付桂玲 劉穎 于翔 剛麗麗

(1 北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院國醫(yī)館，北京，102208； 2 北京市密云區(qū)中醫(yī)醫(yī)院普外科，北京，101500； 3 北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院針灸科，北京，102208)

失眠(Insomnia)是一種臨床常見病和多發(fā)病，長期失眠嚴(yán)重影響患者的生活和工作質(zhì)量。失眠癥已成為危害人類健康的公共醫(yī)學(xué)問題。安眠藥依賴性失眠癥(Sleep Drugdependence Insomnia，SDI)，又稱安眠藥物成癮性失眠癥，指人們無法正常入睡，睡眠質(zhì)量不好，由于長期失眠體驗到入睡困難的痛苦，對失眠已有強烈的恐懼和焦慮情緒，每晚必須依靠服用鎮(zhèn)靜催眠藥才能解決睡覺問題，并隨著服用時間延長，安眠效果越差，但如果停藥則出現(xiàn)失眠加重的一類睡眠疾病。失眠的西醫(yī)治療多采用鎮(zhèn)靜催眠類化學(xué)藥物對癥治療，雖作用強，但療效有限，易產(chǎn)生成癮性、戒斷性和抗藥性，不良反應(yīng)多。一旦停藥，失眠癥狀就會更加嚴(yán)重，導(dǎo)致安眠藥依賴。因此，發(fā)揮中醫(yī)藥特色，尋求安全、有效的中醫(yī)方法治療失眠，具有重要的臨床價值。分析有關(guān)加味酸棗仁湯的臨床療效及對患者PSQI指數(shù)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月至2018年5月昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院國醫(yī)館收治的安眠藥依賴性失眠癥患者96例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表達(dá)法分為觀察組和對照組，每組48例，觀察組中男25例，女23例，年齡28～58歲，平均年齡(45.1±6.2)歲，病程1～15個月，平均病程(11.2±6.3)個月。對照組中男24例，女24例，年齡31～61歲，平均年齡(44.6±7.9)歲，病程2～16個月，平均病程(10.9±7.8)個月。2組患者在性別、年齡、臨床資料等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。在研究中每位患者均已簽署知情同意書，并通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)認(rèn)可(批準(zhǔn)文號：CPQWSKJFZZX-2016-03)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《ICD-10精神與行為障礙分類》中原發(fā)性失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]制定：1)主訴或入睡困難，或難以維持睡眠，或睡眠質(zhì)量差；2)此種睡眠紊亂每周至少發(fā)生3次以上并持續(xù)1個月以上；3)日夜專注于失眠，過分擔(dān)心失眠的效果；4)睡眠質(zhì)和/或量的不滿意引起明顯的苦惱或影響社會和職業(yè)功能。

1.2.2 中醫(yī)診斷及分型標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)參照參照《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南中醫(yī)病癥部分》[2]制定：入睡困難，或睡而易醒，醒后不能再睡，重則徹夜難眠，連續(xù)4周以上；常伴多夢、心煩、頭暈頭昏、心悸健忘、神疲乏力等癥狀；無妨礙睡眠的其他器質(zhì)性病變和誘因。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)年齡18～65歲；3)在門診服用安眠類藥物(艾司唑侖)1年以內(nèi)；4)所有患者均知情同意自愿參與本研究并簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意；5)患者長期入睡困難，伴有健忘頭暈、多夢易醒、醒后難再睡，睡眠質(zhì)量差、思想不能夠集中、白天容易疲勞等臨床表現(xiàn)；6)PSQI評分>14分。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)不符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)者；2)不按規(guī)定服藥，資料不全或者不能確定效果影響療效評價者；3)年齡<18歲或>65歲者；4)除服用艾司唑侖治療失眠的同時還使用其他西藥者；5)妊娠及哺乳期婦女；6)精神心理疾病者；7)嚴(yán)重心、腦、肝、腎疾病及其他嚴(yán)重的軀體疾病。

1.3 治療方法 對照組患者給予口服艾司唑侖進(jìn)行治療，睡前半小時口服艾司唑侖片，每次1～2 mg/晚。治療過程中患者不需使用其他的鎮(zhèn)靜催眠藥物以及抗焦慮藥物。觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用加味酸棗仁湯，隨癥加減治療。主要成分為茯神15 g，酸棗仁15 g，知母12 g，川芎10 g，淡豆豉10 g，生甘草5 g，生梔子10 g，采用自來水浸泡1 h后以文火煎煮30 min，連續(xù)進(jìn)行3煎，取汁500 mL后分早晚兩次溫服，早、晚各1次，1個療程為3個月，隨訪1個月。

1.4 觀察指標(biāo) 在本次研究中采用PSQI評分量表進(jìn)行測定，觀察2組患者干預(yù)治療后，根據(jù)評分判定患者睡眠改善、戒斷癥狀改善情況，記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。應(yīng)用PSQI評分評估患者睡眠質(zhì)量表包括5個同伴判定問題以及19個自我判定問題，總分0～21分，分?jǐn)?shù)越高提示患者的睡眠質(zhì)量越差；失眠嚴(yán)重指數(shù)量表(Insomnia Severity Index,ISI)可以簡便地評估失眠的嚴(yán)重程度，得分越高提示失眠程度越重。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：臨床癥狀明顯改善，睡眠時間至少達(dá)6 h；有效：臨床癥狀有所改善，睡眠時間延長，但延長時間小于2 h；無效：臨床癥狀未改善甚至惡化。有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

觀察組的總有效率為89.6%，對照組的總有效率為64.6%。觀察組的有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

治療前2組患者PSQI評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組療后各個時間點觀察組PSQI評分均顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表1 2組患者的臨床療效比較(例，%)

表2 治療前后2組患者PSQI評分比較

注：2組經(jīng)t檢驗分析

3 討論

隨著生活節(jié)奏的加快、競爭壓力的加大,失眠的發(fā)病率越來越高，一般情況下，對于失眠患者以不用藥治療達(dá)到效果是最為理想的，但事實上有時很難做到，由于失眠患者長期承受失眠痛苦，對失眠已經(jīng)產(chǎn)生恐懼和焦慮情緒，主觀已經(jīng)依賴安眠藥物以求速效，因此，安眠藥依賴性失眠癥的發(fā)病率也在不斷上升，已經(jīng)呈現(xiàn)出慢性化趨勢。安眠藥依賴性失眠癥的發(fā)病模式為：失眠-BZDS(艾司唑侖)治療-停藥-出現(xiàn)反跳性失眠(停藥效應(yīng))-需要繼續(xù)藥物治療-產(chǎn)生耐受性-需要加大藥物劑量治療-出現(xiàn)藥物依賴(軀體依賴、心理依賴)-無法終止治療。目前，急需一種方法能否使該類安眠藥成功減停，并減輕停藥反應(yīng)和藥物依賴兩方面的不良反應(yīng)，對于患者短期改善睡眠質(zhì)量，遠(yuǎn)期徹底擺脫失眠至關(guān)重要。

安眠藥物的耐藥性通常是在使用藥物2～3周以后出現(xiàn)，即在通常劑量下，藥物的催眠效果就會下降，甚至不起效果。因此，就需要增加藥物的劑量，才能維持原有的效果，隨著劑量的加大，療效就會越來越差，最后服用大量的安眠藥物也不起作用。由于安眠藥物對睡眠結(jié)構(gòu)有一定的影響，使得服用大劑量藥物患者的睡眠質(zhì)量反而進(jìn)一步下降，而改善睡眠質(zhì)量又變得比較困難，除非患者立即停用藥物，并忍受1～7 d的戒斷反應(yīng)。安眠藥物的依賴主要表現(xiàn)為2個方面：一是心理上的依賴，二是生理性依賴。心理上的依賴是指患者感覺沒有安眠藥物就有空虛感，哪怕是服用1片安慰劑也覺得舒服。生理性的依賴類似嗎啡成癮的癥狀，大多表現(xiàn)為頭痛、情緒激動、興奮、緊張、焦慮、煩躁、易怒、憂慮、心跳加快、肌肉疼痛、震顫以及失眠加重等，甚至出現(xiàn)幻覺、幻聽、幻視等嚴(yán)重癥狀，同時由于心理上的渴望,使患者不擇手段地大量索取藥物，不惜藥物中毒。

安眠藥依賴性失眠癥的危害不容忽視。安眠藥物大多是經(jīng)過肝臟、腎臟代謝的，長期服用會出現(xiàn)各種不良反應(yīng)和不良反應(yīng)，對人的睡眠結(jié)構(gòu)、神經(jīng)功能、肝腎功能都可以造成損害。安眠藥物可以通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)使人入睡，有的安眠可以長時間滯留在體內(nèi)，或者用量不當(dāng)，都會造成體內(nèi)藥物的積聚，產(chǎn)生各種不良反應(yīng)。安眠藥不僅抑制了大腦的興奮活動，同時也抑制了大腦的其他功能，尤其是影響認(rèn)知和記憶功能，產(chǎn)生白天精神萎靡、注意力不集中、思維遲鈍、健忘、情緒低落等現(xiàn)象，嚴(yán)重者出現(xiàn)輕生自殺。還可導(dǎo)致免疫功能失調(diào)，誘發(fā)或者加重心臟疾病、高血壓病、糖尿病等，安眠藥依賴性失眠癥不僅會影響自身，而且對其家人、朋友、社會均會造成不利影響。

預(yù)防安眠藥依賴性失眠癥的發(fā)生很重要。一是通過宣傳教育輕度或者一過性失眠患者不要去錯用、誤用和濫用易形成依賴的安眠藥物；二是對已經(jīng)是中重度失眠，開始服用鎮(zhèn)靜催眠藥物的患者，建議前往正規(guī)的睡眠專科進(jìn)行干預(yù)治療，以早期發(fā)現(xiàn)、早期預(yù)防和早期控制。避免發(fā)展為藥物依賴；三是對已經(jīng)確診為安眠藥物依賴患者要及時進(jìn)行中藥和中醫(yī)綜合療法替代或聯(lián)合心理疏導(dǎo)等非藥物治療，幫助他們擺脫對藥物的依賴，恢復(fù)正常的生理、心理和社會功能。

治療安眠藥依賴性失眠癥需要從3個階段考慮。一是停藥階段，對于疾患較輕的可突然停服。疾患較重的須逐漸減量，否則由于下一階段嚴(yán)重的睡眠缺失易出現(xiàn)心理紊亂甚至被診斷為精神病患者容易重新患上安眠藥依賴性睡眠疾病。減量服用時睡眠可穩(wěn)定在2～4 h/d，身體達(dá)到相對平衡狀態(tài)。其間應(yīng)減輕勞動強度，不能直面復(fù)雜事務(wù)；二是恢復(fù)睡眠階段，以夢的出現(xiàn)為結(jié)束標(biāo)志，可持續(xù)2～4 d?？煞弥胁菟幹委煟约铀倩謴?fù)睡眠功能。須停止任何工作、卸除任何心理負(fù)擔(dān)；三是鞏固睡眠階段,時間由少到多，可在繼續(xù)服用中草藥2～5個月，然后經(jīng)1年左右可達(dá)到健康水平。此外，還需要有意識地進(jìn)行身體鍛煉，以增強體質(zhì)，也可進(jìn)行一些力所能及的工作。治療過程中，還應(yīng)保持平和心態(tài)、淡泊名利、可多食用助眠食物。

綜上所述，加味酸棗仁湯臨床療效安全確切，并且無不良反應(yīng)癥狀[13]。是治療安眠藥依賴性失眠癥的有效方法，值得在臨床上被推廣應(yīng)用。