王 嵐,孟憲芙,巴 偉,林碧雯,李承新

(中國人民解放軍總醫(yī)院,皮膚科,北京100853)

1 臨床資料

患者女,40歲,因“右足踝內(nèi)側(cè)黑色斑塊30年,偶癢”于2018年10月15日就診于我院。30年前患者右足踝內(nèi)側(cè)出現(xiàn)黑褐色斑塊,漸擴大,曾抓破,其上逐漸增厚、結(jié)痂。查體見右足踝內(nèi)側(cè)一黑色肥厚性斑塊,其上有黑色及黃色厚痂,約1.5 cm×1 cm大小,表面色素不均勻,斑塊形狀不規(guī)則,界限清楚,基底有紅暈。

組織病理學(xué)結(jié)果示病灶組織HE染色后可見表層鱗狀上皮角化不全伴過度角化,真皮見增生擴張的血管,管腔大小不一 (圖1)；真皮層汗腺增生(圖2)；小血管增生,管腔形態(tài)不規(guī)則(圖3)；增生的汗腺周圍可見較多量增生的小血管(圖4)。

2 討論

小汗腺血管瘤樣錯構(gòu)瘤(EAH)是一種罕見的良性皮膚腫瘤,組織學(xué)表現(xiàn)為小汗腺和毛細血管增生。1968年,Heyman首先提出小汗腺血管瘤樣錯構(gòu)瘤這個名字[4],但是早在1859年Lotzbeck首次描述了兒童面頰上的一種血管瘤樣腫瘤,其特征是瘤體組織中可見明顯的血管[5]和大量的小汗腺腺體叢。

多數(shù)情況下,病灶伴有觸痛或疼痛,伴隨多汗癥。少數(shù)情況下,病變可以表現(xiàn)為多發(fā),如軀干,上肢和頭部、頸部區(qū)域。英文文獻中僅報道了一例EAH伴有行走困難的病例[6],病變位于右下肢,大小約12 cm×15 cm,表面覆蓋有毛發(fā),占右側(cè)大腿2/3面積且伴隨疼痛。Nowakowski 和Dyduch[7]報道了一例EAH病例,病變位于一名成年女性的外陰。EAH還可累及手指,造成指甲損傷[8]。依據(jù)以往的研究,EAH通常表現(xiàn)為單個結(jié)節(jié)或斑塊,可能出現(xiàn)紅色、黃色、藍色或者膚色等改變,但也可能出現(xiàn)多處病灶。病灶主要位于四肢,如手掌、腳底和足部,也可發(fā)生在頸部、面部、背部和大腿。疼痛、多汗癥和/或多毛癥有助于將EAH與其他血管畸形、錯構(gòu)瘤和血管瘤區(qū)分開來。研究者發(fā)現(xiàn),疼痛和多汗癥的相關(guān)癥狀最常見[9]。研究者對EAH伴隨的疼痛和/或觸痛機制提出了各種假設(shè)。懷孕或者青春期的荷爾蒙可能會影響腫物的快速生長和/或引發(fā)疼痛。然而,至今還沒有研究可以證實確切是哪一種激素導(dǎo)致。研究者認為EAH伴隨的疼痛是由于小汗腺腺體間浸潤的神經(jīng)引起的[10-14]。EAH伴發(fā)的多汗癥可能是由于小汗腺的表達,有1/3的EAH患者會伴發(fā)多汗癥[15-17]。本例患者無疼痛,以偶爾瘙癢為主訴,查體未見伴發(fā)多汗癥,因此為臨床診斷帶來困難。經(jīng)組織病理學(xué)檢查明確該診斷。該病例為首次以病灶區(qū)瘙癢為主訴,考慮可能跟引發(fā)疼痛的機制一致,需要進一步的研究驗證。

圖1表層鱗狀上皮角化不全圖2真皮層汗腺增生(HE圖3小血管增生,管腔形圖4增生的汗腺周圍可見較伴過度角化,真皮見增生染色×40)態(tài)不規(guī)則(HE染色多量增生的小血管(HE擴張的血管,管腔大小不×100)染色×400)

一(HE染色×100)

EAH的確切發(fā)病機制尚不清楚,但是已經(jīng)提出了各種理論,如有研究者認為小汗腺及間充質(zhì)成分的畸形誘導(dǎo)出異常的表型[15]。身體其他部位多發(fā)的EAH可能是由于發(fā)育早期出現(xiàn)基因突變的嵌合體導(dǎo)致。研究者認為這種表現(xiàn)與放射治療和反復(fù)創(chuàng)傷有關(guān)[18，19]。

小汗腺痣和出汗性血管瘤與EAH有相似的組織病理學(xué)表現(xiàn),因而臨床上難以鑒別。大多數(shù)的小汗腺痣表現(xiàn)多汗癥,與EAH中1/3患者并發(fā)多汗癥表現(xiàn)相似。研究者認為出汗性血管瘤是EAH的同義詞,但是也有人注意到了兩者血管大小的不同。在EAH中,血管本質(zhì)上是毛細血管,而在出汗性血管瘤中,血管主要是大血管[20-23]。與EAH相比,出汗性血管瘤是一個以血管瘤成分為主、小汗腺擴張的實體腫物[20-22]。

病理學(xué)上,EAH通常位于真皮層的中間或者深層。表現(xiàn)為正常的、增大的或擴張的小汗腺和薄壁血管結(jié)構(gòu)的增生。研究者提出EAH的組織病理學(xué)標準為：(1)正?；驍U張的小汗腺腺體增生；(2)小汗腺結(jié)構(gòu)與毛細血管病灶混雜存在；(3)毛發(fā)、脂肪瘤、粘蛋白、頂漿分泌腺和/或淋巴結(jié)構(gòu)混雜存在,這些結(jié)構(gòu)的存在進一步支持該病為錯構(gòu)瘤的觀點[9]。本例患者可見小汗腺增生,其周圍血管增生且管腔形態(tài)不規(guī)則(圖1-5)。偶爾可見毛發(fā)、脂肪瘤、黏蛋白和淋巴結(jié)構(gòu)、頂漿分泌腺和骨結(jié)構(gòu)浸潤其中[17,21]。病變表現(xiàn)為成熟的小汗腺腺體增生,數(shù)目增多,外觀正常,有導(dǎo)管形成和血管結(jié)構(gòu)。血管以毛細血管為主,有輕度擴張。表皮一般不受影響,但有報道稱表皮可伴發(fā)角化過度、乳頭瘤狀增生的表現(xiàn)[7,23]。

近期,EAH中少數(shù)病例需要免疫組化分析。外分泌腺腺體分泌部分對S100、癌胚抗原(CEA)、上皮膜抗原(EMA)和CAM5.2作用呈陽性反應(yīng)。EAH中導(dǎo)管成分對CEA和細胞角蛋白1染色呈陽性反應(yīng),EMA呈弱陽性反應(yīng)。血管成分對抗荊豆凝集素和抗因子Ⅷ抗原呈陽性反應(yīng)。使用CEA、S100和細胞角蛋白進行免疫組化分析,發(fā)現(xiàn)正常的小汗腺腺體和EAH中的小汗腺腺體沒有明顯區(qū)別[6,10,24-25]。最近的一項研究表明EAH可能是淋巴細胞增殖[26]。研究發(fā)現(xiàn)EAH樣本淋巴標記物Prox-1呈陽性反應(yīng)。Prox-1是淋巴管內(nèi)皮細胞分化的標志物,因此在淋巴管瘤中表達。雖然Prox-1也在梭形細胞、靜脈血管瘤、網(wǎng)狀和卡波狀血管內(nèi)皮瘤、卡波西肉瘤中表達,在皮膚血管肉瘤中呈陽性反應(yīng),但是在內(nèi)臟血管肉瘤中較少表達,上皮樣血管瘤中約1/2呈陽性反應(yīng)[27]。因此,認為EAH來源于淋巴細胞的說法需要進一步驗證。

活檢與組織病理學(xué)檢查的準確診斷對正確處理這些病灶很重要。典型的EAH的治療方法是手術(shù)切除。局部的和較小的病灶可以通過簡單的局部處理來治療。然而,大的或者疼痛的結(jié)節(jié)或斑塊可能需要截肢以控制癥狀[9]?，F(xiàn)有成功應(yīng)用肉毒桿菌毒素和病灶內(nèi)注入硬化劑治療EAH的病例[28,29]。多汗癥和過度的神經(jīng)肌肉活動是肉毒桿菌治療EAH的指征[28]。Barco等人描述了肉毒桿菌毒素能夠激活突觸前神經(jīng)終末的臨時化學(xué)神經(jīng)去神經(jīng)功能,阻斷乙酰膽堿的釋放,降低目標橫紋肌的活性,減少肌肉張力和小汗腺的分泌。目前還無EAH惡性病變的報道[7,30]。