池國(guó)男,隋國(guó)慶,李 淼,賀志東,王 捷

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 1.神經(jīng)外科;2.超聲科;3.神經(jīng)內(nèi)科,吉林 長(zhǎng)春130033)

1 病例報(bào)告

患者女性，55歲，因腦室腹腔分流術(shù)后12年入院?；颊呔売?2年前因腦積水行“腦室腹腔分流術(shù)”，術(shù)后患者恢復(fù)良好。近2日患者出現(xiàn)頭痛、視物不清，且嗜睡，進(jìn)食差，小便失禁，無法行走而再次入院。頭部CT示右側(cè)側(cè)腦室可見引流管影，雙側(cè)腦室、三腦室不同程度擴(kuò)張，四腦室大小、形態(tài)尚可(圖1A)。入院后經(jīng)穿刺分流泵確認(rèn)分流系統(tǒng)梗阻，患者再次腦積水，決定再次行腦室腹腔分流術(shù)。術(shù)前超聲科于患者行手術(shù)側(cè)頭部分別留置4個(gè)marker，后行薄層CT掃描采集數(shù)據(jù)(圖1B)。術(shù)中患者取仰臥位，頭右偏，左肩墊高，持續(xù)心電呼吸監(jiān)測(cè)，建立靜脈通路。將CT掃描數(shù)據(jù)導(dǎo)入至超聲導(dǎo)航(意大利百勝公司Mylab Twice高端彩色多普勒診斷儀)，超聲導(dǎo)航參考架置于患者右側(cè)頭側(cè)，用超聲探頭一一對(duì)準(zhǔn)頭皮上的標(biāo)記marker校準(zhǔn)頭部的位置及超聲導(dǎo)航數(shù)據(jù)。

確定穿刺點(diǎn)：在傳統(tǒng)穿刺點(diǎn)(枕外隆凸上6.0 cm，旁開3.0 cm為中心)上應(yīng)用彩色多普勒超聲導(dǎo)航定位，確定穿刺點(diǎn)準(zhǔn)確性，并在頭皮上初步確定穿刺方向。常規(guī)消毒術(shù)區(qū)皮膚，鋪巾，取小弧形切口，耳后皮下制成分流泵儲(chǔ)存腔。同時(shí)行左下腹部經(jīng)腹直肌切口，打開腹膜約1.0 cm。隧道探子從耳后經(jīng)頸、胸造皮下隧道到達(dá)腹部切口。顱骨鉆孔，電凝硬膜后切開，將消毒后的與多普勒超聲連接的探頭插入腦室端引流管內(nèi)(腦室端自帶鐵芯拔除)，穿刺前反復(fù)在超聲導(dǎo)航上確認(rèn)穿刺方向，確認(rèn)后按超聲導(dǎo)航指示方向穿刺側(cè)腦室枕角，置入深度約10 cm，腦室端引流管通暢，腦脊液清亮(圖2C)。連接分流泵和分流管腹腔端。固定分流泵，將分流管腹腔端置入腹腔內(nèi)，縫合頭皮和腹部切口。術(shù)中使用美國(guó)強(qiáng)生Codman可調(diào)壓分流系統(tǒng)。術(shù)后第一日患者意識(shí)狀態(tài)較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后復(fù)查頭部CT(圖2D)示分流管位置良好，穿刺隧道無出血，雙側(cè)腦室、三腦室較術(shù)前縮小。術(shù)后第8日患者一般狀況明顯好轉(zhuǎn)而出院。出院時(shí)見患者視力略有恢復(fù)，飲食睡眠尚可，下地行走自如。復(fù)查CT示雙側(cè)腦室、三腦室較術(shù)前明顯變小。

A：術(shù)前CT提示腦積水；B：術(shù)前薄掃CT采集數(shù)據(jù)，其定位像顯示4個(gè)定位點(diǎn)

圖1術(shù)前頭部CT及術(shù)前薄掃CT定位像

C：將數(shù)據(jù)導(dǎo)入超聲導(dǎo)航，并在超聲導(dǎo)航下確定穿刺點(diǎn)、穿刺方向及穿刺深度；D：術(shù)后第一日頭部CT

圖2超聲導(dǎo)航圖像及術(shù)后影像學(xué)檢查

2 討論

腦積水的治療以手術(shù)治療為主，其中腦室腹腔分流術(shù)是主要治療手段[1]。腦室腹腔分流手術(shù)操作本身較為簡(jiǎn)單，但如操作不當(dāng)術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)的概率較高。如術(shù)后易出現(xiàn)引流管位置欠佳、誤穿至正常腦組織、反復(fù)穿刺所致穿刺隧道出血等等，影響療效，甚至提高致死、致殘率，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。腦室腹腔分流術(shù)各個(gè)操作步驟中腦室穿刺的準(zhǔn)確性尤為重要。需要精準(zhǔn)的穿刺點(diǎn)及穿刺方向。

2.1 額角穿刺與枕角穿刺比較

額角穿刺行腦室腹腔分流術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于與枕角穿刺相比較，穿刺準(zhǔn)確率高(沒有導(dǎo)航輔助的傳統(tǒng)穿刺下)[3]，但除穿刺點(diǎn)的手術(shù)切口外，在同側(cè)枕部另需一切口，此兩切口間需造隧道，供分流管走行。枕角穿刺僅需枕部切口，手術(shù)操作較額角穿刺簡(jiǎn)便，手術(shù)副損傷較額角穿刺小。另外，額角穿刺較枕角穿刺多一切口，增加感染發(fā)生率[4,5]。傳統(tǒng)腦室腹腔分流術(shù)雖術(shù)前按頭部體表標(biāo)志常規(guī)測(cè)量并確定頭皮穿刺點(diǎn)，但因受頭部移位、頭顱發(fā)育的不同、頭皮松緊度及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的影響，術(shù)后仍可在部分患者當(dāng)中發(fā)現(xiàn)穿刺位置、穿刺方向、穿刺深度、引流管位置等不理想的問題[6,7]。術(shù)中超聲導(dǎo)航可彌補(bǔ)傳統(tǒng)腦室穿刺術(shù)中的不足之處。隨著超聲儀器發(fā)展，圖像質(zhì)量不斷提高以及三維超聲成像等新技術(shù)的出現(xiàn)，目前術(shù)中超聲技術(shù)已廣泛應(yīng)用于神經(jīng)外科手術(shù)當(dāng)中[8,9]。超聲具有原理簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、操作簡(jiǎn)便等諸多優(yōu)點(diǎn)，可實(shí)時(shí)掃描圖像與術(shù)前影像資料結(jié)合，有助于術(shù)者識(shí)別顱內(nèi)結(jié)構(gòu)[10]。故超聲導(dǎo)航輔助下枕角穿刺顯然優(yōu)于單純傳統(tǒng)額角及枕角穿刺行腦室腹腔分流術(shù)。

2.2 超聲導(dǎo)航與神經(jīng)導(dǎo)航的比較

兩種導(dǎo)航共同具有的優(yōu)點(diǎn)在于均可精準(zhǔn)術(shù)中定位及進(jìn)行實(shí)時(shí)導(dǎo)航[11]。超聲導(dǎo)航與神經(jīng)導(dǎo)航相比較操作簡(jiǎn)單快速，無需術(shù)前規(guī)劃，無需頭架固定，避免了頭顱釘造成的副損傷，可減少手術(shù)并發(fā)癥。

我們?cè)诖舜文X室腹腔分流術(shù)中，利用術(shù)前頭部CT薄掃數(shù)據(jù)導(dǎo)入結(jié)合術(shù)中超聲導(dǎo)航的方法使側(cè)腦室枕角穿刺實(shí)現(xiàn)了一次性穿刺成功，術(shù)后復(fù)查顯示達(dá)到預(yù)期效果。超聲導(dǎo)航的輔助對(duì)腦室腹腔分流術(shù)中側(cè)腦室枕角穿刺有較大的幫助，具有較好的應(yīng)用前景。