呂航

平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是評(píng)估冠心病最常用且廉價(jià)有效的方法之一，ST段偏移程度可作為診斷心肌缺血的主要指標(biāo)，但該方法存在一定的局限性，如易受到心房復(fù)極波、基線干擾等因素的影響。近年來，有學(xué)者指出，運(yùn)動(dòng)后心率恢復(fù)與冠心病患者全因死亡率存在顯著相關(guān)性，且心率恢復(fù)程度可用于預(yù)后評(píng)估[1]。本文將運(yùn)用運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)中傳統(tǒng)的陽性指標(biāo)(ST段壓低法)與運(yùn)動(dòng)后1、 2、 3、 4、 5、 6、7 min 心率恢復(fù)(heart rate recovery，HRR)值進(jìn)行對(duì)比分析，旨在評(píng)估HRR在平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中對(duì)冠心病的診斷價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2016年2月至2017年1月在我院行平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的患者768例，其中42例在1周內(nèi)行冠狀動(dòng)脈造影檢查。在42例患者中，男24例、女18例，年齡42～72(58.74±6.76)歲。排除急性心肌梗死、嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄、急性肺栓塞、急性心肌炎或心包炎、主動(dòng)脈夾層、左束支阻滯、預(yù)激綜合征、起搏器植入患者等。

1.2 方法

1.2.1 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 采用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的平板運(yùn)動(dòng)檢測(cè)系統(tǒng)，按Bruce次極量運(yùn)動(dòng)方案，連續(xù)同步監(jiān)測(cè)12導(dǎo)聯(lián)心電圖。運(yùn)動(dòng)終止指標(biāo)：① 運(yùn)動(dòng)中達(dá)到次極量心率(195-年齡)；② ST段水平型或下斜型壓低>0.2 mV；③ 運(yùn)動(dòng)中收縮壓下降>10 mmHg，并伴有缺血征象；④ 中至重度心絞痛；⑤ 運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)低灌注表現(xiàn)；⑥ 發(fā)作嚴(yán)重心律失常；⑦ 患者要求終止運(yùn)動(dòng)。ST段測(cè)量以J點(diǎn)后80 ms處為準(zhǔn)，按照2002年ACC/AHA最新指南標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性標(biāo)準(zhǔn)：運(yùn)動(dòng)中及運(yùn)動(dòng)后以R波為主的導(dǎo)聯(lián)ST段水平型或下斜型壓低≥0.1 mV，且持續(xù)時(shí)間>1 min。

1.2.2 冠狀動(dòng)脈造影 采用Judkin方法，以冠狀動(dòng)脈主要分支狹窄≥50%為陽性。根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，將42例患者分為冠心病組和非冠心病組。

1.2.3 運(yùn)動(dòng)后心率恢復(fù)的定義 采用Framingham標(biāo)準(zhǔn)[2]，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)束后，患者立即平臥，分別記錄運(yùn)動(dòng)停止后1、 2、 3、 4、 5、 6、 7 min時(shí)的心率與峰值心率的差值，記作△HR×，即運(yùn)動(dòng)后各時(shí)點(diǎn)的心率恢復(fù)值。以△HR1<18次/min、△HR2<42次/min為心率恢復(fù)異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.4 影響運(yùn)動(dòng)后心率恢復(fù)的觀察指標(biāo) 這些觀察指標(biāo)包括年齡、性別、吸煙、靜息心率、運(yùn)動(dòng)峰值心率，以及是否伴有高血壓、糖尿病、高脂血癥等。

1.2.5 敏感性、特異性及診斷符合率的計(jì)算 敏感性=真陽性人數(shù)/(真陽性人數(shù)+假陰性人數(shù))×100%；特異性=真陰性人數(shù)/(真陰性人數(shù)+假陽性人數(shù))×100%；診斷符合率=(真陽性人數(shù)+真陰性人數(shù))/總病例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組運(yùn)動(dòng)后心率恢復(fù)的影響因素比較

42例患者均在1周內(nèi)行冠脈造影檢查，其中23例冠脈造影陽性(冠心病組)，其余19例冠脈造影陰性(非冠心病組)。分別比較兩組間影響運(yùn)動(dòng)后心率恢復(fù)的因素，見表1。冠心病組與非冠心病組在性別，伴有高脂血癥、糖尿病、高血壓病及吸煙史方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1兩組間運(yùn)動(dòng)后心率恢復(fù)的影響因素比較 n(%)Tab.1 Comparison of the influencing factors of heart rate recovery after exercise between the two groups

2.2 兩組年齡、靜息心率、運(yùn)動(dòng)峰值心率及心率恢復(fù)值比較

冠心病組△HR1顯著低于非冠心病組，且差異有統(tǒng)計(jì)異學(xué)意義(P<0.05)，而兩組間年齡，靜息心率，運(yùn)動(dòng)峰值心率及△HR2、△HR3、△HR4、△HR5、△HR6、△HR7比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。比較各組運(yùn)動(dòng)后各時(shí)點(diǎn)的心率恢復(fù)值：冠心病組運(yùn)動(dòng)后△HR1、△HR2、△HR3、△HR4之間兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而運(yùn)動(dòng)后△HR4、△HR5、△HR6、△HR7之間兩兩比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；非冠心病組運(yùn)動(dòng)后△HR1、△HR2、△HR3之間兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而運(yùn)動(dòng)后△HR3、△HR4、△HR5、△HR6、△HR7之間兩兩比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖1。

表2 兩組間年齡、靜息心率、運(yùn)動(dòng)峰值心率及運(yùn)動(dòng)后心率恢復(fù)值比較Tab.2 Comparison of age, resting heart rate, peak exercise heart rate and heart rate recovery after exercise between the two groups

△HR×： 平板運(yùn)動(dòng)后×min心率恢復(fù)值； a： 與冠心病組比較，P<0.05； b： 與同組△HR×比較，P<0.05

圖1 冠心病組與非冠心病組運(yùn)動(dòng)后心率恢復(fù)值趨勢(shì)圖Fig.1 The tendency of heart rate recovery after exercise between CHD and non-CHD groups

2.3傳統(tǒng)ST段壓低法與平板運(yùn)動(dòng)后△HR1、△HR2異常對(duì)冠心病的診斷效能比較

應(yīng)用傳統(tǒng)ST段壓低法，發(fā)現(xiàn)真陽性患者有9例、假陽性14例、真陰性15例、假陰性4例。在平板運(yùn)動(dòng)后1 min心率恢復(fù)異?；颊咧?，真陽性有17例、假陽性6例、真陰性16例、假陰性3例；而在運(yùn)動(dòng)后2 min心率恢復(fù)異?；颊咧?，真陽性有20例、假陽性3例、真陰性5例、假陰性14例。

△HR1異常診斷冠心病的敏感性、特異性、診斷符合率均明顯高于傳統(tǒng)ST段壓低法及△HR2異常；△HR2異常僅特異性高于傳統(tǒng)ST段壓低法，診斷符合率與傳統(tǒng)ST段壓低法相近，但敏感性不如傳統(tǒng)ST段壓低法。見表3。

表3 ST段壓低法與心率恢復(fù)指標(biāo)對(duì)冠心病的診斷效能比較 %Tab.3 Comparison of diagnostic efficiency between traditional positive indexes in the ST-segment-depression method and indexes of heart rate recovery

△HR×：平板運(yùn)動(dòng)后×min心率恢復(fù)值

3 討論

HRR這個(gè)概念最早是由Imai等[3]在1994年提出的，在通過運(yùn)動(dòng)來評(píng)估20例慢性心力衰竭患者與9例越野滑雪運(yùn)動(dòng)員的心率恢復(fù)情況時(shí)，發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)員在運(yùn)動(dòng)后30 s內(nèi)心率下降明顯，慢性心衰患者反之；給予阿托品后，上述心率恢復(fù)現(xiàn)象消失。由此Imai等[3]認(rèn)為，運(yùn)動(dòng)后30 s內(nèi)心率的迅速下降，主要與迷走神經(jīng)再激活相關(guān)，它是運(yùn)動(dòng)后心率降低的重要機(jī)制。而迷走神經(jīng)功能降低可能會(huì)受多種因素的影響，國(guó)內(nèi)有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，性別(男性)、體質(zhì)量超重、吸煙、基礎(chǔ)心率偏快、伴隨糖尿病及焦慮癥等均會(huì)影響自主神經(jīng)功能，從而導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)后心率恢復(fù)異常[4-5]。本研究對(duì)比了冠心病組與非冠心病組影響平板運(yùn)動(dòng)后心率恢復(fù)的常見因素，發(fā)現(xiàn)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

健康成人在運(yùn)動(dòng)后心率恢復(fù)一般分為三個(gè)階段，即快速恢復(fù)期(迷走神經(jīng)活動(dòng)占優(yōu)勢(shì))、緩慢恢復(fù)期(交感神經(jīng)占優(yōu)勢(shì))和穩(wěn)態(tài)期(迷走與交感神經(jīng)張力趨于平衡)[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，冠心病組在平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后△HR1明顯低于非冠心病組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，原因可能與冠心病患者運(yùn)動(dòng)后迷走神經(jīng)再激活延遲相關(guān)。運(yùn)動(dòng)前靜息心率及運(yùn)動(dòng)中峰值心率兩組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明運(yùn)動(dòng)后迷走神經(jīng)活動(dòng)的減弱與運(yùn)動(dòng)期間心率的變化無關(guān)，這與Cole等[7]的報(bào)道相符。兩組患者在運(yùn)動(dòng)后2、 3、 4、 5、 6、 7 min心率恢復(fù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；各組運(yùn)動(dòng)后心率恢復(fù)前后比較，冠心病組運(yùn)動(dòng)后1～4 min間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而4～7 min比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；非冠心病組1～3 min比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而3～7 min比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。冠心病組在運(yùn)動(dòng)后4、 5、 6、 7 min心率恢復(fù)值的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明冠心病組患者是在運(yùn)動(dòng)后4 min進(jìn)入緩慢恢復(fù)期，而非冠心病組患者是在運(yùn)動(dòng)后3 min進(jìn)入緩慢恢復(fù)期。冠心病組的心率快速恢復(fù)期長(zhǎng)于非冠心病組，是因?yàn)楣谛牟』颊哌\(yùn)動(dòng)后△HR1低于非冠心病患者，其內(nèi)在機(jī)制可能與迷走神經(jīng)活動(dòng)的減弱相關(guān)。

本研究結(jié)果表明，△HR1、△HR2異常診斷冠心病的特異性均高于傳統(tǒng)ST段壓低法，而△HR1異常的特異性及診斷符合率高于△HR2異常。因此，△HR1異?？勺鳛榕R床篩查冠心病的有效指標(biāo)，在冠心病診斷中有一定的實(shí)用價(jià)值。