王 媛，趙平麗，劉建東

（駐馬店市中醫(yī)院，河南 駐馬店 463000）

急性腦梗死是急診科常見的疾病，臨床上接診多數(shù)患者已錯過溶栓時間窗。研究發(fā)現(xiàn)，CT灌注成像（CT perfusion，CTPI）能夠在腦缺血癥狀出現(xiàn) 30 min后發(fā)現(xiàn)腦組織灌注異常，確定梗死灶周圍是否存在缺血半暗帶以及缺血半暗帶大小，為臨床醫(yī)生觀察治療效果提供影像學(xué)依據(jù)［1］。本研究采用CTPI影像學(xué)方法評價中風(fēng)通脈湯治療急性腦梗死的臨床療效，現(xiàn)論述如下。

1 臨床資料

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會第四次腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。

1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中風(fēng)病診斷療效評定標(biāo)準(zhǔn)》［3］中氣虛血瘀證的辨證標(biāo)準(zhǔn)：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，偏身麻木，面色蒼白，氣短乏力，口角流涎，自汗心悸，手足腫脹，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈沉緩或沉澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 符合上述診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；②患者發(fā)病時間在6～72 h；③ 年齡40～70歲；④ 患者或家屬簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查通過。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 妊娠及哺乳期婦女；② 合并有嚴(yán)重心、肺、腎、肝功能障礙者；③ 合并有嚴(yán)重的消化道潰瘍、出血或嚴(yán)重的血液系統(tǒng)疾病以及惡性腫瘤者；④ 既往有顱內(nèi)出血、顱內(nèi)動脈瘤或顱內(nèi)動靜脈畸形病史者；⑤ 存在意識障礙，不能配合完成神經(jīng)功能評定者。

1.5 一般資料 選取2016年3月—2018年3月本院收治的急性腦梗死患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各30例。對照組男15例，女 15例；年齡 40～69歲，平均（49.06±7.19）歲；病程（17.05±6.08）h。 觀察組男 16例，女 14例；年齡 41～70歲，平均（48.45±6.16）歲；病程（16.87±3.16）h。2組在年齡、性別和病程上比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 參照《中國腦梗死中西醫(yī)結(jié)合診治指南（2017）》［4］進(jìn)行抗凝、抗血小板、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、清除自由基、調(diào)節(jié)血脂和調(diào)控血壓等常規(guī)基礎(chǔ)治療，共連續(xù)治療3周。

2.1.2 觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中風(fēng)通脈湯進(jìn)行治療，藥物組成：黃芪30 g，黨參15 g，當(dāng)歸尾 10 g，赤芍 15 g，紅花 10 g，川芎 10 g，桃仁10 g，地龍 10 g，水蛭 12 g，甘草 6 g，水煎煮，每日 1劑，分2次口服或鼻飼，共連續(xù)治療3周。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 CTPI參數(shù) 采用64排螺旋CT（株式會社東芝，Toshiba Corporation）對2組治療前后進(jìn)行CTPI影像檢查，測量兩側(cè)大腦半球相對區(qū)分可逆性與不可逆性損傷，即快速明確是否存在可逆性缺血半暗帶。使用高壓注射器（德國Irich medical）在患者肘前靜脈團(tuán)注射非離子型對比劑（優(yōu)維顯300 mg／mL）40 mL，對選擇特層面進(jìn)行單層連續(xù)動態(tài)掃描，1層 ／s，30～40 s，得到的掃描圖像利用CTPI軟件包（Philips公司）進(jìn)行后續(xù)處理，選取感興趣區(qū)，以大腦中線為鏡面對稱性測量病變區(qū)及對側(cè)相應(yīng)區(qū)域，獲得兩側(cè)不同層面的腦血流量（cerebral blood flow，CBF）、腦血容量（cerebral blood volume，CBV）和平均通過時間（mean transmit time，MTT）［5］。

2.2.2 血栓相關(guān)因子檢測 于治療前后清晨采集2組空腹靜脈血，離心分離血漿，測定血漿同型半胱氨酸（Hcy）、血管性假血友病因子（VWF）和α顆粒膜蛋白-140（GMP-140）等血栓相關(guān)因子水平［5-6］。

2.2.3 神經(jīng)功能與日常生活能力評分 分別采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIH Stroke Scale，NIHSS）和 Barthel指數(shù)（the Barthel index of ADL）評分法對2組治療前后神經(jīng)功能和日常生活能力進(jìn)行評估［7］。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。計量資料符合正態(tài)分布以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。

3 結(jié) 果

3.1 2組治療前后梗死區(qū)灌注參數(shù)值比較 見表1。

表1 2組治療前后梗死區(qū)灌注參數(shù)值比較（）

表1 2組治療前后梗死區(qū)灌注參數(shù)值比較（）

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。

組別對照組觀察組n 30 30時間治療前治療后治療前治療后CBV／（mL／100 g）1.73±0.42 2.30±0.461）1.71±0.59 2.91±0.521）2）梗死核心區(qū) 缺血半暗帶區(qū)CBF／［mL／（100 g·min）］13.97±2.93 16.08±5.081）14.06±3.19 23.19±4.191）2）MTT／s 14.09±2.89 11.16±4.181）13.97±3.19 8.33±2.891）2）CBV／（mL／100 g）2.28±0.41 2.89±0.75 2.31±0.39 3.76±0.421）2）CBF／［mL／（100 g·min）］18.97±4.09 20.44±5.07 19.09±3.18 24.71±4.191）2）MTT／s 8.83±2.06 7.91±3.02 8.79±2.78 7.07±1.111）2）

3.2 2組治療前后血栓相關(guān)因子水平比較 見表 2。

表2 2組治療前后血栓相關(guān)因子水平比較（）

表2 2組治療前后血栓相關(guān)因子水平比較（）

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。

組別對照組觀察組n 30 30時間治療前治療后治療前治療后Hcy／（pg／mL）19.91±3.19 17.08±6.161）20.06±5.25 10.42±8.191）2）VWF／（ng／mL）52.02±10.06 39.16±8.281）51.96±6.18 36.18±5.161）2）GMP-140／（μg／L）75.25±11.16 58.13±8.621）75.39±10.04 55.06±7.431）2）

3.3 2組治療前后NIHSS和Barthel指數(shù)評分比較見表3。

表3 2組治療前后NIHSS評分和Barthel指數(shù)比較（） 分

表3 2組治療前后NIHSS評分和Barthel指數(shù)比較（） 分

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。

組別對照組n 30觀察組30時間治療前治療后治療前治療后NIHSS評分13.29±3.06 7.69±1.181）13.35±3.16 2.13±0.461）2）Barthel指數(shù)54.03±9.45 59.79±10.051）53.91±13.06 64.36±10.391）2）

4 討 論

腦梗死在中醫(yī)學(xué)中屬“中風(fēng)”范疇，患者多因正氣虧虛，復(fù)因勞欲過度引起陰陽失調(diào)、氣血逆亂，產(chǎn)生風(fēng)、火、痰、瘀，上犯于腦。病機(jī)以氣虛為本，瘀阻為標(biāo)，氣血運(yùn)行不利，導(dǎo)致腦脈痹阻。中風(fēng)通脈湯由補(bǔ)陽還五湯加減化裁而來，經(jīng)過多年臨床實(shí)踐證實(shí)療效可靠，是本院治療急性腦梗死的主要方劑，中風(fēng)通脈湯中重用黃芪和黨參補(bǔ)氣，當(dāng)歸尾和赤芍活血祛瘀通絡(luò)，川芎性味辛溫，能活血行氣、祛風(fēng)止痛，桃仁破血祛瘀，紅花活血通經(jīng)、祛瘀止痛，地龍和水蛭破血通絡(luò)除痹，甘草調(diào)和諸藥。諸藥共奏補(bǔ)氣扶正、溫經(jīng)化瘀、消栓通絡(luò)之功。

研究發(fā)現(xiàn)：Hcy代謝異常是導(dǎo)致動脈粥樣硬化和血栓形成的主要因素之一，通過直接損害血管內(nèi)皮細(xì)胞功能而促進(jìn)動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展［6］。此外VWF也與血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和血小板黏附性有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)血漿GMP-140是血栓前狀態(tài)和血栓形成的重要標(biāo)志物，VWF和GMP-140直接參與了凝血反應(yīng)的具體過程［8］。CTPI主要是通過靜脈內(nèi)團(tuán)注造影劑觀察大腦局部血流情況，分析腦組織的灌注情況，從而確定梗死灶周圍是否存在缺血半暗帶以及缺血半暗帶大小，為及早進(jìn)行臨床診斷和治療提供有價值的信息［5，9］。

本研究采用CTPI影像學(xué)方法評價中風(fēng)通脈湯治療急性腦梗死的臨床療效，結(jié)果顯示：觀察組患者梗死核心區(qū)和缺血半暗帶區(qū)CBV、CBF值均較治療前明顯增大，MTT值較治療前明顯降低，提示經(jīng)過中風(fēng)通脈湯治療后患者腦血流量和腦血容量明顯增加，局部血流情況得到改善，進(jìn)而可減小缺血半暗帶面積；觀察組患者的血漿Hcy、VWF和GMP-140等血栓相關(guān)因子水平明顯降低，提示患者再次發(fā)生腦梗死的風(fēng)險大大降低；NIHSS評分和Barthel指數(shù)明顯改善，表明急性腦梗死患者經(jīng)過中風(fēng)通脈湯治療，神經(jīng)損傷程度明顯降低，日常生活能力大大提高。

綜上所述，采用中風(fēng)通脈湯治療急性腦梗死能夠減輕腦組織損傷和神經(jīng)功能缺損，改善日常生活能力，這與中風(fēng)通脈湯改善缺血半暗帶區(qū)腦組織灌注，降低血栓相關(guān)因子水平有關(guān)。