1 病例簡介

患者男性，50 歲，因“陣發(fā)性心前區(qū)疼痛 4 天”入院。診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、急性下壁心肌梗死、二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯、心功能Ⅰ級(jí)(Killip分級(jí))、高血壓 2級(jí)(極高危)。入院后患者行冠狀動(dòng)脈造影示右冠狀動(dòng)脈第二轉(zhuǎn)折處完全閉塞，且迂曲嚴(yán)重(見圖1A)。將6FJR4指引導(dǎo)管送入右冠狀動(dòng)脈開口處，選用Runthrough導(dǎo)絲嘗試通過右冠狀動(dòng)脈病變處，但由于閉塞病變前的銳角迂曲，導(dǎo)絲無法順利通過血管閉塞段,作用力不能沿導(dǎo)絲正常傳導(dǎo)，同時(shí)可見指引導(dǎo)管被推出右冠狀動(dòng)脈(見圖1B)。故選用Guidezilla指引導(dǎo)管增強(qiáng)支撐力，但淺插Guidezilla 導(dǎo)管仍不能提供足夠的支撐力，將Guidezilla 導(dǎo)管深插入冠狀動(dòng)脈內(nèi)，Runthrough導(dǎo)絲可順利通過右冠狀動(dòng)脈閉塞病變遠(yuǎn)端，選用 2.0×15 mm 的垠藝球囊置于閉塞病變處依次擴(kuò)張(見圖1C)。球囊擴(kuò)張后可見右冠狀動(dòng)脈中段出現(xiàn)血管痙攣(見圖1D)，考慮可能與 Guidezilla導(dǎo)管刺激有關(guān)，回撤 Guidezilla導(dǎo)管后，右冠狀動(dòng)脈又出現(xiàn)了多處痙攣(見圖1E)。冠狀動(dòng)脈內(nèi)直接給予硝酸甘油，血管痙攣明顯緩解，但右冠狀動(dòng)脈第二轉(zhuǎn)折處仍有嚴(yán)重迂曲(見圖1F)。選用另外一根Runthrough導(dǎo)絲送入左室后支遠(yuǎn)端，將3.0×25 mm的BuMA支架置于右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段病變處，以 10 atm擴(kuò)張，支架擴(kuò)張不充分(見圖1G)，選用 3.5×15 mm的后擴(kuò)球囊置于支架未充分?jǐn)U張?zhí)帲?14 atm擴(kuò)張，顯示支架擴(kuò)張充分，遠(yuǎn)端血流良好(見圖1H)。

2 討論

在復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)中，指引導(dǎo)管的支撐力是決定手術(shù)成功的關(guān)鍵因素。若指引導(dǎo)管的支撐力不足，支架或球囊將無法被成功送至靶病變血管，甚至發(fā)生支架變形或脫載[1]。在指引導(dǎo)管延長裝置出現(xiàn)前，提高PCI成功率的方法包括：(1)增加導(dǎo)引導(dǎo)管的支撐力；(2)增加導(dǎo)絲的支撐力，如應(yīng)用更硬的導(dǎo)絲、“伙伴導(dǎo)絲”，采用錨定技術(shù)等；(3)聯(lián)合其他技術(shù)，如切割球囊成形術(shù)、冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜旋磨術(shù)等[2-4]。但這些方法存在一定不足，可出現(xiàn)血管損傷、血管夾層甚至穿孔、導(dǎo)絲誤撤、導(dǎo)絲纏繞、導(dǎo)管內(nèi)徑減小影響多器械操作等問題[1,5-6]。指引導(dǎo)管延長裝置在一定程度上減少了上述問題的出現(xiàn)，目前臨床上應(yīng)用較多的導(dǎo)引延長導(dǎo)管包括 GuideLiner導(dǎo)管及Guidezilla導(dǎo)管。

Guidezilla導(dǎo)引延長導(dǎo)管是新一代 5-in-6F 器械，是能與6F等指引導(dǎo)管相兼容的單腔快速交換導(dǎo)管，導(dǎo)管由120 cm近端不銹鋼海波管及25 cm遠(yuǎn)端導(dǎo)引導(dǎo)管段組成，型號(hào)為6F，內(nèi)徑 0.057 in(1 in=2.54 cm)，外徑 0.066 in，外表面為親水涂層，有兩個(gè)鉑-銥標(biāo)記帶[7]。Guidezilla 導(dǎo)管的內(nèi)腔比GuideLiner導(dǎo)管大，保證了介入設(shè)備的輸送；此外，Guidezilla導(dǎo)管與引導(dǎo)導(dǎo)管的兼容性要好于GuideLiner導(dǎo)管，尤其是可以兼容具有較小外徑(0.066in)的6Fr導(dǎo)管[8]。Guidezilla導(dǎo)管可以有效增加支撐力，無需更換冠狀動(dòng)脈內(nèi)指引導(dǎo)管和導(dǎo)絲，減少了操作時(shí)間及導(dǎo)絲誤入夾層或無法再次通過病變的風(fēng)險(xiǎn)。目前，國內(nèi)外已有多個(gè)應(yīng)用Guidezilla導(dǎo)引延長導(dǎo)管成功處理復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變的報(bào)道[7-9]。Guidezilla導(dǎo)管在處理復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變時(shí)具有以下優(yōu)勢：(1)外徑較小而內(nèi)徑較大，可更加穩(wěn)定地輸送介入治療器械；(2)推送桿和指引導(dǎo)管的特殊結(jié)構(gòu)增強(qiáng)了導(dǎo)管的抗折性和推送性；(3)外表面的親水涂層增加了導(dǎo)管的柔順性及光滑性，提高了導(dǎo)管的可輸送性及手術(shù)成功率；(4)兩個(gè)不透射線的可見標(biāo)記帶有利于導(dǎo)管的準(zhǔn)確定位；(5)導(dǎo)引導(dǎo)管特殊的鋼絲編織設(shè)計(jì)可為病變部位提供額外的導(dǎo)引支撐力，但不會(huì)過度拉伸冠狀動(dòng)脈；(6)導(dǎo)管的無創(chuàng)頭端可最大限度降低血管的損傷風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。

注：A示右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端迂曲閉塞；B示應(yīng)用Runthrough 導(dǎo)絲嘗試通過右冠狀動(dòng)脈病變處；C示應(yīng)用Guidezilla 指引導(dǎo)管增強(qiáng)支撐力，并用 2.0×15 mm垠藝球囊擴(kuò)張閉塞病變；D、E示冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)血管痙攣；F示冠狀動(dòng)脈內(nèi)給予硝酸甘油后血管痙攣緩解；G示BuMA支架置于右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段病變處，支架擴(kuò)張不充分；H示將后擴(kuò)球囊置于支架內(nèi)擴(kuò)張后，支架擴(kuò)張充分

隨著Guidezilla導(dǎo)管臨床應(yīng)用的增加，關(guān)于其安全性及可行性的研究也不斷增加[8,11]。目前，有關(guān)Guidezilla導(dǎo)管手術(shù)并發(fā)癥的報(bào)道較少，本例在手術(shù)中出現(xiàn)了冠狀動(dòng)脈痙攣現(xiàn)象，提示Guidezilla導(dǎo)管在深插時(shí)對血管可能產(chǎn)生刺激，但給予擴(kuò)血管藥物后痙攣可緩解。在臨床中，當(dāng)出現(xiàn)指引導(dǎo)管支撐力不足、球囊或支架無法到達(dá)靶病變血管等情況時(shí)，可考慮使用 Guidezilla導(dǎo)管來提高 PCI的成功率。