韓 敏

(復(fù)旦大學附屬華山醫(yī)院北院,上海201900)

腱鞘巨細胞瘤(Giant Cell Tumor of the Tendon Sheath，GCTTS)亦稱局限性腱鞘炎，是一種發(fā)生在手指及手部的堅實、無痛性腫塊，腫塊可侵蝕鄰近骨骼[1-3]。常附著在腕關(guān)節(jié)和指關(guān)節(jié)的肌腱上，GCTTS性質(zhì)為良性，腫塊固定、質(zhì)韌，病情進展緩慢，最為常見的是腕部屈肌腱的GCTTS，足趾部、踝、膝、肘關(guān)節(jié)等部位則很少發(fā)病。此瘤形態(tài)呈分葉狀，有透明、致密膠原圍繞小葉，青年人多見此病，女性高于男性。治療多為手術(shù)切除，術(shù)后復(fù)發(fā)率不等，約為5%-45%。此病癥狀輕，無痛或僅有不適或輕微疼痛[4-6]。GCTTS惡變幾率極低且無轉(zhuǎn)移。該瘤的另一癥型稱為腱鞘纖維瘤。臨床上兩瘤不易區(qū)別，只能依靠病理檢測鑒別。聲輻射力脈沖成像(Acoustic radiation force impulse imaging，ARFI)技術(shù)為聲脈沖輻射力與彈性超聲技術(shù)的結(jié)合，是全新型的與常規(guī)超聲檢測有所不同的新型技術(shù)，對于評價組織、病變的硬度及彈性程度均具有較高的準確性。高頻CDFI主要功能是對機體組織、器官血管內(nèi)的血流進行彩色顯像，高頻超聲可使顯像更加清晰。本院采用高頻CDFI聯(lián)合ARFI對GCTTS患者進行診斷，為客觀評估其診斷價值特開展本次研究，現(xiàn)將詳細情況總結(jié)于下文。

1 資料與方法

1.1 資料選取

納入標準：1)接診懷疑為GCTTS需行彩超檢查的患者；2)后續(xù)在本院接受手術(shù)治療的患者；3)在知曉本次研究內(nèi)容后自愿入組且簽署知情同意文件的患者。排除標準：1)后續(xù)治療不在本院進行的患者；2)術(shù)前、術(shù)后醫(yī)學影像學資料不完整的患者；3)病灶部合并其他影響彩超診斷疾病的患者。

1.2 一般資料

自本院2015年1月至2016年12月間收治的符合上述標準的患者中選取59例納入本次研究。入選患者中男25例，女34例；年齡為18-65歲，平均42.37±8.78歲；病灶位置：右手36例，左手13例，足部7例，左前臂2例，右掌腕1例。

1.3 超聲檢查方法

使用彩色多普勒超聲診斷儀對患處進行詳細檢查，探頭使用9L4線陣的高頻彩超探頭，頻率設(shè)置為6-13 MHz，中心頻率設(shè)置為9 MHz。先以常規(guī)二維超聲觀察病灶的形態(tài)、大小、詳細位置、與周圍組織間的界線、鈣化程度、回聲等情況；以CDFI觀察病灶的血流信號、分布情況及頻譜特征等情況；最后以ARFI對病灶的質(zhì)地、彈性等情況進行詳細觀察并獲取成像圖，以實時雙幅顯示功能，將ARFI成像圖與二維超聲圖進行詳細對比，分析病灶及周圍組織的硬度計算面積比。

1.4 診斷價值分析

以手術(shù)所見及術(shù)中病理結(jié)果為金標準確診結(jié)果。將CDFI診斷結(jié)果、ARFI診斷結(jié)果及二者聯(lián)合診斷結(jié)果與金標準結(jié)果進行對比，計算診斷效能指標：符合率、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值；以ROC曲線參數(shù)AUC評估CDFI、ARFI及二者聯(lián)合的診斷價值；分析CDFI、ARFI及二者聯(lián)合診斷結(jié)果與金標準確診結(jié)果間的一致性。

1.5 統(tǒng)計學處理

使用SPSS 20.0進行統(tǒng)計學計算。一致性以Kappa檢驗，結(jié)果判讀標準：一致性較高0.80.9、診斷價值中等0.7

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果

聯(lián)合診斷結(jié)果與金標準確診結(jié)果間具有較高一致性，ARFI具有中等一致性，CDFI具有一致性，P<0.05，見表1。

表1 診斷結(jié)果一致性統(tǒng)計值

2.2 診斷效能分析

CDFI聯(lián)合ARFI診斷符合率最高達93.22%，靈敏度為94.59%，特異度為90.91%，見表2。

表2 診斷效能指標(%)

2.3 診斷價值ROC分析

CDFI與ARFI診斷GCTTS具有中等診斷價值，二者聯(lián)合診斷GCTTS具有較高診斷價值，P<0.05，見表3。

3 討論

GCTTS于1941年首次問世，病因至現(xiàn)今不甚明確[7]。創(chuàng)傷、感染、脂代謝異常、血管紊亂、破骨細胞增生、炎癥、免疫機制、滑膜炎、腱鞘炎、關(guān)節(jié)炎等與GCTTS的發(fā)病關(guān)系密切[8-10]。GCTTS多發(fā)于青年，女性多于男性，該病發(fā)病緩慢，病程較長，無痛或輕微疼痛，受累關(guān)節(jié)可有活動受限[11-13]。超聲圖像顯示關(guān)節(jié)周圍、肌腱部可見實性低回聲團，內(nèi)部為均勻回聲，邊界整齊清晰，無包膜存在。CDFI于腫塊內(nèi)可見有血流信號。GCTTS由腱鞘生長、增大后可擠壓腱鞘、神經(jīng)、骨皮質(zhì)，形成骨侵蝕。本組資料顯示患者的病灶回聲均較低，邊界較整齊清晰，腫塊內(nèi)部見有明顯的血流信號。常規(guī)超聲檢查與CDFI無法對腫瘤的硬度給予準確判斷，因此在檢查過程中對于上述甄別診斷易發(fā)生誤診。ARFI技術(shù)以組織間相互作用力為基礎(chǔ)，通過加壓等作用力使組織產(chǎn)生反作用而獲取組織的彈性系數(shù)[14,15]。不同的組織出現(xiàn)不同的彈性系數(shù)，因此可通過組織的質(zhì)地、壓縮性質(zhì)、彈性系數(shù)等判斷組織的性質(zhì)，從而為超聲診斷提供輔助信息。

表3 ROC曲線分析統(tǒng)計值

在高頻彩超聯(lián)合ARFI檢查過程中應(yīng)注意與以下幾種疾病的甄別，1)腱鞘囊腫，超聲檢查可見有新生成的規(guī)則形囊性結(jié)構(gòu)，邊界多清晰，明確的囊壁回聲，囊內(nèi)無隔膜與回聲暗區(qū)，少數(shù)也可見有細小分隔的光帶，部分與關(guān)節(jié)可有相通；CDFI顯示囊腫內(nèi)部未見明確的血流信號；ARFI提示囊腫及周圍組織的硬度偏低。2)腱鞘炎，超聲可見腱鞘局部變厚，回聲明顯減低，部分可見積液；CDFI顯示有增多的血流信號；ARFI提示彈性較強。3)神經(jīng)源腫瘤，病灶多位于神經(jīng)干，超聲檢查腫瘤多規(guī)則的圓形或近圓形，有包膜，低回聲且后方的回聲加強，病灶與神經(jīng)干可見連接點；ARFI顯示探頭加壓后可見神經(jīng)出現(xiàn)系列刺激體征與癥狀。4)血管瘤，超聲檢查中病灶實質(zhì)區(qū)表現(xiàn)為強回聲，多無包膜，擴張型的血管、血竇處可見液性暗區(qū)；ARFI顯示腫瘤質(zhì)地柔軟且有壓縮性；探頭抬高或者加壓時液性暗區(qū)隨之出現(xiàn)明顯變化；CDFI可見病灶內(nèi)部有靜脈豐富且緩慢的血流信號，擠壓病灶時，彩色血流可見閃動。

本次研究結(jié)果表明，CDFI診斷符合率為79.66%，ARFI診斷符合率為88.14%，而二者聯(lián)合后診斷符合率可達93.22%。通過一致性分析可知，聯(lián)合診斷結(jié)果與金標準確診結(jié)果間的一致性最佳，并且聯(lián)合診斷的AUC可達0.928高于CDFI及ARFI診斷，具有較高的診斷價值。提示在常規(guī)二維超聲的基礎(chǔ)上CDFI可提供腫瘤及周圍組織間的血流信息，但無法觀察腫瘤的彈性系數(shù)、質(zhì)地等信息。而ARFI主要觀察腫瘤的彈性系數(shù)、質(zhì)地、壓縮性等信息。因此二者所觀察的側(cè)重點不同，唯有互相補充方可獲得腫瘤的全面信息，從而極大的提高診斷符合率。高頻彩超能夠獲得清晰的聲像圖，重復(fù)性好、易于操作且無創(chuàng)，適宜應(yīng)用于臨床診斷、療效評估等過程當中。

綜上所述，高頻彩超聯(lián)合ARFI對于腱鞘巨細胞瘤具有較高的診斷價值，可為本病的臨床診斷、療效評估等作出較為精準的指導(dǎo)，易于開展，值得于臨床推廣應(yīng)用。

作者簡介：韓敏 (1987-),女,四川人，本科，研究方向：高頻超聲在少見軟組織腫瘤中的診斷價值/PET-CT高攝取乳腺結(jié)節(jié)的高頻超聲診斷價值。