宋 磊，李樹(shù)春，代 瑋

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)，安徽 合肥230022;2.北京大學(xué)深圳醫(yī)院 口腔醫(yī)學(xué)中心，廣東，深圳518036;3.安徽醫(yī)科大學(xué)北大深圳醫(yī)院臨床學(xué)院,廣東 深圳518036)

上頜后牙缺失后，由于上頜竇氣化，牙槽嵴的萎縮或缺失牙本身的炎癥等因素導(dǎo)致牙槽嵴高度的不足，給種植修復(fù)帶來(lái)一定的困難。針對(duì)這種情況，早在上世紀(jì)60年代，就有學(xué)者提出在上頜竇側(cè)壁開(kāi)窗進(jìn)行骨移植來(lái)解決該區(qū)域骨量不足的問(wèn)題，也就是經(jīng)典的上頜竇外提升術(shù)，但是該術(shù)式也存在手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后反應(yīng)重，手術(shù)流程復(fù)雜等諸多不利條件。

伴隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，Summers[1]在1994年提出了經(jīng)牙槽嵴頂入路的改良式上頜竇提升術(shù)，也稱(chēng)上頜竇內(nèi)提升，該方法操作簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷小，患者的接受程度高。上頜竇內(nèi)提升術(shù)在臨床上得以廣泛應(yīng)用的同時(shí)，關(guān)于內(nèi)提升術(shù)是否植入骨代用品材料仍然存有爭(zhēng)議，一部分學(xué)者[2]認(rèn)為內(nèi)提升術(shù)后應(yīng)當(dāng)放置骨代用品能獲得更好的成骨效果來(lái)維持長(zhǎng)期的穩(wěn)定性，但是也有很多學(xué)者[3,4]展開(kāi)了關(guān)于不植骨上頜竇內(nèi)提升術(shù)的臨床研究并取得了理想的治療效果。本研究通過(guò)回顧5年以上的種植病例，根據(jù)影像學(xué)檢查的結(jié)果及種植體行使功能的狀況來(lái)探討不植骨上頜竇內(nèi)提升術(shù)的長(zhǎng)期穩(wěn)定性。

1 材料與方法。

1.1臨床資料回顧北京大學(xué)深圳醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心種植科2012年1-6月就診行上頜竇內(nèi)提升術(shù)的患者，共發(fā)現(xiàn)14例患者，男性8名，女性6名，共計(jì)19枚種植體，行上頜竇內(nèi)提升術(shù)未同期植骨。

納入標(biāo)注：患者全身狀況良好無(wú)種植相關(guān)禁忌癥；上頜后牙區(qū)剩余牙槽嵴所需提升高度≤3 mm；上頜竇粘膜健康狀況良好無(wú)上頜竇炎癥；術(shù)區(qū)上頜竇底無(wú)縱隔或其他影響手術(shù)的解剖結(jié)構(gòu)變異，無(wú)未經(jīng)控制的牙周炎；缺失牙位臨近牙齒健康無(wú)根尖周疾病。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2材料Densply Friadent種植機(jī)，Ankylos種植體，Ankylos種植工具盒，上頜竇內(nèi)提升工具盒。

1.3術(shù)前準(zhǔn)備拍攝曲面斷層片，測(cè)量剩余牙槽嵴高度，制定手術(shù)方案，分析上頜竇粘膜是否增厚，分析上頜竇竇腔解剖形態(tài)，是否存在縱隔或畸形等。術(shù)前半小時(shí)常規(guī)服用抗生素，復(fù)方氯己定含漱2 min。

1.4手術(shù)流程常規(guī)手術(shù)消毒鋪巾，阿替卡因局部浸潤(rùn)麻醉，行牙槽嵴頂切口，翻瓣，球鉆定點(diǎn)，先鋒鉆預(yù)備至距竇底1 mm。依此使用Summers骨鑿逐級(jí)擴(kuò)洞，最后選擇略小于計(jì)劃植入植體直徑的骨鑿向上頜竇底輕輕敲擊，造成竇底青枝骨折后連同竇底粘膜一起提升至理想高度，攻絲鉆完成種植窩洞的最終預(yù)備，植入種植體至合適位置，對(duì)于扭矩達(dá)到25-35N*m,安裝牙齦成型器，非潛入式愈合，否則安裝覆蓋螺絲，無(wú)張力縫合，棉卷壓迫止血。

1.5術(shù)后處理術(shù)后服用抗生素一周，復(fù)方氯己定含漱，每日3次，每次10-15 ml，交待患者注意事項(xiàng)，囑勿用力擤鼻等。一周后拆線(xiàn)，檢查傷口愈合情況。

術(shù)后5個(gè)月復(fù)診，拍x線(xiàn)片檢查種植體骨愈合情況良好，行二期手術(shù)，阿替卡因局部浸潤(rùn)麻醉，行牙槽嵴頂切口，翻瓣，取下愈合螺絲，安裝愈合基臺(tái)，成形牙齦，縫合，壓迫止血。一周后拆線(xiàn)，兩周后取模，轉(zhuǎn)咬合關(guān)系，完成最終上部結(jié)構(gòu)修復(fù)。

2 評(píng)價(jià)與結(jié)果

2.1評(píng)價(jià)指標(biāo)術(shù)前拍攝X線(xiàn)片，測(cè)量剩余牙槽嵴高度，術(shù)后拍攝X線(xiàn)片測(cè)量上頜竇底提升高度，術(shù)后5個(gè)月復(fù)診評(píng)價(jià)種植體留存率，拍攝X線(xiàn)片觀察骨結(jié)合情況，上部結(jié)構(gòu)修復(fù)完成后拍攝X線(xiàn)片測(cè)量牙槽嵴高度，評(píng)價(jià)竇底新生骨高度。

2.2結(jié)果術(shù)后5個(gè)月復(fù)查，14例患者，共計(jì)19枚種植體，行不植骨上頜竇內(nèi)提升種植，均愈合良好，軟組織無(wú)紅腫破潰，無(wú)種植體周?chē)装Y，X線(xiàn)片檢查種植體頸部無(wú)骨吸收，周?chē)鸁o(wú)暗影，骨結(jié)合良好，竇底有不同程度的骨質(zhì)新生，所有患者均完成上部結(jié)構(gòu)修復(fù)。術(shù)后五年進(jìn)行隨訪(fǎng)，種植體留存率100%,所有種植體均能良好行使功能。

mm剩余牙槽嵴高度提升高度5個(gè)月新生骨高度5年后新生骨高度平均值5.71 mm2.72 mm1.44 mm1.39 mm范圍(4.72-7.05 mm)(2.19-3.52 mm)(1.05-2.94 mm)(0.98-2.92 mm)

2.3典型病例劉X,41歲男性，左上后牙拔除5個(gè)月后要求種植修復(fù),見(jiàn)圖1-4。

3 討論

上頜竇是位于上頜骨體內(nèi)的一錐形空腔，是最大的副鼻竇，平均體積約為12-15 ml[9]，在后牙缺失行種植修復(fù)時(shí)，上頜竇的存在一方面減少了牙槽嵴高度，給種植修復(fù)帶來(lái)困難，另一方面，利用上頜竇提升技術(shù)，包括經(jīng)牙槽嵴頂入路的內(nèi)提升以及側(cè)壁開(kāi)窗入路的外提升，上頜竇的存在又為后牙區(qū)骨量不足的種植提供了可能性。

經(jīng)典的上頜竇內(nèi)提升術(shù)由Summers在1994年提出，利用骨鑿抬高上頜竇底的同時(shí)植入骨替代材料，植入的骨替代材料一方面起到支架作用，引導(dǎo)成骨細(xì)胞長(zhǎng)入促進(jìn)成骨，另一方面維持內(nèi)提升后帳篷結(jié)構(gòu)的空間穩(wěn)定性[8]，避免由于呼吸作用引起的鼻腔氣壓變化導(dǎo)致粘膜塌陷影響遠(yuǎn)期的成骨效果。但是利用人工的骨替代品植骨也存在增加上頜竇粘膜穿破風(fēng)險(xiǎn)，增大感染可能性，提高手術(shù)復(fù)雜度等缺點(diǎn)[5]，隨著臨床研究的深入，也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[3,4]不植骨的上頜竇內(nèi)提升既簡(jiǎn)化臨床操作步驟也能獲得較為理想的治療效果。

伴隨著種植體材料性能研究的不斷深入以及種植體設(shè)計(jì)制造工藝的不斷提升，相較于傳統(tǒng)認(rèn)知的10 mm標(biāo)準(zhǔn)植體，短植體也能取得良好的臨床效果[6]，擴(kuò)大了上頜竇內(nèi)提升術(shù)的適應(yīng)范圍。本研究中運(yùn)用的8 mm長(zhǎng)度種植體，在觀察期內(nèi)能取得良好的治療效果。本研究中病例均選用直徑4.5 mm的種植體，寬直徑的種植體能更好的起到粘膜支撐的作用，能減少由于呼吸及重力作用導(dǎo)致的上頜竇底粘膜回落，觀察期內(nèi)穩(wěn)定性良好，負(fù)重后也未出現(xiàn)力學(xué)并發(fā)癥。

根據(jù)經(jīng)典的頜骨骨質(zhì)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，上頜骨一般多為3或4類(lèi)骨，骨質(zhì)密度較低，為了在一期手術(shù)時(shí)能獲得較為理想的初期穩(wěn)定性，在手術(shù)過(guò)程中，先是利用先鋒鉆預(yù)備至距竇底1 mm的深度，結(jié)合術(shù)前拍片時(shí)觀察到的骨密度情況，以及預(yù)備過(guò)程中探查到的骨質(zhì)疏松程度，來(lái)決定是否麻花鉆進(jìn)一步擴(kuò)大種植窩，對(duì)于骨質(zhì)密度較低的患者多采用骨鑿逐級(jí)擠壓的方法來(lái)擴(kuò)大窩洞的直徑，最后換用直徑大小合適的骨鑿，輕敲骨鑿末端，造成上頜竇底的青枝骨折，抬升竇底達(dá)到理想的高度。相較于單純的機(jī)械預(yù)備完成后再進(jìn)行上頜竇提升，這種方法既能夠減少由于鉆頭切削導(dǎo)致的自體骨量的丟失，也通過(guò)擠壓窩洞內(nèi)壁在一定程度上增加了骨質(zhì)密度，有利于提高種植體的初期穩(wěn)定性。本研究中采取這種骨擠壓的方法并未出現(xiàn)不良反應(yīng)，可能是因?yàn)樵谏项M后牙區(qū)多是存在垂直方向的骨量不足，而頰舌向的厚度較為充裕，對(duì)于這種擠壓有著較好的寬容度，但是對(duì)于本身存在頰舌側(cè)寬度不足情況下，過(guò)度擠壓骨壁是否會(huì)導(dǎo)致骨內(nèi)微小血供的障礙而引起骨質(zhì)吸收這一點(diǎn)仍值得進(jìn)一步的探討。

本研究中術(shù)前剩余牙槽嵴高度平均為 5.71 mm(4.72-7.05 mm)，術(shù)后提升高度為 2.72 mm(2.19-3.52 mm)，5個(gè)月復(fù)診竇底新生骨高度為1.44 mm(1.05-2.94 mm)，5年后回訪(fǎng)種植體留存率100%，新生骨高度1.38 mm(0.98-2.92 mm)，均能良好的行使功能。上頜竇內(nèi)提升術(shù)相較于常規(guī)種植除了手術(shù)方法上的差異外，最大的區(qū)別就在于部分種植體是突入上頜竇內(nèi)，也就是說(shuō)種植體根尖部并不一定完全被骨質(zhì)所包繞，有學(xué)者[7]通過(guò)三維有限元方法對(duì)穿上頜竇植體及周?chē)琴|(zhì)的受力情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)與非穿竇植體在垂直方向受力上并無(wú)明顯差異，常規(guī)種植的預(yù)后我們主要關(guān)注的是頸部骨結(jié)合界面的穩(wěn)定性，但是對(duì)于上頜竇內(nèi)提升術(shù)的種植體，根尖部骨結(jié)合界面的穩(wěn)定性可能也同樣重要。本研究中大部分種植體在植入5個(gè)月愈合穩(wěn)定后，5年后復(fù)診拍片根尖部骨質(zhì)未見(jiàn)明顯改變，部分上頜竇底部可見(jiàn)新的骨白線(xiàn)，說(shuō)明竇底骨質(zhì)改建穩(wěn)定，但是由于上頜竇的特殊性生理結(jié)構(gòu)，由于呼吸作用導(dǎo)致的腔內(nèi)氣壓變化以及潛在的上頜竇炎癥的感染風(fēng)險(xiǎn)，這些會(huì)不會(huì)影響種植體根尖部骨結(jié)合界面的長(zhǎng)期穩(wěn)定性還有待觀察。

4 結(jié)論

在本研究觀察期內(nèi)，所有種植體均能良好的行使功能，不植骨上頜竇內(nèi)提升術(shù)方法可行，短期內(nèi)可取得滿(mǎn)意的臨床效果。對(duì)于不植骨的上頜竇內(nèi)提升術(shù)，在提升高度不大于3 mm并且能獲得較為理想的初期穩(wěn)定性的情況下能獲得良好的治療效果，但是仍需更長(zhǎng)期的臨床觀察研究。