杜思聰，廖成鉅，陳卓銘

（1.廣州市天河外國語學(xué)校，廣東 廣州 510000；2.東莞市第三人民醫(yī)院，廣東 東莞 523000；3.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510630）

目前我國每年新發(fā)腦卒中約200萬例，平均每分鐘新發(fā)腦卒中數(shù)4例［1］，其中60%～80%為腦梗死［2］。腦卒中發(fā)病率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高、病死率高，給患者及社會帶來巨大的經(jīng)濟負擔(dān)。腦梗死的主要治療手段有內(nèi)科藥物治療、外科手術(shù)治療、介入治療［3］和康復(fù)治療，以往腦梗死的治療絕大多數(shù)都采用以藥物治療為主的內(nèi)科治療手段。近年來介入診療技術(shù)（如血管造影、動脈溶栓、機械取栓、血管內(nèi)成形術(shù)和／或支架植入術(shù)等）的發(fā)展不僅使得腦梗死病因診斷更加明確，還可迅速恢復(fù)大腦的血液供應(yīng)，減少殘疾，減少復(fù)發(fā)［4-5］，在腦卒中，尤其是腦梗死的發(fā)展非常迅速，但該技術(shù)對腦卒中患者住院費用的影響國內(nèi)尚未見報道。本文將觀察分析該項技術(shù)對腦梗死患者單次住院費用的影響，以期為腦梗死患者獲得更好治療的同時減少經(jīng)濟負擔(dān)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采取回顧性分析的方法，以整群抽樣的方式收集某市三級甲等醫(yī)院2015年1月—2016年12月于神經(jīng)內(nèi)科入院及出院第一診斷為腦梗死（ICD-10三位碼為I63）的住院患者病案首頁信息，剔除信息不全、不符合觀察條件的病例，有效病例共計1 024例。將進行介入診療的患者納入介入組，內(nèi)科診療納入內(nèi)科組。

1.2 住院費用 由醫(yī)院病案信息系統(tǒng)導(dǎo)出2015—2016年腦梗死患者住院總費用及費用明細，費用明細包括床位費、檢查費、診療費（含治療費、材料費、血管造影費等）、化驗費、護理費、藥品費及其他費用（輸血費、吸氧費等）。對2組費用結(jié)構(gòu)、變化趨勢等進行描述性分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用 Excel表進行數(shù)據(jù)整理，采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。腦梗死病人住院費用和住院時間經(jīng)正態(tài)性檢驗呈正偏態(tài)分布，以中位數(shù)代表平均水平，其余變量以（）描述平均水平。計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用非參數(shù)秩和檢驗對平均住院日進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料及可比性分析 2015年及2016年腦梗死患者年齡、性別、入院病情分級情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2015—2016年腦梗死患者一般資料比較

2.2 2015—2016年腦梗死患者住院時間比較2015年及2016年平均住院日分別為10 d及11 d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z＝2.341，P＝0.019，α＝0.05）。2015年及2016年2組住院時間比較結(jié)果見表2。

2.3 腦梗死患者住院費用比較

2.3.1 2015—2016年腦梗死患者各項住院費用比較 2016年收治患者較2015年增長21.65%，平均住院費增長率為20.65%。2016年與2015年相比放射費持平，其他各項費用都有所增高，除護理費外，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。2年相比總體構(gòu)成比變化不大，藥品費、診療費及化驗費分列第一、二、三位，三者占總費用80%左右。見表3。

表2 2015—2016年2組住院時間比較

表3 2015—2016年腦梗死患者各項住院費用比較 元

2.3.2 2015—2016年腦梗死患者住院費用明細構(gòu)成比比較 2015年介入組患者44例，占腦梗死總住院患者的9.52%，其住院費用平均水平為62 801元；2016年71例，占腦梗死總住院患者的12.63%，較2015年增長61.36%，超過內(nèi)科組患者的增長率17.46%，其住院費用平均水平55 735元，較2015年降低11.25%。從費用的結(jié)構(gòu)比來看，內(nèi)科組藥品費用所占比例最大，診療費次之。而介入組診療費所占比例最大，藥品費次之。見表4。

表4 2015—2016年腦梗死患者住院費用明細構(gòu)成比比較%

3 討 論

2014年中國腦卒中住院總費用中腦梗死費用為470.35億元；消除物價因素，自2004年起，年均增長速度為24.96%［1］。如何更好地預(yù)防及診治腦卒中，減輕患者及社會的經(jīng)濟負擔(dān)，一直是臨床醫(yī)務(wù)工作者所關(guān)注的問題。

臨床上腦梗死的治療包括靜脈藥物溶栓、抗血小板聚集／抗凝、他汀類、改善微循環(huán)、清除氧自由基、營養(yǎng)腦細胞、控制血糖血壓、控制體質(zhì)量等，除藥物靜脈溶栓治療（有嚴(yán)格的時間窗，靜脈溶栓必須在發(fā)病6 h內(nèi)應(yīng)用），藥物治療在機制上具有改善血液循環(huán)的作用，但并不能直接恢復(fù)腦再灌注，急性期使用藥物治療更多的價值在于降低腦卒中復(fù)發(fā)和死亡的風(fēng)險，但缺乏改善功能預(yù)后的證據(jù)。介入治療結(jié)合醫(yī)學(xué)影像學(xué)和臨床治療學(xué)技術(shù)，將器械沿血管介入到病灶，進行局部性治療，可以達到內(nèi)科用藥或者外科手術(shù)難以達到的治療效果，是血管再通最有效的治療方法之一［6］，能夠及時改善狹窄血管，恢復(fù)缺血區(qū)血液供應(yīng)，改善患者近期及遠期預(yù)后，尤其對腦梗死患者，能夠改善患者神經(jīng)功能缺損情況［7-10］。

此項調(diào)查顯示，該三甲醫(yī)院住院的腦梗死患者2016年較2015年人均住院費增長21.65%，這個增長率與《中國腦卒中防治報告2016》概要預(yù)測的結(jié)果基本吻合［1］。以往的研究發(fā)現(xiàn)住院費用受很多因素的影響，關(guān)系最為密切的是住院日［11-13］，住院日增加，患者的住院費用就增加。本調(diào)查患者2016年的住院日比2015年增加1天且差異有統(tǒng)計學(xué)意義，因此住院天數(shù)的延長可能是導(dǎo)致2016年患者住院費用增加的因素之一。此外，2016年介入治療的患者較2015年增加61.36%，較內(nèi)科診療組17.46%的增長率明顯增高，而介入治療的住院日明顯延長及人均住院費的明顯增加也可能是導(dǎo)致2016年住院費較2015年增加的原因之一。

2016年與2015年住院費用構(gòu)成比結(jié)果顯示：調(diào)查醫(yī)院腦梗死住院患者兩年的住院費用均以藥品費占比最大，約占50%左右，此結(jié)果與天津市三級醫(yī)療機構(gòu)的一項研究結(jié)果基本一致［14］。因此，合理調(diào)整住院患者的費用結(jié)構(gòu)，降低藥品費成為控制費用的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［15］。盡管政府和醫(yī)院采取藥品陽光采購、取消藥品加成、限定藥超比等政策，腦梗死的藥品費仍然居高不下。這反映了腦梗死治療手段仍以藥物治療為主，許多醫(yī)院因為條件限制或技術(shù)不成熟導(dǎo)致技術(shù)性手段應(yīng)用較少。再者還可能與臨床醫(yī)生的診療觀念有關(guān)。一項關(guān)于急性腦梗死治療藥物的研究發(fā)現(xiàn)，19%～69%的中國醫(yī)生常用的七種藥物（阿司匹林除外），英國醫(yī)生使用率不超過1%，這種巨大差異已超出了地域、臨床診療差異所能解釋［16］。其他發(fā)達國家如日本，腦卒中住院患者的藥品費僅為12%［17］。因此如何改變臨床醫(yī)生的診療觀念、積極舉辦診療性技術(shù)的培訓(xùn)及大力開展腦梗死患者的康復(fù)治療等都是臨床急需解決的問題。

一般情況下腦梗死急性期臨床上首選靜脈藥物溶栓治療，對于存在急性大血管閉塞腦梗死患者，靜脈藥物溶栓的血管再通率低，療效欠佳，往往需要進行介入治療。臨床上對腦梗死患者開展的介入治療一般有動脈溶栓、橋接、機械取栓、血管內(nèi)成形術(shù)和／或支架植入術(shù)，介入治療對于腦梗死疾病，創(chuàng)傷較小、恢復(fù)快，可降低致殘率及復(fù)發(fā)率，治療效果較為理想［4］。有研究證實，血管狹窄程度嚴(yán)重（＞70%）的腦梗死患者，介入治療效果明顯優(yōu)于內(nèi)科治療，患者的死亡率和復(fù)發(fā)率均比內(nèi)科藥物治療低［18］。隨著介入治療技術(shù)的成熟，近年來臨床上開展越來越廣泛。本調(diào)查顯示2016年腦梗死介入治療患者71例，較2015年增長61.36%。在我們的調(diào)查中，介入手術(shù)的手術(shù)費、造影費及導(dǎo)管、導(dǎo)絲、支架等費用均歸為診療費，介入患者診療費用在住院總費用里所占比例最大。2015年診療費占比51.84%，2016年診療費占比49.32%。此外，介入患者術(shù)前術(shù)后需要檢查，圍手術(shù)期需要護理［19-20］，恢復(fù)期需要時間，有時還會發(fā)生并發(fā)癥，因此住院時間較內(nèi)科治療患者明顯延長，治療費用增多。因此，對于單次住院來說，介入患者的人均住院費明顯增多，患者負擔(dān)較重。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)該提高介入診療技術(shù)水平，嚴(yán)格篩選適應(yīng)證，減少并發(fā)癥［21-22］，縮短無效住院日，降低住院費用。另一方面，國家及政府也在制定相應(yīng)的政策，如采取單病種收費［23］，研發(fā)性價比較高的介入材料，降低患者的經(jīng)濟負擔(dān)，使患者取得較好療效的同時盡量減輕經(jīng)濟負擔(dān)。

越來越多的研究表明，介入診療技術(shù)可降低腦梗死的致殘率和復(fù)發(fā)率，理論上可以降低腦梗死患者的長期經(jīng)濟負擔(dān)，國外已有隨機對照試驗（RCTs）顯示，與單純靜脈溶栓治療相比，機械血栓切除術(shù)作為靜脈溶栓輔助治療的成本效益較高，患者生存質(zhì)量高［24-25］，但腦梗死介入治療對患者住院費用的影響國內(nèi)尚未見報道。此項調(diào)查反映的是腦梗死患者單次住院費用的情況，由于腦梗死介入診療技術(shù)在我國開展時間不長，介入取栓技術(shù)在2010年才在我國開展，本項調(diào)查未對患者后續(xù)的復(fù)發(fā)治療費用、后遺癥治療費用、護理照顧費用等進行調(diào)查，尚不能反映該項技術(shù)對患者長遠經(jīng)濟負擔(dān)的影響。后續(xù)研究將對此次調(diào)查中接受介入診療的患者進行跟蹤隨訪，設(shè)置內(nèi)科藥物治療對照組，并結(jié)合腦梗死患者的生活質(zhì)量，進一步對腦梗死患者介入診療技術(shù)對患者長期經(jīng)濟負擔(dān)的影響進行分析及評價。