetic Surgery Hospital，Guangzhou 510000，Guangdong，China； 2.Guangzhou General Hospital of Guangzhou Military Command of PLA，Guangzhou 510000，Guangdong，China）

Abstract： Objective To discuss a better way for the treatment of moderate or severe recurrent blepharoptosis. Methods From January 2016 to December 2017， conjoint fascia sheath suspension was performed in 16 patients（26 eyes， one side was 6 and two side was 10） with recurrent blepharoptosis. The double eyelid line was redesigned， the scar tissue at each layer was released and dissociated， the connection of frontal muscle flap to tarsal plate was amputeted and anatomical reduction was performed. The eyelid board edge was exposed and the lower layer of the levator palpebrae superoris muscle was penetrated at the lateral position.With separation toward the fornix along the conjunctiva， the CFS was located between the former of the musical rectus superior and the elevator palpebrae superiors muscle. Ptosis was corrected by sutruing the superior alar ligament and corresponding elevator palpebral superioris aponeurosis to the upper margin of the tarsal plate with 6-0 nylon thread. Conventional suture was performed to shape the double eyelid. Success was assumed when the height of palpebral fissure measured significantly higher than before. Results All 16 cases were followed up from 6 to 24 months. Good correction was achieved in 25 eyes. In one case， satisfactory result was achieved after reoperation because of the large difference between bilateral eye. All patients were able to completely close their eyes in 3 months. Conclusion The application of conjoint fascia sheath suspension in the repair of recurrence after severe or moderate conjointal ptosis can achieve satisfactory clinical results.Key words： ptosis； recurrent； moderate or severe； conjoint fascial sheath

矯正重度上瞼下垂手術(shù)方法較常見的有以額肌為動力額肌瓣懸吊及上瞼提肌腱膜前徒，及各種材料懸吊術(shù)。但術(shù)后容易復(fù)發(fā)及出現(xiàn)眼瞼閉合不全的現(xiàn)象，特別以額肌為動力的手術(shù)方法創(chuàng)傷大，并發(fā)癥較多，外形不自然等問題。本次選取2016年1月-2017年12月于筆者醫(yī)院就診的中、重度上瞼下垂術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，應(yīng)用上瞼聯(lián)合腱膜鞘及上瞼提肌腱膜前徒方法進行治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：2016年1月-2017年12月于筆者醫(yī)院就診的中重度上瞼下垂術(shù)后復(fù)發(fā)患者共16例，5例為額肌瓣懸吊術(shù)后，11例為上瞼提肌前徒術(shù)后，均出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況。術(shù)前測量患者提上瞼肌肌力均小于4mm，MRD（瞳孔中心至上瞼緣垂直距離） 0～+1。無閉眼不全、復(fù)視、斜視、心、肺及其他慢性疾病。

1.2 手術(shù)方法：標記重瞼切口線及切除瘢痕組織切口線，2%羅哌卡因+1：100 000腎上腺素作局部麻醉。①剝離組織：沿設(shè)計線切開皮膚及去除部分瘢痕組織，用電離子電刀低能量下仔細分離瘢痕粘連部分，術(shù)中從外側(cè)端仔細解剖出殘存眶隔脂肪，進一步判斷提上瞼肌腱膜或額肌組織；②于上瞼提肌腱膜下及瞼板前追加局麻藥，分離打開瞼板前組織至瞼板組織。注意完全暴露瞼板組織，為下一步固定筋膜組織準備；③于瞼板上緣下2mm開始向后上方分離，分離層次在米勒氏肌與結(jié)膜間，一直向結(jié)膜穹窿處分離。術(shù)中應(yīng)用電離子電刀可以邊分離邊止血，視野及解剖層次清楚（見圖1A）；④向下方牽拉分離后的結(jié)膜，在越過結(jié)膜穹窿部位可見白色增厚有彈性組織，即為所要解剖的上瞼聯(lián)合腱膜鞘組織（見圖1B）；⑤6-0尼龍線將瞼板作角膜瞳孔中線，角膜內(nèi)側(cè)緣，角膜外側(cè)緣3點垂線作為與CFS懸吊固定點，各作一水平褥式縫合，坐立位觀察上瞼懸掛高度及瞼緣曲率變化，雙眼對稱性，瞼緣最終懸吊位置位于角膜上緣下1mm。然后將分離出的上瞼提肌腱膜向下牽拉縫掛于瞼板進一步提升上瞼緣高度及改變瞼緣曲率大小，輔助提升上瞼緣，減小單純懸掛于CFS縫合張力，剪除多余的腱膜組織。上瞼緣最后矯正的位置位上角膜上緣下1mm，注意勿矯枉過正，以防“兔眼”形成；⑥7-0尼龍線將眼輪匝肌和腱膜前組織縫合固定于瞼板組織，按Park法形成重瞼線，然后8-0尼龍線對合縫合皮膚。

1.3 術(shù)后護理：術(shù)后48h內(nèi)冰敷術(shù)區(qū)，囑每晚睡前患眼涂紅霉素眼膏，外蓋紗塊；白天滴人工淚液，保持角膜濕潤，預(yù)防暴露性角膜炎。術(shù)后7d拆線，繼續(xù)上述眼部護理操作直至上下瞼閉合可遮蓋角膜為止。

2 結(jié)果

本組共16例，術(shù)后隨訪6個月～1年，術(shù)后MRD均+3.0以上，無瞼緣退縮，無暴露性角膜炎等并發(fā)癥發(fā)生。眼瞼閉合不全均在1～3個月內(nèi)消失。雙側(cè)重瞼線流暢自然。典型病例見圖2～5。

3 討論

利用額肌力量矯正重度上瞼下垂在上個世紀60年代由我國宋儒耀教授最早提出，應(yīng)用于大量病例，取得了良好效果。隨后有大量病例報道并對手術(shù)方法作出改良[1]。該手術(shù)方法隨著來院復(fù)診的患者的遠期效果來看存在部分不足之處：手術(shù)解剖范圍大，需要在眉下做輔助切口，組織損傷大，術(shù)中操作不熟練會損傷面神經(jīng)細小分支，難于達到術(shù)后理想效果。術(shù)后遠期看瞼裂變小，術(shù)側(cè)額紋重，雙側(cè)眉形不對稱，外形不自然，即額肌為動力的上瞼提升力量隨著時間的推移力量越來越小，最終導(dǎo)致上瞼下垂復(fù)發(fā)。自從Holmstr?m H，解剖發(fā)現(xiàn)CFS后，為提升上瞼緣提供了結(jié)實可靠的，又符合生理的懸吊組織，為重度上瞼下垂矯正開辟了一條新的路徑[2-3]。

聯(lián)合筋膜鞘（CFS）英文全稱“Conjoint Fascial Sheath”。也有人稱之為“Check ligament”，解剖上指源自于提上瞼肌和上直肌的外層結(jié)構(gòu)及位于結(jié)膜上穹窿處富有彈性組織的結(jié)締組織。它具有使上穹窿穩(wěn)定的作用。在穹窿附近這種組織常覆蓋在瞼結(jié)膜和球結(jié)膜融合延伸的上方5mm區(qū)域。組織學(xué)上該結(jié)締組織由大量的膠原纖維與富含彈性纖維構(gòu)成，與提上瞼肌腱膜性組織相當(dāng)類似，故術(shù)中可以將上眼瞼的瞼板懸吊固定于CFS上，利用CFS懸吊作用和提上瞼肌的部分收縮力量使下垂的上眼瞼達到適當(dāng)?shù)母叨炔⑶揖哂幸欢ǖ倪\動度[4-9]。關(guān)于CFS是否存在動力來源，王振軍[5]認為其來源于提上瞼肌，而非上直肌。2008年，Hwang等[6]通過尸體解剖和病理組織切片認為上瞼聯(lián)合筋膜組織是提上瞼肌和上直肌之間存在的致密的結(jié)締組織，位于提上瞼肌下方，較厚的纖維組織覆蓋于上直肌上，呈等腰梯形狀。在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)CFS確實是一塊彈性組織比較強的組織，當(dāng)用鑷子向下牽拉時可發(fā)現(xiàn)其向相反方向回縮；囑患者睜眼時可感到部分向上動力，再囑患向上翻轉(zhuǎn)眼球時，亦可感到有部分向上動的力量存在。推測CFS組織動力的來源是否是多方面的，只是各組織所貢獻的作用力量有所不同。就CFS組織的解剖學(xué)來看，它是提上瞼肌及上直肌腱膜在結(jié)膜上穹窿處的融合，說明它的動力既有提上瞼肌也有上直肌，是否是這二塊肌肉的作用力相同方向上的一種作用力合力的表現(xiàn)。理論認為這是符合眼瞼動力學(xué)作用的。

另外筆者注意到，術(shù)后患者均可以恢復(fù)上下瞼閉合功能，恢復(fù)所需要的時間遠遠短于額肌瓣術(shù)后患者，這是該術(shù)式優(yōu)勢之一。術(shù)后未見嚴重瞼球分離現(xiàn)象。費孝慶通過對比CFS和額肌矯正重度上瞼下垂對于眼球表面的結(jié)構(gòu)和功能也未見有明顯的影響和改變[10]。閉眼功能是眼輪匝肌收縮，作用力集中于眼輪匝肌中心方向。相反作用力和CFS組織的彈性對構(gòu)成術(shù)后符合眼瞼生理活動功能有重要影響。

總之術(shù)后結(jié)果表明，對于應(yīng)用提上瞼肌或額肌瓣矯正復(fù)發(fā)性中重度上瞼下垂來說，因其效果欠穩(wěn)定，再次應(yīng)用其來修復(fù)顯得尤為困難，組織結(jié)構(gòu)再次利用率不高。應(yīng)用CFS恰好可以彌補額肌瓣和提上瞼肌前徒術(shù)帶來的各種不足，效果穩(wěn)定顯著，復(fù)發(fā)率低，可以達到兼并外形和功能雙方面的滿意度。對于中重度上瞼下垂的患者，CFS聯(lián)合提上瞼肌前徒術(shù)是首選手術(shù)方法，對于復(fù)發(fā)性也同樣適應(yīng)。對于CFS組織的動力來源筆者認為它是提上瞼肌和上直肌共同作用的合力產(chǎn)生，各自所占比例有待進一步研究證實。

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[收稿日期]2018-08-08 [修回日期]2018-09-12

編輯/朱婉蓉

本文引用格式：陳貴宗，田躍平，羅延平，等.上瞼聯(lián)合筋膜鞘（CFS）治療復(fù)發(fā)性中重度上瞼下垂[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2019，28（1）：6-8.