楊冬嵐，王培霞，侯東旭，周文強，張永樹

（福建省泉州市中醫(yī)院，福建 泉州 362000）

中風后吞咽功能障礙是由血腫占位效應引起的，對迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)和舌咽神經(jīng)造成核性和核下性損害，導致真正的延髓麻痹和／或假性延髓麻痹，導致吞咽運動不協(xié)調［1］，是臨床常見的并發(fā)癥，45%的住院腦卒中患者有吞咽功能障礙［2］。此病不僅可致肺炎、營養(yǎng)障礙、窒息等嚴重并發(fā)癥，更影響患者的預后，從而增加腦卒中的復發(fā)率、致殘率和死亡率［3-4］。“養(yǎng)陽育陰法”是老中醫(yī)張永樹的重要學術思想，“陽主動、化氣，陰陽的動態(tài)平衡運動以陽的變動為主導”以及“陽氣在人體生、長、壯、老、已的生命過程中起著主要作用”是其核心所在［5］。養(yǎng)陽是指調養(yǎng)陽氣，補陽之不足，瀉陽之有余，使陽氣總能恢復其正常的生理功能，重建陰陽平衡，促進陰經(jīng)的生理功能恢復，以達到“陰平陽秘”的目的。本研究采用張老的 “養(yǎng)陽育陰法”選擇針刺廉泉、雙側合谷、雙側風池，并結合康復訓練治療腦卒中后吞咽困難，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 西醫(yī)診斷標準 中風的診斷標準參照2005年衛(wèi)生部疾病控制司、中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會制定的《中國腦血管病防治指南》［6］。吞咽障礙診斷標準采用洼田氏飲水試驗法［7］進行診斷。

1.2 納入標準 ① 符合上述診斷標準；②病程2周～6個月；③ 患者及家屬同意加入本研究，并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ① 合并有嚴重認知及意識障礙者；② 完全性失語者；③ 拒絕按照本研究方案治療和評估者；④ 合并有嚴重口腔或喉嚨疾病者；⑤ 無法堅持完成療程治療者。

1.4 剔除標準 ① 中途停止治療或出現(xiàn)不良反應而中途停止者；② 無法遵守治療方案，無法判定療效者；③ 依從性差者；④ 數(shù)據(jù)丟失或不完整影響判斷結果者。

1.5 一般資料 選取2015年7月—2017年1月于我院針灸科及神經(jīng)內科住院的中風后吞咽功能障礙患者40例，采用隨機數(shù)字表法分為康復組和針刺組各20例。2組在性別、年齡、病程及腦卒中類型比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較（）

表1 2組一般資料比較（）

組別康復組針刺組n 20 20男12 10女 8 10年齡／歲62.70±10.10 61.90±10.30病程／d 79.10±15.10 75.90±25.50腦卒中類型腦出血8 11腦梗死12 9

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 康復組 參照 《中國腦卒中康復治療指南（2011 完全版）》［8］進行常規(guī)藥物治療及偏癱肢體功能訓練，并結合吞咽康復訓練［8］。吞咽康復訓練由言語治療師完成，主要包括間接訓練和直接訓練。① 間接訓練：包括冰刺激，舌頭運動訓練，喉嚨提升（Mendelsson手法）訓練，下巴運動訓練，呼吸和咳嗽訓練，口唇和臉頰運動訓練，發(fā)音和聲帶內收訓練等。② 直接訓練：包括飲食訓練（調整食物形態(tài)，選擇吃飯位置，一口和進食速度培訓），咽留食物移除訓練，吞咽技巧練習，屏氣訓練等。每次訓練30～45 min，每日1次，每周訓練6 d，2周為1個療程。

2.1.2 針刺組 在康復組治療基礎上聯(lián)合“養(yǎng)陽育陰”針刺法治療。患者取坐位，采用樂灸牌30號3寸一次性不銹鋼毫針，取廉泉穴，向舌根方向進針40 mm；取雙側合谷穴，垂直進針20～30 mm，行小幅度高頻率捻轉補法；取雙側風池穴，向鼻尖方向斜刺進針20～30 mm。以上穴位均以局部酸脹麻為度，均留針30 min，每日1次，每周治療6 d，2周為1個療程。

2.2 觀察指標及方法

2.2.1 吞咽功能造影 采用PLD6000數(shù)字胃腸造影機（普朗醫(yī)療珠海普利德醫(yī)療設備有限公司）分別拍攝患者不同性狀造影劑食物（液體、糊狀、固體）正位和側位錄像資料，由放射科醫(yī)師、臨床醫(yī)師及治療師共同完成。采用吞咽功能造影（videofluoroscopic swallowing study，VFSS）評分法對 2 組治療前后吞咽功能進行評定［9］，總分為10分，＜2分為重度異常，2～6分為中度異常，7～9分為輕度異常。

2.2.2 表面肌電圖 采用060525001Myotrac3型表面肌電圖儀（加拿大THOUGHT公司）檢測2組治療前后在吞咽糊狀食物時的頦下肌群肌電積分值（integrated electromyography，IEMG） 及 中 位 頻 率（median frequency，MF）。

2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料符合正態(tài)分布以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。

3 結 果

3.1 2組治療前后VFSS評分比較 見表2。

表2 2組治療前后VFSS評分比較（）

表2 2組治療前后VFSS評分比較（）

注：與治療前比較，1） P＜0.01；與康復組比較，2） P＜0.05。

組別康復組針刺組治療后6.37±1.951）7.80±2.061）2）n 20 20治療前2.93±0.74 2.97±0.85

3.2 2組治療前后表面肌電圖指標比較 見表3。

表3 2組治療前后表面肌電圖指標比較（）

表3 2組治療前后表面肌電圖指標比較（）

注：與治療前比較，1） P＜0.01，2） P＜0.05；與康復組比較，3） P＜0.01，4） P＜0.05。

組別康復組針刺組n 20 20患側咀嚼肌時間治療前治療后治療前治療后IEMG 6.82±2.28 9.08±2.512）6.37±2.15 12.54±2.721）3）MF 100.72±11.33 125.37±26.452）101.28±14.62 141.89±20.611）3）健側咀嚼肌IEMG 8.16±1.44 10.72±1.832）8.58±1.16 13.85±1.371）4）MF 107.81±10.13 135.42±25.792）107.71±15.29 157.59±24.691）3）組別康復組針刺組n 20 20時間治療前治療后治療前治療后舌骨上肌群 舌骨下肌群IEMG 12.12±1.74 15.42±2.672）12.40±1.85 17.69±2.311）4）MF 102.73±10.66 134.24±17.722）101.78±7.72 165.33±19.541）3）IEMG 15.25±2.40 18.54±2.172）15.38±1.79 22.45±2.351）3）MF 131.62±14.81 152.25±22.702）132.65±10.23 171.44±20.711）4）

4 討 論

吞咽障礙的臨床評價中，VFSS通過X線動態(tài)造影錄像來記錄整個吞咽過程，是臨床檢查吞咽功能最常用的方法，被公認為是評估吞咽功能障礙的金標準。但該方法有一定的局限性，需要轉運病人至放射科，被動接受射線輻射［10］。近年來，康復醫(yī)學研究出現(xiàn)了一個新的領域，即利用表面肌電圖評估中風患者神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的功能狀態(tài)。IEMG與肌肉力量和肌肉緊張程度呈正相關，可以在一定程度上反映肌肉力量和肌肉張力。MF是頻譜分析的指標，反映了肌肉活動和功能狀態(tài)的敏感性，通常用作肌肉疲勞的敏感指標［11］。因此，本研究使用表面肌電圖來了解與吞咽相關的肌肉的狀態(tài)和功能狀態(tài)，以及肌肉力量和肌肉張力，為吞咽功能障礙的診斷和治療提供客觀依據(jù)。該檢查操作簡單、無創(chuàng)，易被患者接受。

追溯本源，《黃帝內經(jīng)》有言：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求于本。”無論疾病的形式如何，它都是人體陰陽平衡不平衡的表現(xiàn)。張永樹老先生認為，陰陽動態(tài)平衡運動的主導就是陽氣，如《素問·陰陽應象大論》所言：“地氣上為云，天氣下為雨”，天屬陽，地屬陰，因為先有陽氣在上溫煦萬物，所以地氣才會產(chǎn)生上升為云的變化，又是因為先有地氣上為云的屬于陽的上升運動，所以才會有天氣下為雨的屬陰的下降運動。所以在氣機升降方面，陽氣才是主導。吞咽功能障礙同樣如此，其本質在于氣機不能正常下降，其中降屬于陰，升屬于陽，所以它本質是人體氣機升降發(fā)生紊亂的一種陰陽失衡的情況。各個醫(yī)家的認識不一，不過由于著眼點不同而已，都盡在“養(yǎng)陽育陰”彀中。

在臨床中，張永樹老先生認為調養(yǎng)陽氣可以培育陰精，從而重構人體的陰陽平衡。廉泉穴為任脈穴位，又在頜下，既可促進氣機下降，又可產(chǎn)生局部治療作用；合谷穴是陽明經(jīng)原穴，張老認為手陽明大腸經(jīng)在十二經(jīng)中有其特別之處，其養(yǎng)陽、生津、通腑有著他經(jīng)未能及的地方，選用該穴不僅能調養(yǎng)陽氣，又能通腑，起到同時調節(jié)氣機升與降的作用；風池穴位于少陽經(jīng)上，少陽主春升之氣，所謂“春氣升則萬物化安”，因此風池也具有調節(jié)一身陽氣運行的作用，此外風池又是風邪易蓄積的部位，所以并有祛風的作用，可以避免升發(fā)太過導致氣盛化風的“亢則害”的情況?，F(xiàn)代治療也大都在這些穴位基礎上進行加減，總不離調理陽氣、促進陰氣下降的框架。

綜上所述，本研究“養(yǎng)陽育陰”針刺治療配合吞咽康復訓練，無論從功能評價或者表面肌電的電生理方面評價，均優(yōu)于單純的吞咽康復治療，更有益于腦卒中后吞咽功能障礙患者受損的神經(jīng)肌肉功能恢復，包括與吞咽相關肌群的肌力及肌張力恢復情況，以及在一定程度上改善與吞咽相關肌群的肌疲勞情況。不僅改善中風后吞咽功能障礙，而且提高患者生活質量。