黃 玲，陳 躍

(自貢市中醫(yī)醫(yī)院 功檢科，四川 自貢643000)

肛周炎性疾病為臨床常見病，主要由括約肌間肛管腺體感染引起，感染可沿肛竇底部腺管或淋巴管擴散至肛周組織，從而形成膿腫[1]。超聲為目前臨床診斷肛周膿腫的主要方法之一，可準(zhǔn)確顯示肛管直腸周圍膿腫位置、大小及分布，及單發(fā)膿腫、多發(fā)膿腫、膿腫之間是否溝通，及膿腫同括約肌的關(guān)系等，對臨床有重要指導(dǎo)意義。但既往常采用低頻率探頭，分辨率不足，如何利用超聲準(zhǔn)確判斷肛周膿腫病變位置、范圍及浸潤深度為臨床研究熱點[2,3]。經(jīng)直腸超聲聯(lián)合高頻超聲檢查為近年來新興起的一種現(xiàn)代超聲檢查方法，與傳統(tǒng)超聲檢查技術(shù)相比，具有頻率高、導(dǎo)向精準(zhǔn)、成像清晰等特點[4,5]。本文主要分析經(jīng)直腸超聲與高頻超聲聯(lián)合在肛周炎性疾病中的應(yīng)用價值，結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2016年4月至2017年5月我院收治的肛周炎性疾病患者150例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院時主訴肛周包塊、肛門疼痛，臨床考慮為肛周炎性疾病；(2)術(shù)前均接受經(jīng)直腸腔內(nèi)單平面線陣超聲檢查聯(lián)合肛周淺表高頻線陣探頭超聲，且配合依從性好，可完成相應(yīng)檢查及評估；(3)知情同意本研究并簽署知情同意書，本研究獲得院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重直腸惡性腫瘤或病例資料缺失；(2)配合依從性差，不愿參與本研究者。其中男84例，女66例；年齡33-63歲，平均(48.15±4.92)歲；病程1個月-7年，平均(3.42±0.38)年；其中有肛瘺手術(shù)史21例。所有患者均在超聲檢查完畢后1周進行手術(shù)治療，術(shù)后獲得完整的病理資料。

1.2檢查方法檢查前了解患者病情及病史、既往有關(guān)檢查資料，向患者做好解釋工作，說明檢查目的，消除其緊張情緒，得到患者配合后，采用邁瑞M7型彩色多普勒超聲診斷儀，以7L4S線陣探頭，選擇4-13 MHz的線陣頻率，直腸腔內(nèi)探頭頻率為5-9 MHz。檢查前禁食8 h，清潔灌腸1 h，將糞便排清，并對肛門周圍進行清潔，后檢查醫(yī)師指導(dǎo)患者取左側(cè)臥位，雙腿屈膝，雙手協(xié)助充分暴露肛周區(qū)域，常規(guī)直腸直診后進行超聲檢查，將涂滿耦合劑的腔內(nèi)探頭以薄膜包裹，應(yīng)用高頻線陣探頭于肛周掃描，過程中行橫切、縱切及以肛門為中心旋轉(zhuǎn)掃查，充分顯示肛周組織解剖結(jié)構(gòu)，觀察膿腫位置、大小與深度，后探查男性周圍膀胱、尿道、前列腺及女性周圍膀胱、子宮、陰道等重要器官的解剖結(jié)構(gòu)與位置。再取左側(cè)臥位，膝部盡量靠胸，患者右手輔助暴露肛門，行直腸肛管腔內(nèi)高頻超聲檢查，經(jīng)肛門將線陣探頭緩慢插入肛管，順時針對肛管直腸進行環(huán)形掃描，依據(jù)病變部位及走向進一步仔細(xì)觀察，后確定解剖位置、病變范圍及內(nèi)部回聲、瘺管與內(nèi)口分布、相互關(guān)系等情況，觀察病灶周圍組織受損程度，并記錄其血流信號，明確有無病變播散，同時采集圖像貯存至工作站進行分析。

1.3觀察指標(biāo)(1)分析經(jīng)直腸超聲與高頻超聲聯(lián)合檢查影像特點；(2)記錄超聲診斷結(jié)果，依據(jù)Eisenhmmer分類法對肛周膿腫進行分類，Ⅰ型：超聲可見病灶位于肛門口周圍皮下軟組織內(nèi)，Ⅱ型：病灶處于肛管黏膜層或浸潤至肛管黏膜以下，Ⅲ型：病灶處于肛門遠(yuǎn)端2-5 cm區(qū)域或肛門近端肛管周圍肌間組織間隙1-2 cm以內(nèi)，Ⅳ型：病灶處于盆腔直腸間隙或坐骨直腸間隙中，Ⅴ型：超聲觀察到肛瘺形成，內(nèi)有≥1個瘺管，瘺口處見局部隆突；(3)以手術(shù)病理結(jié)果為準(zhǔn)，分析經(jīng)直腸超聲與高頻超聲聯(lián)合對肛周炎性疾病的診斷價值，包括診斷肛瘺瘺管、肛周膿腫內(nèi)口的靈敏性、特異性、準(zhǔn)確性。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以率(%)表示，采用kappa一致性檢驗分析經(jīng)直腸超聲與高頻超聲聯(lián)合對肛周炎性疾病的診斷價值，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1影像學(xué)特點分析超聲檢查顯示，單純肛周膿腫超聲表現(xiàn)為低回聲區(qū)、邊緣模糊、液性暗區(qū)、豐富血流信號，復(fù)雜膿腫則見不規(guī)則回聲管道或不均質(zhì)回聲，無明顯血流信號。肛周膿腫可見于肛周皮下軟組織內(nèi)或肛管周圍間隙與組織內(nèi)，呈類圓形或不規(guī)則形，邊界粗糙，內(nèi)壁呈破棉絮狀；肛瘺則可見一條走行稍迂曲的管狀弱回聲，周邊管壁血流信號豐富，可形成內(nèi)口或外口；肛周膿腫合并肛瘺則除膿腫表現(xiàn)外，可發(fā)現(xiàn)通向體表或直腸肛管壁的瘺管；肛周炎性包塊多呈實質(zhì)低回聲，邊界尚清。

2.2經(jīng)直腸超聲與高頻超聲聯(lián)合評估肛周膿腫的符合率分析病理結(jié)果證實，150例肛周炎性疾病患者中，肛周膿腫分型Ⅰ型28例、Ⅱ型32例、Ⅲ型30例、Ⅳ型21例、Ⅴ型39例。以病理結(jié)果為準(zhǔn)，經(jīng)直腸超聲與高頻超聲聯(lián)合評估肛周膿腫Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型的符合率分別為92.86%(26/28)、87.50%(28/32)、80.00%(24/30)、90.48%(19/21)、97.44%(38/39)。2例病理Ⅰ型膿腫誤診為Ⅱ型、Ⅲ型各1例；病理Ⅱ型膿腫中，2例漏診，2例誤診為Ⅲ型；病理Ⅲ型中，漏診4例，誤診為Ⅳ型2例；病理Ⅳ型中，漏診1例，誤診為Ⅴ型1例；病理Ⅴ型中1例漏診，見表1。

表1 經(jīng)直腸超聲與高頻超聲聯(lián)合評估肛周膿腫的符合率分析

2.3經(jīng)直腸超聲與高頻超聲聯(lián)合診斷肛瘺瘺管的效能分析病理證實肛瘺122例，其中主管38例，支管84例。經(jīng)直腸超聲與高頻超聲聯(lián)合診斷肛瘺瘺管的靈敏性、特異性、準(zhǔn)確性、kappa值分別為84.21%(32/38)、94.05%(79/84)、90.98%(111/122)、0.788，見表2。

表2 經(jīng)直腸超聲與高頻超聲聯(lián)合診斷肛瘺瘺管的效能分析

2.4經(jīng)直腸超聲與高頻超聲聯(lián)合診斷肛周膿腫內(nèi)口的效能分析經(jīng)直腸超聲與高頻超聲聯(lián)合診斷肛周膿腫內(nèi)口的靈敏性、特異性、準(zhǔn)確性、kappa值分別為87.85%(94/107)、93.02%(40/43)、89.33%(134/150)、0.756，見表3。

表3 經(jīng)直腸超聲與高頻超聲聯(lián)合診斷肛周膿腫內(nèi)口的效能分析

3 討論

肛周炎性疾病患者肛管直腸周圍軟組織及組織間隙發(fā)生急性化膿性炎癥，其中肛周膿腫一般為急性期表現(xiàn)，而肛瘺為慢性期表現(xiàn)，尤其是復(fù)雜性肛瘺為肛腸科疑難病癥，可形成擴散，病情反復(fù)發(fā)作，影響患者生活質(zhì)量[6]。手術(shù)為治療肛周炎性疾病的主要方式，術(shù)前明確其分型、內(nèi)口位置、瘺管走形對確定手術(shù)方案有重要意義，目前超聲已廣泛應(yīng)用于肛周疾病的治療，經(jīng)會陰高頻超聲結(jié)合360°經(jīng)直腸超聲診斷肛周炎性病變，可較清晰、全面地提供膿腫形態(tài)、位置及所處不同病理過程，提供豐富的影像學(xué)信息，為臨床確定治療方案提供依據(jù)[7,8]。

本次研究也結(jié)果顯示，單純肛周膿腫超聲表現(xiàn)為低回聲區(qū)、邊緣模糊、液性暗區(qū)、豐富血流信號，復(fù)雜膿腫則見不規(guī)則回聲管道或不均質(zhì)回聲，無明顯血流信號，如肛周膿腫合并肛瘺者膿腫呈低回聲，合并2支瘺道通向體表，這與葛士騮等[9]觀察到的結(jié)果相近，對于肛周淺表的各類炎性包塊，經(jīng)體表超聲即可獲得良好檢查效果，而使用腔內(nèi)超聲可較好顯示直腸周圍的高位膿腫及肛瘺形成的高位內(nèi)口，對肛瘺的內(nèi)口及黏膜下瘺的顯示作用獨特，經(jīng)直腸超聲結(jié)合高頻超聲則可多角度觀察低位膿腫，獲得立體全面信息，因此通過經(jīng)直腸超聲與高頻超聲相互配合診斷肛周炎性疾病，使病灶定位具有良好直觀性，有利于醫(yī)師了解患者瘺管位置、瘺管數(shù)目，對提高后期一次手術(shù)治愈率有益，繼而縮短患者療程，減輕痛苦。

本研究也發(fā)現(xiàn)，經(jīng)直腸超聲與高頻超聲聯(lián)合診斷肛周膿腫Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型的符合率分別為92.86%、87.50%、80.00%、86.36%、97.44%，這與汪朋珍等[10]的報道結(jié)果相近，因此經(jīng)直腸超聲與高頻超聲聯(lián)合可對肛周膿腫進行準(zhǔn)確分型，其中Ⅰ型為膿腫形成前期，病變以充血水腫為主，病變范圍小，因而本研究中超聲觀察到低回聲區(qū)且回聲均勻，隨膿腫進展，病灶變性液化，膿汁均勻稀薄，因而可觀察到典型無回聲區(qū)及豐富血流信號，隨膿腫進一步發(fā)展，周圍軟組織受壓移位，部分膿腫軟組織壞死，邊界模糊，可見混合回聲區(qū)，開口處可見分泌物時，提示瘺管形成，超聲多見不規(guī)則低回聲管道且病變區(qū)血流信號消失，而在瘺管周圍可探及血流信號[11,12]。但本研究中采用經(jīng)直腸超聲與高頻超聲聯(lián)合診斷仍有一定漏診誤診率，其中2例病理Ⅰ型膿腫誤診為Ⅱ型、Ⅲ型各1例；病理Ⅱ型膿腫中，2例漏診，2例誤診為Ⅲ型；病理Ⅲ型中，漏診4例，誤診為Ⅳ型2例；病理Ⅳ型中，漏診1例，誤診為Ⅴ型1例；病理Ⅴ型中1例漏診，這可能與肛周疾病進展迅速有關(guān)。

本研究中，經(jīng)直腸超聲與高頻超聲聯(lián)合診斷肛瘺瘺管的靈敏性、特異性、準(zhǔn)確性、kappa值分別為84.21%、94.05%、90.98%、0.788，診斷肛周膿腫內(nèi)口的靈敏性、特異性、準(zhǔn)確性、kappa值分別為87.85%、93.02%、89.33%、0.756，這與張慧等[13]的報道結(jié)果一致，因而經(jīng)直腸超聲與高頻超聲聯(lián)合診斷肛周炎性疾病有較高應(yīng)用價值。高頻超聲結(jié)合線陣探頭多方位成像較常規(guī)低頻探頭對肛管與肛周的解剖顯示更清晰，高頻線陣可靈活改變頻率，使肛管黏膜側(cè)與深部組織均得到成像，而線陣平面模式處于探頭一側(cè)，符合肛管直腸解剖結(jié)構(gòu)，可緊貼肛管直腸黏膜層，對肛管直腸進行垂直掃描，從而顯示肛管肛瘺位置與走行方向[14]，而直腸內(nèi)超聲采用旋轉(zhuǎn)探頭對肛管直腸行360°掃描，沿低回聲或無回聲管道狀結(jié)構(gòu)向上方追蹤，有助于降低肛瘺內(nèi)口難度，尋找內(nèi)口，準(zhǔn)確判斷肛瘺瘺管走行及支管提供條件[15]。

同時在臨床檢查過程中，可能會遇到一些不足，如經(jīng)直腸超聲檢查時部分患者可能有疼痛感或不適感，個別因劇烈疼痛而無法耐受，有些患者經(jīng)手術(shù)證實黏膜下瘺，其瘺管較纖細(xì)，也有部分膿腫合并瘺形成，因瘺管較短小且存在假性愈合，這些均會導(dǎo)致超聲漏診，此外也有直腸息肉較小的病例，因探頭加壓，病灶融合于黏膜處，上述情況均可能使超聲難以觀察到位，成為誤診漏診因素，但這些因素仍不足以影響超聲影像作為肛周疾病的首選檢查手段[16]。