謝奇朋，崔常雷，賀 超，劉環(huán)秋，馮艷華*，麻海春

(1.吉林大學第一醫(yī)院 1.麻醉科；2.二部婦產(chǎn)科,吉林 長春130021)

顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)麻醉平穩(wěn)的誘導期和蘇醒期非常重要，尤其在氣管插管和氣管導管拔管時，既要避免由于出現(xiàn)劇烈嗆咳和屏氣以及劇烈的血液動力學波動所導致的動脈瘤破裂出血[1]，又要避免深麻醉下拔管所導致的呼吸抑制、上呼吸道梗阻以及反流和誤吸。目前臨床上，減少這種應(yīng)激反應(yīng)的方法和藥物有很多：包括靜脈注射右美托咪定、芬太尼、瑞芬太尼、利多卡因、艾司洛爾等，以及利多卡因和羅哌卡因表面麻醉。因為利多卡因及羅哌卡因表面麻醉效果確切、毒性反應(yīng)相對較小，因此臨床應(yīng)用相對廣泛。羅哌卡因通過研究證實能夠最大程度減少氣管插管及拔管可能發(fā)生的不良反應(yīng)，并且相比利多卡因，其表面麻醉的藥效效果保持的時間較長[2]。 本研究旨在觀察利多卡因和羅哌卡因表面麻醉對顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)患者氣管插管及拔管期氣道反射和血液動力學影響。

1 資料和方法

1.1一般資料

本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，患者或家屬簽署知情同意書。選擇2017年1-11月我神經(jīng)血管外科顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)患者60例，ASA分級I一Ⅱ級，年齡40-70歲。排除咽炎、慢性肺部疾病、M氏插管分級Ⅲ-Ⅳ、體重指數(shù)大于30患者、喉或支氣管手術(shù)史、局麻藥過敏、術(shù)前使用β-受體阻滯劑以及昏迷患者。將患者按隨機數(shù)字表法分為對照組利多卡因組(L組)和試驗組羅哌卡因組(R組)，每組30例；其中L組2例術(shù)中夾閉時動脈瘤發(fā)生破裂出血，3例因瘤體基底部較大要求帶管回監(jiān)護室，1例術(shù)后未清醒排除研究；R組1例書中發(fā)生破裂出血，1例因多個動脈瘤，1例因動脈瘤瘤體基底部夾閉不確切均要求帶管回監(jiān)護室，1例發(fā)生術(shù)中發(fā)生嚴重過敏反應(yīng)，1例數(shù)據(jù)不全均排除研究。實際參加研究患者L組24例，R組25例。

1.2麻醉方法

麻醉誘導：入室后常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度。靜脈給予芬太尼1 μg/kg后，行橈動脈穿刺并置管，監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓；然后咪達唑侖：0.03 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，苯磺酸順阿曲庫銨0.15 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，如Nacrotrend值大于64，追加丙泊酚，Nacrotrend值小于37時用喉鏡窺喉鏡進行咽喉表面麻醉。L組3 ml 2%利多卡因，R組3 ml 0.75%羅哌卡因，表麻完成后繼續(xù)面罩加壓給氧去氮后2 min后，行氣管插管。當血壓低于麻醉前血壓20%時，單次應(yīng)用去甲腎上腺素4 μg，直至BP達到術(shù)前血壓±20%。麻醉維持：手術(shù)開始時追加芬太尼2 μg/kg，直至手術(shù)結(jié)束不追加芬太尼，術(shù)中使用瑞芬太尼0.01-0.02 μg/kg/min,丙泊酚6-8 mg/kg/h 維持麻醉；間斷給予苯磺酸順阿曲庫銨肌松維持肌松；手術(shù)結(jié)束前10-15 min，給予噴他佐辛40-60 mg。

機械通氣至患者自主呼吸恢復良好。拔管標準為：自主呼吸頻率為12-20次/min，潮氣量>8 ml/kg，呼末二氧化碳分壓<45 mmHg，吸入空氣時血氧飽和度≥96%維持5 min可拔出氣管插管。如果自主呼吸沒有達到拔管要求，患者躁動或嗆咳，靜脈注利多卡因1 mg/kg,如未緩解則追加0.5 mg/kg,直至自主呼吸達到要求。拔管過程當中如收縮壓≥160 mmHg或舒張壓≥90 mmHg，靜脈給與尼卡地平0.4 mg，心率≥100次/分時，給予艾司洛爾0.5 mg/kg，一分鐘注射完。視情況給予新斯的明0.05 mg/kg,阿托品0.02 mg/kg。氣管插管拔管后，面罩持續(xù)吸氧(氧流量為4-6L/min)。

1.3數(shù)據(jù)采集及記錄

記錄麻醉誘導期間麻醉誘導前T0、插管即刻T1、插管后2 min T2、拔管后即刻T3和拔管后 2 min T4的血壓及心率；同時記錄拔管期兩組患者嗆咳反應(yīng)的程度以及出室時的鎮(zhèn)靜程度。記錄各組用于抑制蘇醒期嗆咳靜注利多卡因的劑量及靜注利多卡因的次數(shù)。

1.4嗆咳程度分級

1級：無嗆咳；2級：平穩(wěn)拔管，輕度嗆咳(1-2次)；3級：中等程度嗆咳(3-4次)；4級：嚴重嗆咳(5-10次)或者屏氣；5級：拔管期間出現(xiàn)喉痙攣或嗆咳>10次。

屏氣：定義為停止呼吸超過20秒導致血氧飽和度下降超過基礎(chǔ)值5%。

拔管后患者的鎮(zhèn)靜評分采用改良的Ramsey鎮(zhèn)靜評分，1級：焦慮不安或易激惹；2級：安靜配合定向力正常；3級：對指令性語言有反應(yīng)；4級：對輕度的身體刺激(如輕度拍打)5級：對輕度身體刺激無反應(yīng)，僅對重度身體刺激有反應(yīng)；6級：無反應(yīng)。

咳嗽評分氣管導管留置期間和氣管拔管時咳嗽評分，分為3級：Ⅰ級(0分)，氣管導管留置期間自主呼吸規(guī)律，患者無嗆咳，拔出氣管導管時無或有輕微咳嗽；Ⅱ級(1分)，氣管導管留置期間自主呼吸規(guī)律，患者有偶有嗆咳，拔出氣管導管時有咳嗽；Ⅲ級(2分)，氣管導管留置期間嗆咳嚴重，自主呼吸不規(guī)律，不能拔管。

1.5統(tǒng)計學處理

采用SPSS 18.0軟件進行分析，計量資料以x—±s表示，采用重復測量數(shù)據(jù)方差分析、LSD-t和t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者年齡、體重、身高及手術(shù)時間(2-3 h)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0．05)。

2.2兩組患者插管時血壓及心率都低于平靜狀態(tài)下的血壓及心率；拔管時羅哌卡因組患者血壓及心率都明顯低于利多卡因組，見表1。

表1 L組與R組兩組血壓及心率的變化(x—±s)

*兩組比較P<0.05

2.3比較術(shù)后氣管導管留置期間和拔管期間，羅哌卡因組患者嗆咳發(fā)生率、嗆咳評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者鎮(zhèn)靜評分無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。用于抑制蘇醒期嗆咳而靜注利多卡因的計量及次數(shù)，兩組比較有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，見表2。

表2 L組與R組兩組患者嗆咳發(fā)生率、嗆咳及鎮(zhèn)靜程度評分、靜注利多卡因劑量及次數(shù)(x—±s)

*兩組比較P<0.05#兩組比較P<0.05Δ兩組比較P<0.05a兩組比較P<0.05

2.4兩組患者呼吸恢復時間無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，兩組患者清醒時間比較有統(tǒng)計學差異(P<0.05),見表3。

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)是治療顱內(nèi)動脈瘤最為有效的方法之一，其治愈率可達95.8%[3]。對于這類患者保證圍術(shù)期尤其是在氣管插管、氣管導管留置期間和拔管期間無躁動和嗆咳以及血壓和心率穩(wěn)定非常重要。

目前常用的方法有持續(xù)靜脈注射右美托咪啶、阿片類藥物、利多卡因，以及使用表面麻醉或者氣管導管涂抹局麻藥的方法來減少圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)。盡管很多研究證實在骨科、整形外科以及口腔科手術(shù)當中，右美托咪啶及瑞芬太尼并不延長患者清醒及拔管時間[4-6],但其在開顱手術(shù)當中的應(yīng)用還非常有限[7]。此外套囊內(nèi)注入局麻藥或者冷水的方法也被證實是不確切的[8]。

表3 L組與R組兩組患者呼吸恢復時間及清醒時間比較(x—±s)

*兩組比較P<0.05

而咽喉部表面麻醉作為各種方法中最為確切的方法之一，被大部分人所接受。但利多卡因由于作用時間短，使其應(yīng)用受到限制。羅哌卡因噴喉進行氣管黏膜表面麻醉時,起效快、效果確實[9,10]，這也與本研究的結(jié)果相類似。

而對于利多卡因組蘇醒時間的延長，考慮可能原因是由于利多卡因組由于表麻作用時間沒有羅哌卡因組表麻時間長，嗆咳反應(yīng)發(fā)生率較高，靜脈注射利多卡因的次數(shù)和總劑量均高于羅哌卡因組。靜脈注射利多卡因雖然能降低氣管導管所致的咳嗽反應(yīng)，但還有一定的鎮(zhèn)痛作用[11]，使得利多卡因組患者蘇醒時間相對較長。靜脈注射利多卡因能有效降低機械性因素所致氣道反應(yīng)的確切作用機制還不明確，可能與其抑制腦干功能或阻斷氣管和咽喉部的感受器傳入有關(guān)[12]，這還有待于進一步的研究。

本研究試驗組患者更早氣管拔管，并不一定是羅哌卡因的直接作用?？赡苁且驗榱_哌卡因由于作用時間相對較長，使得該組患者在蘇醒拔管期無論是給予利多卡因的次數(shù)或者劑量均少于利多卡因組的原因。有研究顯示更高濃度羅哌卡因噴喉并沒有表現(xiàn)出更好地抑制拔管反應(yīng)的結(jié)果，這也是本實驗采用0.75%羅哌卡因的原因。 Groeben等[13]研究發(fā)現(xiàn)還羅哌卡因霧化吸入可明顯抑制組胺誘發(fā)的氣道高反應(yīng)性患者的支氣管痙攣，提示羅哌卡因噴喉可抑制插管及拔管反應(yīng)可能還存在其他的機制，這還有待于進一步的研究。

本研究還有一定的局限性。首先由于手術(shù)類型較為單一，因此所納入研究患者手術(shù)時間也較為單一，因此未能總結(jié)出羅哌卡因表面麻醉確切的有效時間。

綜上所述，2%利多卡因、0.75%羅哌卡因咽喉部表面麻醉均可降低顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)患者氣管插管時的嗆咳應(yīng)激反應(yīng)；與2%利多卡因相比，0.75%羅哌卡因能更有效地抑制動脈瘤夾閉術(shù)患者拔管時的嗆咳應(yīng)激反應(yīng)。