[摘要]目的：探討錐形束CT（cone-beam computed tomography，CBCT）在上頜磨牙根分叉病變臨床治療決策中的作用。方法：回顧2016年1月-2017年12月長(zhǎng)沙市第一醫(yī)院口腔科因慢性牙周炎就診的32例患者病例資料，上頜后磨牙根分叉病變患牙共95顆，2名牙周專業(yè)主治醫(yī)師分別使用傳統(tǒng)診斷方法（傳統(tǒng)診斷組）與CBCT（CBCT組）對(duì)根分叉病變程度診斷并選擇治療方案，治療方案無(wú)法確定時(shí)可選兩項(xiàng)。比較兩種診斷方法對(duì)根分叉病變程度診斷及治療方案選擇的差異。結(jié)果：95顆患牙中，兩組方法的根分叉病變?cè)\斷結(jié)果有顯著性差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）；傳統(tǒng)診斷組有35顆患牙（17例患者，占36.8%）選擇兩項(xiàng)治療方案，CBCT組則僅7顆患牙（5例患者，7.4%）選擇兩項(xiàng)治療方案。有兩項(xiàng)治療方案時(shí)，均取偏保守治療進(jìn)行比較，兩組有顯著性差異（P=0.001），其中63.2%（60/95）的患牙治療方案相同，29.5%（28/95）的CBCT組選擇治療方案保守度低于傳統(tǒng)診斷方法組；取偏侵襲治療時(shí)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.045），其中86.3%（82/95）的患牙治療方案相同，3.2%（3/95）的患牙CBCT組選擇治療方案保守度低于傳統(tǒng)診斷方法組。結(jié)論：CBCT可為臨床醫(yī)師提供更多根分叉病變的結(jié)構(gòu)信息，為制定治療計(jì)劃提供可靠的基礎(chǔ)。

[關(guān)鍵詞]錐形束CT；頜面；牙根分叉；磨牙；治療決策

[中圖分類號(hào)]R783.9 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2019）01-0112-03

The Effect of Maxillofacial CBCT in the Clinical Treatment Decisions of Maxillary Molar Root Bifurcation Lesions

ZHOU Na

（Department of Stomatology，the First Hospital of Changsha， Changsha 410005， Hunan， China）

Abstract： Objective To discuss the effect of maxillofacial cone beam CT（CBCT） in the clinical treatment decisions of maxillary molar root bifurcation lesions. Methods Thirty-two subjects were selected from the pool of patients at the Department of Periodontology in our hospital from January 2015 to December 2017. All the patients have a diagnosis of generalized chronic periodontitis. Ninety-five maxillary molar with FI from the radiography database were analysed. Two doctors used conventional approach and CBCT images to assess FI and make treatment decision respectively. If the clinical and radiographic findings did not clearly indicate a distinct periodontal therapy， two treatment options were considered. Results There was statistical difference of the FI diagnosis between traditional group and CBCT group assessment of the 95 molars （P=0.000）. Thirty-five maxillary molars （36.8%，17 patients） got two treatment recommendations by conventional approach but 7 （7.4%， patients） by CBCT-based approach. When with the less invasive treatment recommendation， there was statistical difference between conventional approach and CBCT-based approach （P=0.001）. An agreement was observed in 63.2% （60/95） of the teeth， while in another 29.5% （28/95） the CBCT-based treatment decision was more invasive than the conventional approach. When with the more invasive treatment recommendation， there was also statistical difference between two approaches （P=0.045）. An agreement was observed in 86.3% （82/95） of the teeth， while in another 3.2% （3/95） the CBCT-based treatment decision was more invasive than the conventional approach. Conclusion CBCT images of maxillary molars may provide detailed information of FI and a reliable basis for treatment decision.

Key words： cone-beam computed tomography（CBCT）； maxillofacial； root furcation； molar； clinical treatment decisi

對(duì)不同程度的根分叉病變做出準(zhǔn)確的診斷并制定完善的治療計(jì)劃，是口腔科醫(yī)師常見的難題之一[1]。根分叉區(qū)域形態(tài)受根分叉病變的組織形態(tài)、根分叉區(qū)開口的高度和測(cè)量誤差等因素影響，復(fù)雜的根分叉區(qū)域?qū)︶t(yī)師探診技術(shù)要求較高。臨床上常用曲面體層X線片或根尖X線片觀察牙槽骨吸收的方式和程度，但由于X線片為二維圖像，難以對(duì)根分叉病變進(jìn)行準(zhǔn)確的分度且無(wú)法獲得如頰、舌側(cè)牙根的長(zhǎng)度及分叉的角度等信息[2]。牙槽骨高度和形態(tài)的評(píng)價(jià)對(duì)牙周病十分重要，直接影響治療措施的選擇和疾病的預(yù)后，目前，評(píng)估骨質(zhì)缺損準(zhǔn)確性的金標(biāo)準(zhǔn)為通過牙周手術(shù)暴露牙槽骨。

影像檢查是非手術(shù)侵襲性檢查手段之一。研究表明醫(yī)用螺旋CT應(yīng)用于牙周檢查可較精確地評(píng)價(jià)牙周骨缺損和根分叉病變[3]，但其輻射劑量大，不宜用于牙周疾病的常規(guī)檢查。錐形束CT（CBCT）出現(xiàn)于20世紀(jì)末，可提供骨組織結(jié)構(gòu)的多層體層圖像和三維重建圖像，為骨質(zhì)形態(tài)特點(diǎn)提供分析和診斷信息。CBCT較螺旋CT放射劑量低，空間分辨率高且易操作，在口腔頜面領(lǐng)域已廣泛應(yīng)用[4]。目前CBCT在治療計(jì)劃的臨床決策中與傳統(tǒng)診斷方法的比較對(duì)根分叉病變治療計(jì)劃制定的影響仍需進(jìn)一步研究。本研究擬對(duì)患者上頜磨牙根分叉病變骨質(zhì)缺損分別通過傳統(tǒng)診斷方法和CBCT影像進(jìn)行診斷和治療計(jì)劃的制定，根據(jù)不同檢查方法對(duì)骨質(zhì)缺損的評(píng)估結(jié)果評(píng)價(jià)CBCT在上頜磨牙根分叉病變臨床治療決策選擇中的作用。

1 資料和方法

1.1 一般資料：本研究共納入2016年1月-2017年12月因慢性牙周炎來(lái)筆者科室就診的32例患者 （共95顆患牙）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①60歲≥年齡≥20歲；②有上頜磨牙根分叉病變且在影像數(shù)據(jù)庫(kù)中同時(shí)有根尖X線片及CBCT資料；③診斷為慢性牙周炎；④牙周基礎(chǔ)治療3～6個(gè)月后再行牙周評(píng)估，磨牙仍有探診深度≥6mm的位點(diǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①根分叉齲位于病變區(qū)周圍；②患者金屬修復(fù)體在CBCT圖像中金屬偽影影響根分叉病變區(qū)觀察；③存在其他影響根分叉病變觀察的因素。

1.2 研究方法：對(duì)診斷為慢性牙周炎的患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教，使用超聲及手動(dòng)器械進(jìn)行齦上潔治、齦下刮治及根面平整，必要時(shí)行咬合調(diào)整，3～6個(gè)月后進(jìn)行牙周再評(píng)估。收集牙周基礎(chǔ)治療后3～6個(gè)月復(fù)查牙周評(píng)估時(shí)的數(shù)據(jù)。由2名有5年工作經(jīng)驗(yàn)的牙周專業(yè)主治醫(yī)師分別使用傳統(tǒng)診斷方法（牙周探診+根尖X線片）和CBCT對(duì)根分叉病變程度進(jìn)行診斷并選擇治療計(jì)劃。因CBCT可提供牙槽骨缺損三維影像數(shù)據(jù)，故使用上述傳統(tǒng)診斷方法獲得頰腭向、近遠(yuǎn)中向及垂直方向的牙槽骨骨質(zhì)缺損數(shù)據(jù)與CBCT組進(jìn)行對(duì)比。

1.2.1 牙周探診：使用牙周探針在6個(gè)位點(diǎn)（近頰、頰側(cè)、遠(yuǎn)頰、遠(yuǎn)舌或遠(yuǎn)腭、腭或舌側(cè)、近舌或近腭）測(cè)量患牙的牙周袋深度。使用牙周探針在上頜后磨牙三個(gè)位點(diǎn)（頰側(cè)、近腭、遠(yuǎn)腭）診斷和測(cè)量根分叉病變。

1.2.2 影像學(xué)檢查：使用數(shù)字化牙片機(jī)（Heliodent Vario，西諾德，德國(guó)）投照獲得根尖X線片，持夾器固定感受器，投照條件為60kV，7mA，0.12～0.16s。傳統(tǒng)診斷方法獲得頰腭向、近遠(yuǎn)中向及垂直向的牙槽骨骨質(zhì)缺損數(shù)據(jù)，通過ACDSee10.0（ACD Systems International，加拿大）對(duì)根尖X線片進(jìn)行評(píng)估；使用CBCT（X550 3D，森田，日本）投照獲得根分叉病變圖像。掃描參數(shù)：視野80mm×80mm，分辨率125?m，90kV，8mA。CBCT圖像在iDixel 2.1從軸位、冠狀位、矢狀位3個(gè)角度進(jìn)行評(píng)估。所有圖像均在分辨率為1 680×1 050像素的顯示器上進(jìn)行評(píng)估。

診斷分度：根分叉病變分級(jí)使用Hamp's 分度法：0度：根分叉未探及；Ⅰ度：可探及根分叉，根分叉區(qū)水平向缺損≤3mm；Ⅱ度：根分叉區(qū)水平向缺損>3mm，但未貫通；Ⅲ度：根分叉水平向缺損貫通。

1.2.3 治療計(jì)劃：采用以下分級(jí)：0級(jí)：保守治療；1級(jí)：翻瓣術(shù)+骨成形術(shù)，原位縫合；2級(jí)：翻瓣術(shù)+骨成形術(shù)，根向復(fù)位，其中2a級(jí)行根向復(fù)位瓣不做隧道，2b級(jí)行根向復(fù)位瓣并做隧道；3級(jí)：再生手術(shù)（翻瓣術(shù)+植骨術(shù)）；4級(jí)：分根術(shù)；5級(jí)：牙半切除術(shù)；6級(jí)：截根術(shù)（截一根），其中6a 級(jí)截遠(yuǎn)頰根，6b級(jí)截腭根，6c級(jí)截近頰根；7級(jí)：截根術(shù)（截兩根），其中7a級(jí)截腭根及遠(yuǎn)頰根，7b級(jí)截遠(yuǎn)頰根及近頰根，7c級(jí)截近頰根及腭根；8級(jí)：拔牙。當(dāng)2名醫(yī)師對(duì)根分叉病變?cè)\斷及治療計(jì)劃選擇存在差異時(shí)，討論后得出統(tǒng)一結(jié)果。當(dāng)無(wú)法給出唯一明確的治療計(jì)劃時(shí)，可選擇最多兩個(gè)治療計(jì)劃，兩名醫(yī)師1個(gè)月后再次進(jìn)行診斷和治療計(jì)劃選擇。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：將傳統(tǒng)診斷方法組和CBCT組的診斷和治療計(jì)劃結(jié)果對(duì)比。使用Wilcoxon檢驗(yàn)對(duì)兩組診斷結(jié)果和治療計(jì)劃結(jié)果一致性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以雙側(cè)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

納入研究的上頜磨牙根分叉病變患者32例，共計(jì)患牙95顆，每顆上頜磨牙共頰側(cè)、近腭、遠(yuǎn)腭3個(gè)根分叉病變位點(diǎn)，共285個(gè)位點(diǎn)。

2.1 兩名醫(yī)師對(duì)上頜磨牙根分叉病變?cè)\斷分級(jí)結(jié)果：在95顆患牙的285個(gè)探診位點(diǎn)中，兩種方法對(duì)203個(gè)位點(diǎn)根分叉病變分級(jí)相同，10個(gè)位點(diǎn)CBCT組對(duì)根分叉病變的診斷分級(jí)小于傳統(tǒng)診斷組，72個(gè)位點(diǎn)CBCT組對(duì)根分叉病變的診斷分級(jí)高于傳統(tǒng)診斷組。兩組診斷分級(jí)結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。

2.2 兩名醫(yī)師對(duì)治療計(jì)劃制定的影響：95顆患牙的治療計(jì)劃中，醫(yī)師根據(jù)傳統(tǒng)診斷方法判斷，35顆牙（36.8%）有兩個(gè)可能的治療計(jì)劃；而醫(yī)師采用CBCT法時(shí)，制定的治療計(jì)劃中僅7顆牙（7.4%）有兩個(gè)可能的治療計(jì)劃。對(duì)有兩個(gè)治療計(jì)劃的患牙均取偏保守的治療方法進(jìn)行比較時(shí)，兩組制定的治療計(jì)劃差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001），在95顆患牙中，兩種方法對(duì)60顆（63.2%）患牙制定的治療計(jì)劃相同，CBCT組對(duì)7顆（7.4%）患牙制定的治療方案保守程度高于傳統(tǒng)診斷組，對(duì)28顆（29.5%）患牙制定的治療方案保守程度低于傳統(tǒng)診斷組；當(dāng)兩個(gè)治療計(jì)劃均取偏侵襲的方法時(shí)，傳統(tǒng)診斷組與CBCT組制定的治療計(jì)劃比較有顯著性差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.045）， 在95顆患牙中，兩種方法對(duì)85顆（86.3%）患牙制定的治療計(jì)劃相同，CBCT組對(duì)10顆（10.5%）患牙制定的治療方案保守程度高于傳統(tǒng)診斷組，CBCT組對(duì)3顆（3.2%）患牙制定的治療方案保守程度低于傳統(tǒng)診斷組。兩名醫(yī)師對(duì)根分叉病變?cè)\斷（P=0.655）及治療計(jì)劃制定（P=0.705）的前后一致性較好。

3 討論

本試驗(yàn)對(duì)上頜磨牙根分叉病變分別使用傳統(tǒng)診斷方法和CBCT方法進(jìn)行診斷和治療計(jì)劃的制定。研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)診斷方法與CBCT方法的診斷結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明雖然傳統(tǒng)診斷方法可觀察到頰腭向、近遠(yuǎn)中向及垂直方向的牙槽骨骨質(zhì)缺損，CBCT三維連續(xù)、動(dòng)態(tài)觀察牙槽骨骨質(zhì)缺損形態(tài)在診斷中發(fā)揮顯著作用，同時(shí)避免了三維解剖結(jié)構(gòu)在二維影像中重疊對(duì)診斷的干擾。研究已證實(shí)CBCT在根分叉病變中的診斷準(zhǔn)確性。早期研究顯示所有的牙周骨缺損和根分叉病變分級(jí)均可通過CBCT明確診斷，而根尖X 線片無(wú)法檢查頰舌側(cè)病變，對(duì)垂直骨缺損和根分叉病變的漏診率分別為31%和42%[5-6]。Mengel等[7]用根尖X線片、曲面體層X線片、CT和CBCT檢查牙周骨缺損，并與組織學(xué)測(cè)量結(jié)果進(jìn)行比較，結(jié)果顯示CT和CBCT測(cè)量誤差均小于其他兩種傳統(tǒng)診斷方法且CBCT影像質(zhì)量最佳。以上結(jié)果說明CBCT提供三維數(shù)據(jù)信息，可減少上頜磨牙由于3個(gè)牙根在二維影像片上的干擾并彌補(bǔ)臨床探診的局限性，本研究結(jié)果與以往研究[9-10]相符。CBCT影像檢查對(duì)上頜磨牙的準(zhǔn)確診斷是必要的。

傳統(tǒng)診斷組與CBCT組在對(duì)根分叉病變的治療計(jì)劃制定上也有不同的影響。在上頜磨牙的治療計(jì)劃制定中，使用傳統(tǒng)診斷方法36.8%根分叉病變有兩個(gè)可能的治療計(jì)劃；而使用CBCT僅有7.4%的根分叉病變有兩個(gè)可能的治療計(jì)劃。CBCT影像可幫助醫(yī)師在上頜磨牙的治療中制定更確定的治療計(jì)劃，而傳統(tǒng)診斷方法在治療計(jì)劃的選擇上有較多的不確定性。對(duì)有兩個(gè)治療計(jì)劃的患牙取偏保守的治療方法進(jìn)行比較時(shí)，傳統(tǒng)診斷方法與根據(jù)CBCT制定的治療計(jì)劃差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，當(dāng)兩個(gè)治療計(jì)劃中取偏侵襲的方法時(shí)，傳統(tǒng)診斷方法與根據(jù)CBCT制定的治療計(jì)劃差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上結(jié)果說明兩種方法在對(duì)上頜磨牙根分叉病變治療計(jì)劃的選擇上可產(chǎn)生較大差異，可能與CBCT可提供更多病變?nèi)S細(xì)節(jié)，對(duì)根分叉病變骨質(zhì)缺損形態(tài)掌握更精準(zhǔn)，對(duì)臨床決策產(chǎn)生了不同影響有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，CBCT對(duì)牙周骨下袋的形態(tài)評(píng)估和治療措施的選擇均優(yōu)于使用傳統(tǒng)診斷方法，傳統(tǒng)診斷方法易低估病變程度，醫(yī)師使用CBCT表現(xiàn)出較高的診斷與治療措施選擇的一致性[11-12]，與本研究結(jié)果一致。

CBCT可較好地輔助臨床醫(yī)師診斷根分叉病變?cè)\斷及選擇治療措施。在滿足臨床需要的前提下，應(yīng)盡量減少輻射劑量。2009年歐洲口腔頜面放射學(xué)會(huì)提出CBCT使用基本原則及2011年發(fā)表的CBCT在牙頜面應(yīng)用的循證指南對(duì)牙周疾病診治中指出，使用CBCT應(yīng)該遵循的適應(yīng)證：有完善的臨床病史及檢查的采集并進(jìn)行傳統(tǒng)根尖X線片投照后發(fā)現(xiàn)仍有較嚴(yán)重的牙周骨質(zhì)破壞，可能需行牙周手術(shù)治療時(shí)，方可行CBCT檢查[13-15]。本研究結(jié)果提示在牙周基礎(chǔ)治療后的復(fù)查中，臨床探診檢查上頜磨牙根分叉病變并考慮可能會(huì)采取牙周手術(shù)治療方法時(shí)，可直接使用局限于上頜磨牙區(qū)域的CBCT檢查，不僅為醫(yī)師制定確定性牙周治療計(jì)劃提供充分的輔助信息，還可使患者免受一次根尖X線片照射輻射，并避免了過多地使用牙周手術(shù)的方法獲得準(zhǔn)確的牙槽骨骨質(zhì)缺損形態(tài)信息，以及因低估或高估根分叉病變程度選擇不適當(dāng)治療方法而造成疾病的發(fā)展。

[參考文獻(xiàn)]

[1]柏寧，劉海光，梅予鋒.自體牙本質(zhì)顆粒結(jié)合富血小板纖維蛋白膜治療Ⅱ度根分叉病變的臨床觀察[J].口腔醫(yī)學(xué)， 2016，36（12）：1108-1111.

[2]孟洋，王萬(wàn)春，欒慶先.根分叉病變發(fā)生、發(fā)展與治療研究進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用口腔科雜志，2016，9（4）：237-242.

[3]朱潔，歐陽(yáng)翔英.利用錐形束CT對(duì)下頜磨牙根分叉病變區(qū)骨嵴形態(tài)的觀察[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2017， 49（1）：67-70.

[4]喬靜，段晉瑜，孫昌洲，等.錐形束CT在下頜磨牙根分叉病變?cè)\斷中的準(zhǔn)確性分析[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）， 2014，46（6）：975-979.

[5]劉成軍，艾毅龍.CBCT引導(dǎo)下上頜第一磨牙即刻種植的效果評(píng)價(jià)[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017， 38（9）：1011-1014.

[6]唐路，鄭慶華，張嵐，等.錐形束CT分析中國(guó)人群上頜后牙區(qū)牙槽骨及牙根與上頜竇位置關(guān)系的研究[J].口腔醫(yī)學(xué)， 2018，38（1）：23-28.

[7]Mengel R，Candir M，Shiratori K，et al.Digital volume tomography in the diagnosis of periodontal defects： an in vitro study on native pig and human mandibles[J].J Periodontol，2005，76（5）：665-673.

[8]胡曉蕾，張志宏，劉堃，等.利用CBCT對(duì)上頜第一磨牙即刻種植的可行性研究[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016， 51（6）：907-910.

[9]張賢華，沈輝，杜巖，等.CBCT對(duì)下頜磨牙根分叉病變的評(píng)價(jià)[J].中華老年口腔醫(yī)學(xué)雜志，2016，14（5）：279-281.

[10]喬靜，段晉瑜，孫昌洲，等.錐形束CT評(píng)價(jià)下頜磨牙根分叉病變?cè)偕委煰熜J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2014， 46（5）：727-732.

[11]Suphanantachat S，Tantikul K，Tamsailom S，et al.Comparison of clinical values between cone beam computed tomography and conventional intraoral radiography in periodontal and infrabony defect assessment[J].Dentomaxillofac Radiol，2017，46（6）：20160461.

[12]Noffke CE，F(xiàn)arman AG，Nel S，et al.Guidelines for the safe use of dental and maxillofacial CBCT： a review with recommendations for South Africa[J].SADJ，2011，6（6）：264-266.

[13]華美珍，楊健，孫林，等.錐形束CT冠狀位分析上頜后牙牙根與上頜竇底垂直向位置關(guān)系的初步研究[J].北京口腔醫(yī)學(xué)，2016，24（4）：216-218.

[14]李向榮，邱建平，郭愛軍.分根術(shù)聯(lián)合樁核冠技術(shù)修復(fù)磨牙根分叉病變效果的臨床分析[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)， 2015，24（1）：60-62.

[15]潘志文.錐形束CT在上頜埋伏中切牙正畸治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2014，23（20）：1724-1726.

[收稿日期]2018-09-03 [修回日期]2018-10-20

編輯/李陽(yáng)利

本文引用格式：周娜.錐形束CT在上頜磨牙根分叉病變臨床治療決策中的作用[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2019，28（1）：112-114.