蔡 琪，孫 鋼

（1.蘇州市吳江區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 蘇州 215200；2.蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州 215000）

由于環(huán)境污染、霧霾加重等因素，支氣管哮喘（以下簡稱“哮喘”）發(fā)病率及死亡率逐年升高，哮喘已成為全球性健康問題［1-2］。我國哮喘患病率較高，且控制率較低［3］。目前哮喘發(fā)病機制尚未完全明確，在慢性持續(xù)期間主要以聯(lián)合吸入療法為主，但因患者依從性差、咽喉部副作用等因素，臨床實際使用受到一定限制?！叭N”療法作為哮喘中醫(yī)外治法代表之一，以其操作簡便，治未病特色而具有獨特療效。本課題應(yīng)用“三伏貼”療法治療緩解期及慢性持續(xù)期的哮喘患者，通過觀察神經(jīng)免疫相關(guān)細胞因子水平的變化，從神經(jīng)-免疫學(xué)方面探討該療法對防治哮喘的作用及可能機理，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 西醫(yī)診斷標準 參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會哮喘學(xué)組制訂的《支氣管哮喘診治指南（支氣管哮喘的定義、診斷、治療和管理方案）》［4］中支氣管哮喘的診斷及分級標準。

1.2 中醫(yī)辨證標準 參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［5］中哮病緩解期肺脾氣虛證的辨證標準。

1.3 納入標準 ① 符合診斷及辨證標準；② 緩解期或慢性持續(xù)期，哮喘嚴重程度分級為間歇發(fā)作或輕度發(fā)作；③自愿加入本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ① 合并有支氣管擴張、肺源性心臟病、肺纖維化、慢性阻塞性肺等造成呼吸困難疾病者；② 合并有心血管、泌尿、消化和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)病者；③ 入選前1個月內(nèi)使用過全身性腎上腺皮質(zhì)激素注射劑者；④ 妊娠或哺乳期婦女；⑤ 使用布地奈德福莫特羅后過敏或有心慌、手抖等不良反應(yīng)者；⑥ 對“三伏貼”過敏者。

1.5 一般資料 選取2017年7—8月于蘇州市中醫(yī)醫(yī)院呼吸科就診的哮喘患者60例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各30例。觀察組女24例，男 6例；年齡 34～63 歲，平均（49.33±7.64）歲；病程 1～50 a，平均（15.00±13.32）a。對照組女 21例，男 9例；年齡 20～68歲，平均（43.93±13.73）歲；病程 0.5～47 a，平均（13.43±14.09） a。 2 組性別、年齡和病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 參照《支氣管哮喘診治指南（支氣管哮喘的定義、診斷、治療和管理方案）》［4］予常規(guī)西醫(yī)治療。間歇哮喘發(fā)作時，臨時使用短效β2受體激動劑硫酸沙丁胺醇氣霧劑（葛蘭素史克制藥有限公司）。輕度發(fā)作按需使用硫酸沙丁胺醇氣霧劑或聯(lián)合應(yīng)用吸入療法布地奈德福莫特羅粉吸入劑（阿斯利康公司），每日1次；或孟魯司特鈉片（默沙東公司）0.01 g，每日1次口服；或茶堿緩釋片（舒弗美公司）0.1 g，每日2次口服，1周為1個療程。

2.1.2 觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合“三伏貼”治療。① 時間：2017年7月12—21日為初伏，2017年7月22日—8月10日為中伏，2017年8月11—20日為末伏，于初、中、末伏各貼藥1次，每次持續(xù)0.5 h后取下敷貼。② 精選道地生藥，藥品由蘇州市中醫(yī)醫(yī)院藥劑科提供，將白芥子、細辛、延胡索、甘遂以 2∶1∶2∶1 比例為基本處方烘干，研末，過篩，備用。市售優(yōu)質(zhì)生姜，洗凈搗碎，用三層無菌紗布擠壓，取汁后加適量蒸餾水調(diào)整濃度至 50%～60%。敷貼時將藥末和姜汁調(diào)成糊膏備用，新鮮制備。③ 初伏選穴：大椎、肺俞、膏肓、脾俞；中伏選穴：神堂、膻中、譩譆、腎俞；末伏選穴：大杼、定喘、風(fēng)門、膈俞。④ 操作：將藥物糊膏制成直徑約 1 cm、高0.5 cm的藥餅狀，敷貼，并用無菌敷料固定于穴位上，持續(xù)0.5 h，依據(jù)個人皮膚敏感情況而定，以出現(xiàn)局部灼熱感為度。治療期間戒生冷、辛辣、海鮮發(fā)物等。

2.2 觀察指標及方法

2.2.1 哮喘急性發(fā)作次數(shù) 觀察治療前6個月內(nèi)與治療后6個月內(nèi)哮喘急性發(fā)作次數(shù)。

2.2.2 哮喘控制測試評分 根據(jù) Nathan［6］設(shè)計的哮喘控制問卷對2組治療前、治療后6個月進行哮喘控制測試評分（asthma control test，ACT）。

2.2.3 中醫(yī)證候積分 參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［5］中“肺脾氣虛證”證候，制定評分量表，具體如下所示，評價2組治療前、治療后6個月中醫(yī)證候療效，主要包括怕冷、乏力、咳嗽咳痰、自汗易感冒、食少便溏等5項主要癥狀的輕重程度，計為0～3分，最后統(tǒng)計為5項分值之和，范圍為0～15分，見表1。

表1 中醫(yī)證候評分量表

2.2.4 肺通氣功能 檢測2組治療前、治療后6個月 FEV1、FEV1占預(yù)計值、FEV1／FVC 水平。

2.2.5 細胞因子檢測 抽取2組治療前、治療后6個月后外周血，經(jīng)離心后取上層血清，置于－80℃冰箱儲存，按照試劑盒說明書檢測外周血白介素-2（IL-2）、白細胞介素-4（IL-4）、白細胞介素-5（IL-5）、干擾素-γ（IFN-γ）、神經(jīng)生長因子（NGF）、血管活性腸肽（VIP）水平。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料符合正態(tài)分布以（）表示，組間比較若方差齊性采用t檢驗，若方差不齊，則采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。

3 結(jié) 果

3.1 2組治療前后哮喘急性發(fā)作次數(shù)比較 見表2。注：與治療前比較，1） P＜0.01；與對照組比較，2） P＜0.05。

表2 2組治療前后哮喘急性發(fā)作次數(shù)比較（）

表2 2組治療前后哮喘急性發(fā)作次數(shù)比較（）

組別對照組觀察組治療后6個月內(nèi)0.37±0.49 0.13±0.351）2）n 30 30治療前6個月內(nèi)0.60±0.77 0.53±0.78

3.2 2組治療前后ACT評分及中醫(yī)證候積分比較見表3。

表3 2組治療前后ACT評分及中醫(yī)證候積分比較（）分

表3 2組治療前后ACT評分及中醫(yī)證候積分比較（）分

注：與治療前比較，1） P＜0.01；與對照組比較，2） P＜0.01。

組別對照組n 30觀察組ACT評分22.20±2.54 23.03±1.75 22.47±2.53 24.13±1.531）30時間治療前治療后6個月治療前治療后6個月證候積分8.60±1.87 8.13±1.80 8.70±2.44 4.87±2.301）2）

3.3 2組治療前后肺功能指標比較 見表4。

表4 2組治療前后肺功能指標比較（）

表4 2組治療前后肺功能指標比較（）

組別對照組觀察組n 30 30時間治療前治療后6個月治療前治療后6個月FEV1／L 2.45±0.65 2.47±0.65 2.36±0.40 2.38±0.39 FEV1占預(yù)計值／%85.86±6.49 86.54±8.59 84.16±5.01 85.22±5.08 FEV1／FVC ／（%）80.54±6.62 79.86±8.59 79.92±6.22 80.96±6.46

3.4 2組治療前后細胞因子比較 見表5。注：與治療前比較，1） P＜0.01；與對照組比較，2） P＜0.01，3） P＜0.05。

表5 2組治療前后細胞因子比較（）pg／mL

表5 2組治療前后細胞因子比較（）pg／mL

VIP 524.84±110.87 537.42±95.42 501.38±113.48 585.16±86.901）3）組別對照組n 30觀察組30時間治療前治療后6個月治療前治療后6個月IL-2 204.16±103.23 224.66±108.351）196.46±139.54 275.69±156.741）3）IFN-γ 428.51±106.16 443.16±87.00 425.96±101.12 483.16±84.061）3）IL-4 79.71±25.81 73.40±29.84 81.23±28.08 51.35±22.961）2）IL-5 24.78±8.81 23.92±8.03 29.27±11.09 20.24±5.801）3）NGF 371.82±128.02 355.42±106.31 393.06±140.54 295.76±121.941）3）

4 討 論

本研究結(jié)果顯示：在臨床療效方面，“三伏貼”療法防治哮喘臨床緩解期、慢性持續(xù)期間歇及輕度發(fā)作患者較單用西藥組在改善患者哮喘急性發(fā)作次數(shù)、ACT評分、“肺脾氣虛證”證候積分、肺通氣功能方面，均有一定的療效優(yōu)勢。“三伏貼”所選的穴位以陽經(jīng)為主，在陽氣旺盛的季節(jié)選用辛香走竄藥物，諸藥經(jīng)穴位經(jīng)絡(luò)層層滲透，從而培補陽氣，祛散伏痰，調(diào)節(jié)免疫，共奏助陽氣、治未病的功效。

目前“三伏貼”對哮喘的臨床療效已有諸多文獻報道，而對于神經(jīng)-免疫機制的影響較少涉及。隨著哮喘發(fā)生機制研究的深入，目前對Th1／Th2失衡機制普遍認同，針對Th1／Th2失衡進行免疫調(diào)節(jié)已被認為是治療哮喘的有效途徑。本研究結(jié)果顯示：“三伏貼”療法能有效降低IL-4、IL-5水平，提高IFN-γ及 IL-2水平。 已有研究發(fā)現(xiàn)，IFN-γ、IL-2由 Th1 轉(zhuǎn)化而來，IL-4、IL-5 均由 Th2 轉(zhuǎn)化而來［7-8］?！叭N”療法可能通過調(diào)節(jié)Th1／Th2相關(guān)細胞因子水平，從而減少抗原激發(fā)，降低嗜酸性粒細胞（EOS）聚集。

由于哮喘反復(fù)發(fā)作，氣道不斷炎癥-損傷-修復(fù)，促進巨噬細胞（MC）、EOS 等產(chǎn)生及釋放 NGF［9-11］。而NGF在哮喘中發(fā)揮連接神經(jīng)及免疫紐帶的作用［12］。已有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，病位周圍有大量上皮基底細胞等，可以釋放MC生長因子［13］。目前已經(jīng)證實，位于“經(jīng)絡(luò)”附近的神經(jīng)纖維以及與神經(jīng)-體液免疫有關(guān)的MC等較多，且有明顯差異［14］。病變部位對應(yīng)的俞穴有大量MC存在及有脫顆?，F(xiàn)象。而有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，NGF能增加MC數(shù)量，刺激MC脫顆粒作用，還能使MC發(fā)生定向轉(zhuǎn)移［15-16］。因此，MC不僅能產(chǎn)生NGF，且NGF也能影響MC水平。由此推測，“三伏貼”可能利用辛溫藥物對穴位產(chǎn)生刺激，藥效通過經(jīng)絡(luò)感傳，抑制病變肺絡(luò)MC生長因子釋放，減少經(jīng)絡(luò)周圍MC的聚集，從而抑制NGF水平，而MC數(shù)量也能隨著NGF下降而減少。已有研究證實，NGF與哮喘氣道炎癥相關(guān)，它可以使Th2型細胞因子分泌亢進，導(dǎo)致T細胞亞群失衡［17］。而Th1／Th2的失衡，可能間接放大由NGF所誘發(fā)的神經(jīng)源性炎癥［18］。 通過本課題觀察，經(jīng)“三伏貼”治療后，哮喘患者外周血 NGF較前明顯減少，IL-2、IFN-γ升高，IL-4、IL-5降低。初步推測，“三伏貼”療法可能通過降低NGF水平，緩解氣道神經(jīng)源性炎癥，改善氣道重塑；另外，“三伏貼”療法可能通過降低NGF水平，通過調(diào)節(jié)Th1、Th2相關(guān)細胞因子，從而調(diào)節(jié)Th1／Th2失衡。

VIP作為擴張支氣管的神經(jīng)肽，能促使 Th0細胞向Th2分化而抑制向Th1分化，還能減少MC等炎癥因子釋放［19-20］。 因此可以初步推測，經(jīng)“三伏貼”治療后，可能促進VIP釋放的增加，從而抑制MC釋放NGF、IL-4等細胞因子，進而下調(diào) MC水平；在免疫方面，又可以通過抑制IL-4，調(diào)節(jié)T細胞亞群的平衡，從而抑制神經(jīng)炎癥反應(yīng)及免疫炎癥。

綜上所述，“三伏貼”療法在減少急性發(fā)作次數(shù)、提高ACT評分、減少中醫(yī)證候積分、穩(wěn)定肺通氣功能方面能發(fā)揮確切療效。本課題表明“三伏貼”療法在一定程度上能降低外周血清IL-4、IL-5水平，提高IL-2、INF-γ水平，同時具有一定調(diào)整外周血清NGF及VIP水平，推測該療法對哮喘患者神經(jīng)免疫系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)有一定的調(diào)節(jié)作用。隨著T-bet、GATA-3等基因干預(yù)研究的深入，有關(guān)“三伏貼”治療哮喘的神經(jīng)-免疫學(xué)機制還有待進一步探究。