王 斌,丁佳麗,吳 航，陳 鵬

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 麻醉科，吉林 長春130033)

目前，神經(jīng)監(jiān)測下甲狀腺手術(shù)肥胖患者占比日漸提高。肥胖患者口腔頜面解剖結(jié)構(gòu)異常，體脂比例異常，麻醉氣道管理困難，蘇醒期拔管時(shí)機(jī)掌握不當(dāng)，可能造成患者乏氧甚至窒息等情況。地氟烷麻醉維持用于神經(jīng)監(jiān)測下甲狀腺手術(shù)的肥胖病人的研究暫無報(bào)道。本研究旨在對(duì)比地氟烷和七氟烷對(duì)神經(jīng)監(jiān)測下行復(fù)雜性甲狀腺切除術(shù)的肥胖患者術(shù)后蘇醒時(shí)間、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、氣道保護(hù)性反射恢復(fù)情況以及蘇醒期的不良反應(yīng)，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料

本實(shí)驗(yàn)經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)及患者和家屬知情同意，選擇我院擬在全麻下行擇期甲狀腺手術(shù)患者60例，性別不限，年齡20-70歲，BMI>28 kg/m2，ASA分級(jí)Ⅰ-Ⅱ級(jí)，無心肝腎功能不全，無特殊用藥史。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為2組，每組各30例受試者：術(shù)中應(yīng)用地氟烷麻醉維持組(D組=30)和術(shù)中應(yīng)用七氟烷麻醉維持組(S組=30)。

1.2麻醉方法

患者入室開放靜脈通路，監(jiān)測血壓，心率，SpO2，BIS。麻醉誘導(dǎo)：采用羅庫溴銨0.3 mg/kg，咪達(dá)唑侖2 mg,異丙酚2 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg誘導(dǎo)，去氮給氧5 min后于可視喉鏡下行氣管插管，氣管導(dǎo)管選擇帶神經(jīng)監(jiān)測功能的甲狀腺科專用氣管導(dǎo)管，確定導(dǎo)管位置合適后固定導(dǎo)管。麻醉維持：進(jìn)行機(jī)械通氣， VT 8-10 ml/kg,維持PETCO235-45 mmHg。實(shí)驗(yàn)組術(shù)中應(yīng)用地氟烷維持麻醉，對(duì)照組術(shù)中應(yīng)用七氟烷維持麻醉，BIS值維持在45-55。手術(shù)結(jié)束時(shí)，停用吸入麻醉劑，調(diào)節(jié)吸入氧流量5-6 L/min，待MAC值低于0.1時(shí)手控呼吸。等待病人恢復(fù)自主呼吸，完全清醒，呼之能回應(yīng)，吞咽反射、咽喉反射、咳嗽反射完全恢復(fù)，頭能抬離枕頭5 s以上，呼吸頻率10-20次/分，最大吸氣壓≤-50 cmH2O，PetCO2和PaCO2≤45 mmHg后，吸盡咽部及套囊上方分泌物后拔除氣管導(dǎo)管，平穩(wěn)后送PACU。

1.3監(jiān)測指標(biāo)

記錄手術(shù)結(jié)束至自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼叫睜眼時(shí)間、聽從指令時(shí)間、拔管時(shí)間以及定向力恢復(fù)時(shí)間。對(duì)拔管后5 min、10 min、20 min、30 min這4個(gè)時(shí)刻進(jìn)行一次Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分(評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1分為清醒、煩躁不安，2分為清醒、安靜合作，3分為欲睡、僅對(duì)指令有反應(yīng)，4分為入睡、對(duì)呼喚反應(yīng)敏捷,5分為入睡、對(duì)呼喚反應(yīng)遲鈍，6分為嗜睡、難以喚醒。評(píng)分1分為鎮(zhèn)靜不足；評(píng)分2分為鎮(zhèn)靜適度；評(píng)分3-6分為鎮(zhèn)靜過度)。記錄拔管即刻，拔管后1 min,拔管后2 min,拔管后3 min,拔管后4 min這4個(gè)時(shí)刻的血壓和心率。觀察記錄患者是否有嗆咳，惡心，嘔吐。

1.4統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS20.0建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)百分比，通過χ2檢驗(yàn)比較影響因素各組間異常率的差異；計(jì)量資料采用兩個(gè)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)推斷總體均數(shù)差異。

2 結(jié)果

2.1兩組患者年齡、BMI指數(shù)及手術(shù)時(shí)間等一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2在患者的自主呼吸恢復(fù)時(shí)間(t1)，呼之睜眼時(shí)間(t2)，聽從指令時(shí)間(t3)，拔管時(shí)間(t4)，定向力恢復(fù)時(shí)間(t5)上，地氟烷組均短于七氟烷組(P<0.05)，見表1。

表1 地氟烷組與七氟烷組患者在蘇醒時(shí)間上的比較

2.3對(duì)拔管后5 min,10 min,20 min,30 min這四個(gè)時(shí)刻進(jìn)行的Ramsay評(píng)分上進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示，在拔管后5 min，拔管后10 min兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)，地氟烷組較七氟烷組鎮(zhèn)靜效果更好(P<0.05),見表2。

表2 地氟烷組與七氟烷組Ramsay評(píng)分頻率分布表

2.4拔管即刻到拔管后4 min期間，兩組患者心率，平均動(dòng)脈壓變化進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3-4。

表3 地氟烷組與七氟烷組心率變化的比較

表4氟烷組與七氟烷組平均動(dòng)脈壓變化的比較

DesfluraneSevofluranePt拔管即刻(mmHg)129.9±15.4122.9±16.40.1001.671拔管1 min(mmHg)124.8±13.9121.3±13.60.3280.987拔管2 min(mmHg)120.7±14.4119.9±13.80.8380.205拔管3 min(mmHg)118.9±13.8122.4±14.70.3450.951拔管4 min(mmHg)114.9±13.7121.8±16.30.2421.182

2.5兩組患者的嗆咳，惡心及嘔吐等發(fā)生率相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表5。

表5 地氟烷組與七氟烷組躁動(dòng)、惡心嘔吐發(fā)生情況的比較

3 討論

目前，神經(jīng)監(jiān)測(IONM)下甲狀腺手術(shù)患者呈遞增趨勢，其中肥胖患者占比日漸提高。IONM手術(shù)中利用吸入麻醉維持需較高濃度，肥胖患者脂肪含量增加，與脂肪組織相關(guān)的生理學(xué)和藥理學(xué)發(fā)生改變，可能導(dǎo)致藥物分布和消除的變化[1]，蘇醒期出現(xiàn)躁動(dòng)、嗆咳等不良反應(yīng)發(fā)生率可能增加，處理不當(dāng)易造成患者乏氧甚至窒息，嚴(yán)重威脅患者生命安全。地氟烷與七氟烷均為第3代鹵化吸入麻醉劑，已有研究證實(shí)，與七氟烷相比，應(yīng)用地氟烷的患者術(shù)后復(fù)蘇更迅速，氣道保護(hù)性反射恢復(fù)更快，氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間和清醒時(shí)間更短[2]。地氟烷脂肪/血分配系數(shù)為27，在現(xiàn)有吸入麻醉藥中最低，能更快的排出體外，可能更適合肥胖患者。

研究結(jié)果顯示地氟烷組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間，呼之睜眼時(shí)間，聽從指令時(shí)間，拔管時(shí)間，定向力恢復(fù)時(shí)間均短于七氟烷組。說明與七氟烷相比，地氟烷在應(yīng)用于肥胖甲狀腺患者，有更快的蘇醒時(shí)間。原因可能是：①地氟烷較七氟烷擁有更小親脂性和溶解性，地氟烷的血/氣分配系數(shù)是0.42，脂肪/血分配系數(shù)為27[3,4]，比七氟烷均小，De Baerdemaeker等人研究發(fā)現(xiàn)地氟烷在肥胖患者中的洗入和洗出均迅速，患者蘇醒快[5]，Kaur等研究表明，行長時(shí)間腹腔鏡手術(shù)的病態(tài)肥胖患者應(yīng)用地氟烷或七氟烷麻醉，地氟烷組復(fù)蘇更迅速，術(shù)后并發(fā)癥減少[6]。②地氟烷氣道反射恢復(fù)較快，2005年由麥凱等進(jìn)行的一項(xiàng)研究，對(duì)比了地氟烷和七氟烷應(yīng)用于ASA I-II的不需要肌松藥的全麻患者的效果，結(jié)果顯示地氟烷組氣道反射恢復(fù)得更快[7]。懷特等2009年針對(duì)術(shù)后早期和后期恢復(fù)上的研究顯示，地氟烷在早期恢復(fù)上優(yōu)于七氟烷[8]。本試驗(yàn)的結(jié)果同這些研究結(jié)果趨于一致。

對(duì)拔管后5 min、10 min、20 min、30 min這四個(gè)時(shí)刻進(jìn)行的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分上進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，在拔管后5 min及拔管后10 min兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)，地氟烷組較七氟烷組鎮(zhèn)靜效果更好，七氟烷組鎮(zhèn)靜過度患者明顯更多，這可能與蓄積在脂肪中的地氟烷較七氟烷少，麻醉結(jié)束后藥物殘余較少有關(guān)，而術(shù)后20 min，術(shù)后30 min這兩個(gè)時(shí)間無鎮(zhèn)靜過度，兩組患者鎮(zhèn)靜效果都較好。證明術(shù)中應(yīng)用地氟烷較應(yīng)用七氟烷維持麻醉蘇醒期鎮(zhèn)靜效果更好，蘇醒更加理想徹底。這與地氟烷脂肪/血分配系數(shù)低有直接關(guān)系。

兩組病人拔管即刻到拔管后4 min期間，心率、平均動(dòng)脈壓變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，證明使用地氟烷和七氟烷蘇醒期血流動(dòng)力學(xué)均較穩(wěn)定。蘇醒期兩組患者的嗆咳，惡心及嘔吐的發(fā)生率相似，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

4 結(jié)論

綜上所述，行神經(jīng)監(jiān)測甲狀腺切除術(shù)的肥胖患者應(yīng)用地氟烷維持麻醉，術(shù)畢病人蘇醒時(shí)間短，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、氣道保護(hù)性反射恢復(fù)較快，蘇醒期的不良反應(yīng)發(fā)生率較低。