王 斌,丁佳麗,吳 航，陳 鵬

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 麻醉科，吉林 長春130033)

目前，神經(jīng)監(jiān)測下甲狀腺手術肥胖患者占比日漸提高。肥胖患者口腔頜面解剖結構異常，體脂比例異常，麻醉氣道管理困難，蘇醒期拔管時機掌握不當，可能造成患者乏氧甚至窒息等情況。地氟烷麻醉維持用于神經(jīng)監(jiān)測下甲狀腺手術的肥胖病人的研究暫無報道。本研究旨在對比地氟烷和七氟烷對神經(jīng)監(jiān)測下行復雜性甲狀腺切除術的肥胖患者術后蘇醒時間、血流動力學指標、氣道保護性反射恢復情況以及蘇醒期的不良反應，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料

本實驗經(jīng)我院倫理委員會批準及患者和家屬知情同意，選擇我院擬在全麻下行擇期甲狀腺手術患者60例，性別不限，年齡20-70歲，BMI>28 kg/m2，ASA分級Ⅰ-Ⅱ級，無心肝腎功能不全，無特殊用藥史。應用隨機數(shù)字表法，將患者分為2組，每組各30例受試者：術中應用地氟烷麻醉維持組(D組=30)和術中應用七氟烷麻醉維持組(S組=30)。

1.2麻醉方法

患者入室開放靜脈通路，監(jiān)測血壓，心率，SpO2，BIS。麻醉誘導：采用羅庫溴銨0.3 mg/kg，咪達唑侖2 mg,異丙酚2 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg誘導，去氮給氧5 min后于可視喉鏡下行氣管插管，氣管導管選擇帶神經(jīng)監(jiān)測功能的甲狀腺科專用氣管導管，確定導管位置合適后固定導管。麻醉維持：進行機械通氣， VT 8-10 ml/kg,維持PETCO235-45 mmHg。實驗組術中應用地氟烷維持麻醉，對照組術中應用七氟烷維持麻醉，BIS值維持在45-55。手術結束時，停用吸入麻醉劑，調(diào)節(jié)吸入氧流量5-6 L/min，待MAC值低于0.1時手控呼吸。等待病人恢復自主呼吸，完全清醒，呼之能回應，吞咽反射、咽喉反射、咳嗽反射完全恢復，頭能抬離枕頭5 s以上，呼吸頻率10-20次/分，最大吸氣壓≤-50 cmH2O，PetCO2和PaCO2≤45 mmHg后，吸盡咽部及套囊上方分泌物后拔除氣管導管，平穩(wěn)后送PACU。

1.3監(jiān)測指標

記錄手術結束至自主呼吸恢復時間、呼叫睜眼時間、聽從指令時間、拔管時間以及定向力恢復時間。對拔管后5 min、10 min、20 min、30 min這4個時刻進行一次Ramsay鎮(zhèn)靜評分(評分標準：1分為清醒、煩躁不安，2分為清醒、安靜合作，3分為欲睡、僅對指令有反應，4分為入睡、對呼喚反應敏捷,5分為入睡、對呼喚反應遲鈍，6分為嗜睡、難以喚醒。評分1分為鎮(zhèn)靜不足；評分2分為鎮(zhèn)靜適度；評分3-6分為鎮(zhèn)靜過度)。記錄拔管即刻，拔管后1 min,拔管后2 min,拔管后3 min,拔管后4 min這4個時刻的血壓和心率。觀察記錄患者是否有嗆咳，惡心，嘔吐。

1.4統(tǒng)計分析

采用SPSS20.0建立數(shù)據(jù)庫并進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)百分比，通過χ2檢驗比較影響因素各組間異常率的差異；計量資料采用兩個獨立樣本t檢驗推斷總體均數(shù)差異。

2 結果

2.1兩組患者年齡、BMI指數(shù)及手術時間等一般情況差異無統(tǒng)計學意義。

2.2在患者的自主呼吸恢復時間(t1)，呼之睜眼時間(t2)，聽從指令時間(t3)，拔管時間(t4)，定向力恢復時間(t5)上，地氟烷組均短于七氟烷組(P<0.05)，見表1。

表1 地氟烷組與七氟烷組患者在蘇醒時間上的比較

2.3對拔管后5 min,10 min,20 min,30 min這四個時刻進行的Ramsay評分上進行統(tǒng)計學分析顯示，在拔管后5 min，拔管后10 min兩個時間點，地氟烷組較七氟烷組鎮(zhèn)靜效果更好(P<0.05),見表2。

表2 地氟烷組與七氟烷組Ramsay評分頻率分布表

2.4拔管即刻到拔管后4 min期間，兩組患者心率，平均動脈壓變化進行統(tǒng)計學分析顯示P>0.05，差異無統(tǒng)計學意義，見表3-4。

表3 地氟烷組與七氟烷組心率變化的比較

表4氟烷組與七氟烷組平均動脈壓變化的比較

DesfluraneSevofluranePt拔管即刻(mmHg)129.9±15.4122.9±16.40.1001.671拔管1 min(mmHg)124.8±13.9121.3±13.60.3280.987拔管2 min(mmHg)120.7±14.4119.9±13.80.8380.205拔管3 min(mmHg)118.9±13.8122.4±14.70.3450.951拔管4 min(mmHg)114.9±13.7121.8±16.30.2421.182

2.5兩組患者的嗆咳，惡心及嘔吐等發(fā)生率相似，差異無統(tǒng)計學意義。見表5。

表5 地氟烷組與七氟烷組躁動、惡心嘔吐發(fā)生情況的比較

3 討論

目前，神經(jīng)監(jiān)測(IONM)下甲狀腺手術患者呈遞增趨勢，其中肥胖患者占比日漸提高。IONM手術中利用吸入麻醉維持需較高濃度，肥胖患者脂肪含量增加，與脂肪組織相關的生理學和藥理學發(fā)生改變，可能導致藥物分布和消除的變化[1]，蘇醒期出現(xiàn)躁動、嗆咳等不良反應發(fā)生率可能增加，處理不當易造成患者乏氧甚至窒息，嚴重威脅患者生命安全。地氟烷與七氟烷均為第3代鹵化吸入麻醉劑，已有研究證實，與七氟烷相比，應用地氟烷的患者術后復蘇更迅速，氣道保護性反射恢復更快，氣管導管拔除時間和清醒時間更短[2]。地氟烷脂肪/血分配系數(shù)為27，在現(xiàn)有吸入麻醉藥中最低，能更快的排出體外，可能更適合肥胖患者。

研究結果顯示地氟烷組自主呼吸恢復時間，呼之睜眼時間，聽從指令時間，拔管時間，定向力恢復時間均短于七氟烷組。說明與七氟烷相比，地氟烷在應用于肥胖甲狀腺患者，有更快的蘇醒時間。原因可能是：①地氟烷較七氟烷擁有更小親脂性和溶解性，地氟烷的血/氣分配系數(shù)是0.42，脂肪/血分配系數(shù)為27[3,4]，比七氟烷均小，De Baerdemaeker等人研究發(fā)現(xiàn)地氟烷在肥胖患者中的洗入和洗出均迅速，患者蘇醒快[5]，Kaur等研究表明，行長時間腹腔鏡手術的病態(tài)肥胖患者應用地氟烷或七氟烷麻醉，地氟烷組復蘇更迅速，術后并發(fā)癥減少[6]。②地氟烷氣道反射恢復較快，2005年由麥凱等進行的一項研究，對比了地氟烷和七氟烷應用于ASA I-II的不需要肌松藥的全麻患者的效果，結果顯示地氟烷組氣道反射恢復得更快[7]。懷特等2009年針對術后早期和后期恢復上的研究顯示，地氟烷在早期恢復上優(yōu)于七氟烷[8]。本試驗的結果同這些研究結果趨于一致。

對拔管后5 min、10 min、20 min、30 min這四個時刻進行的Ramsay鎮(zhèn)靜評分上進行統(tǒng)計學分析，在拔管后5 min及拔管后10 min兩個時間點，地氟烷組較七氟烷組鎮(zhèn)靜效果更好，七氟烷組鎮(zhèn)靜過度患者明顯更多，這可能與蓄積在脂肪中的地氟烷較七氟烷少，麻醉結束后藥物殘余較少有關，而術后20 min，術后30 min這兩個時間無鎮(zhèn)靜過度，兩組患者鎮(zhèn)靜效果都較好。證明術中應用地氟烷較應用七氟烷維持麻醉蘇醒期鎮(zhèn)靜效果更好，蘇醒更加理想徹底。這與地氟烷脂肪/血分配系數(shù)低有直接關系。

兩組病人拔管即刻到拔管后4 min期間，心率、平均動脈壓變化無統(tǒng)計學差異，證明使用地氟烷和七氟烷蘇醒期血流動力學均較穩(wěn)定。蘇醒期兩組患者的嗆咳，惡心及嘔吐的發(fā)生率相似，無統(tǒng)計學差異。

4 結論

綜上所述，行神經(jīng)監(jiān)測甲狀腺切除術的肥胖患者應用地氟烷維持麻醉，術畢病人蘇醒時間短，血流動力學穩(wěn)定、氣道保護性反射恢復較快，蘇醒期的不良反應發(fā)生率較低。