張 然 李偉娜 呂 舒 崔艷欣 管 鑫 姜相君

青島大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬青島市市立醫(yī)院消化內(nèi)二科(266011)

背景：重組人5型腺病毒是一種溶瘤性腺病毒，可選擇性地在惡性腫瘤細(xì)胞內(nèi)大量復(fù)制，裂解腫瘤細(xì)胞，從而造成腫瘤組織溶解壞死。目的：評(píng)價(jià)內(nèi)鏡下瘤體內(nèi)注射重組人5型腺病毒治療晚期食管癌的有效性和安全性。方法：選取2012年1月—2017年10月青島市市立醫(yī)院收治的晚期食管癌患者87例。根據(jù)不同治療方式，分為單純重組人5型腺病毒組(A組)、放化療組(B組)和重組人5型腺病毒聯(lián)合放化療組(C組)，比較三組臨床療效、生存率和不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果：三組患者的臨床病理特征相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。C組的治療有效率、1年生存率、2年生存率、中位總生存期、中位無(wú)進(jìn)展生存期均顯著高于A組和B組(P<0.05)，而A組與B組上述指標(biāo)相比無(wú)明顯差異(P>0.05)。A組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于B組和C組(P<0.05)，而B(niǎo)組與C組相比無(wú)明顯差異(P>0.05)。結(jié)論：內(nèi)鏡下瘤體注射重組人5型腺病毒聯(lián)合放化療治療晚期食管癌的效果顯著，且未見(jiàn)不良反應(yīng)發(fā)生率明顯增加，是治療晚期食管腫瘤的一個(gè)新途徑。

食管癌是全球發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一。據(jù)報(bào)道，目前我國(guó)食管癌的發(fā)病率居惡性腫瘤第5位[1]，死亡率居惡性腫瘤第4位[2]。目前早期食管癌的治療方法以手術(shù)切除為主；而晚期食管癌患者多已失去手術(shù)的機(jī)會(huì)，治療手段以放療和化療為主，其治療目標(biāo)主要是為了改善臨床癥狀、延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。食管腫瘤對(duì)化療藥物有較強(qiáng)的耐藥性，復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率較高，且放化療會(huì)引起胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、脫發(fā)、放射性食管炎等一系列不良反應(yīng)[3]。目前臨床急需治療晚期食管癌的新的治療手段，瘤體內(nèi)注射重組人5型腺病毒可能是未來(lái)的發(fā)展方向之一。有研究[4]發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡下瘤內(nèi)注射腺病毒治療晚期食管癌的效果顯著，顯示出良好的應(yīng)用前景。本研究通過(guò)給予晚期食管癌患者在內(nèi)鏡下瘤體內(nèi)注射重組人5型腺病毒，旨在探討其對(duì)晚期食管癌的療效和安全性，為今后的臨床實(shí)踐提供一定依據(jù)。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選取2012年1月—2017年10月青島市市立醫(yī)院收治的晚期食管癌患者87例，其中男性45例，女性42例，年齡48～87歲，平均71歲。所有患者均經(jīng)病理檢查確診為食管惡性腫瘤且無(wú)法行外科手術(shù)切除或患者拒絕手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有惡性血液系統(tǒng)疾病者；②有尚未控制的活動(dòng)性感染者；③存在免疫缺陷和免疫抑制者；④有同類(lèi)藥物過(guò)敏史者；⑤正在使用抗病毒藥物或大劑量腎上腺皮質(zhì)激素治療者；⑥哺乳、妊娠期婦女。本研究方案已通過(guò)青島市市立醫(yī)院倫理委員會(huì)的審批，符合《赫爾辛基宣言》的道德標(biāo)準(zhǔn)，并均已獲得患者的知情同意。

二、方法

1. 患者分組和治療方法：根據(jù)不同的治療方案，入選者分為A組、B組、C組，分別給予內(nèi)鏡下瘤體注射重組人5型腺病毒治療、放化療以及內(nèi)鏡下瘤體注射重組人5型腺病毒聯(lián)合放化療。

重組人5型腺病毒注射液購(gòu)自上海三維生物技術(shù)有限公司，規(guī)格為5.0×1011vp(0.5 mL/支)。內(nèi)鏡下瘤體內(nèi)直接進(jìn)行注射，劑量根據(jù)腫瘤體積以及病灶數(shù)量決定，每日1次，連續(xù)5 d，21 d為一個(gè)周期，共3個(gè)周期。放化療法采用6 MV的X線照射100%等劑量曲線完全包繞腫瘤區(qū)(GTV)，95%等劑量曲線包繞計(jì)劃靶區(qū)(PTV)，每次劑量2.0～2.5 Gy，總劑量50～60 Gy；多西他賽100 mg/m2(第1天)，順鉑60 mg/m2(第2天)，21 d為一個(gè)化療周期。

2. 內(nèi)鏡操作：術(shù)前完善相關(guān)輔助檢查，簽署知情同意書(shū)，并輔以禁食、抑酸、護(hù)胃等治療，在心電監(jiān)護(hù)下，術(shù)中內(nèi)鏡下對(duì)腫瘤情況予以評(píng)估，在腫瘤處予以重組人5型腺病毒多點(diǎn)注射，并以去甲腎上腺素、凝血酶噴灑止血。

3. 術(shù)后治療和隨訪：術(shù)后予禁食、補(bǔ)液、抑酸、護(hù)胃、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。隨訪時(shí)間截止至2018年5月20日，所有病例均通過(guò)查找資料、電話回訪或咨詢有關(guān)主管醫(yī)師的方式進(jìn)行隨訪。

4. 臨床療效的評(píng)估：依據(jù)RECIST實(shí)體腫瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(1.1版本)[5]，所有目標(biāo)病灶消失定義為完全緩解(complete response, CR)；所有目標(biāo)病灶的長(zhǎng)徑總和縮小30%或以上為部分緩解(partial response, PR)；所有目標(biāo)病灶的長(zhǎng)徑總和增加至少20%，且長(zhǎng)徑總和增加的絕對(duì)值>5 mm，或出現(xiàn)新的病灶為疾病進(jìn)展(progressive disease, PD)；所有目標(biāo)病灶變化介于PR與PD之間者為病情穩(wěn)定(stable disease, SD)。計(jì)算治療有效率，有效率=CR+PR。通過(guò)內(nèi)鏡檢查和CT檢查對(duì)原發(fā)病灶和轉(zhuǎn)移病灶的變化進(jìn)行對(duì)比，從而評(píng)估不同治療方式的療效。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，采用Kaplan-Meier生存分析法評(píng)估患者的生存情況。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、患者的一般情況

A組患者共26例，其中男性14例，女性12例，年齡48～85歲，平均71歲；B組患者共31例，其中男性16例，女性15例，年齡52～87歲，平均73歲；C組患者共30例，其中男性15例，女性15例，年齡50～84歲，平均70歲。三組患者各項(xiàng)基本臨床病理特征相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)，具有可比性。

二、臨床療效

A組的總有效率高于B組(30.8%對(duì)29.0%)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而C組的總有效率均明顯高于A組和B組(46.7%對(duì)30.8%、29.0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表1 各組患者的基本臨床特征 (n)

表2 三組患者臨床療效比較 n (%)

*與A組比較，P<0.05；#與B組比較，P<0.05

三、生存情況

隨診至2018年5月20日，三組隨診2年以上的患者分別為20例、26例、24例。C組患者1年生存率、2年生存率、中位總生存期、中位無(wú)進(jìn)展生存期均顯著高于A組和B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而A組和B組上述指標(biāo)相比均無(wú)明顯差異(P>0.05)(表3、圖1)。

表3 三組患者的生存情況比較

*與A組比較，P<0.05；#與B組比較，P<0.05

圖1 三組患者的生存曲線圖

四、內(nèi)鏡下表現(xiàn)

1例C組患者接受重組人5型腺病毒聯(lián)合放化療治療后，內(nèi)鏡下可見(jiàn)腫瘤體積明顯縮小(圖2)，說(shuō)明療效顯著。

A：治療前；B：第一次治療后；C：第二次治療后

五、不良反應(yīng)

87例患者均出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)，包括胃腸道反應(yīng)(惡心、嘔吐)、骨髓抑制(粒細(xì)胞減少)、脫發(fā)、放射性食管炎、發(fā)熱等。A組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于B組和C組(57.7%對(duì)77.4%、80.0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而B(niǎo)組和C組相比無(wú)明顯差異(P>0.05)(表4)。經(jīng)相關(guān)對(duì)癥治療后，患者的不良反應(yīng)均好轉(zhuǎn)。

表4 三組患者的不良反應(yīng)率比較 n (%)

*與A組比較，P<0.05

討 論

多數(shù)食管癌患者主要因吞咽困難而就診，此時(shí)已處于較晚期，一般手術(shù)難度較高，尤其是合并有遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移時(shí)，多已無(wú)法行手術(shù)治療。目前，手術(shù)和放療是食管癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，但臨床上放療和化療對(duì)晚期食管癌的療效并不顯著。隨著對(duì)腫瘤治療研究的不斷探索以及分子遺傳學(xué)研究的不斷深入，基因治療已成為腫瘤治療的一種新方法?；蛑委熤饕ㄟ^(guò)基因替代、基因滅活、免疫基因治療、多藥耐藥基因治療等方式發(fā)揮作用，對(duì)惡性腫瘤顯示出良好的治療前景。

人p53基因是一種重要的抑癌基因，在基因轉(zhuǎn)錄、DNA損傷修復(fù)中發(fā)揮不可替代的作用，其可調(diào)控正常的細(xì)胞周期，保證細(xì)胞正常分裂增殖，抑制其過(guò)度增殖，p53失活或缺失與多數(shù)腫瘤的發(fā)生有密切關(guān)系。突變p53基因反轉(zhuǎn)為原癌基因，具有致癌的作用[6-7]，促進(jìn)細(xì)胞惡性增殖，誘導(dǎo)腫瘤的生成。半數(shù)以上的人類(lèi)腫瘤均存在p53基因突變，如頭頸部癌、結(jié)腸癌、肺癌、胃癌、乳腺癌、腦瘤、膀胱癌、軟組織腫瘤、血液系統(tǒng)惡性腫瘤、淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤、食管癌、肝癌、口腔癌等[8]。因此，對(duì)突變后具有異常生物活性的p53基因進(jìn)行修復(fù)已成為治療腫瘤的又一新途徑。

重組人5型腺病毒治療腫瘤的機(jī)制主要是通過(guò)p53信號(hào)途徑而實(shí)現(xiàn)的[9]。重組人5型腺病毒是利用基因工程技術(shù)刪除人5型腺病毒E1B-55kD和E3區(qū)部分基因片段而獲得的一種溶瘤性腺病毒，可選擇性殺傷p53基因突變的腫瘤細(xì)胞，而在人體正常細(xì)胞中不能有效繁殖。重組人5型腺病毒的作用機(jī)制主要為：①由于該藥物進(jìn)行了特定基因片段的敲除，因此不會(huì)對(duì)正常細(xì)胞造成影響，抗腫瘤作用的特異性較強(qiáng)[10-11]，能特異性地在惡性腫瘤細(xì)胞內(nèi)大量復(fù)制、裂解腫瘤細(xì)胞，進(jìn)而破壞腫瘤組織；②通過(guò)提高惡性腫瘤的放化療敏感性，間接增強(qiáng)抗腫瘤療效，達(dá)到協(xié)同放化療的作用[12]；③腫瘤細(xì)胞裂解后釋放出的子代病毒可進(jìn)一步感染周?chē)哪[瘤細(xì)胞，限制或抑制血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的生成，進(jìn)一步抑制新生血管的生成，導(dǎo)致腫瘤組織發(fā)生供血障礙，進(jìn)而造成腫瘤組織的溶解壞死[13]。

重組人5型腺病毒作為一種廣譜的抗腫瘤藥物，已在全身多部位惡性腫瘤的治療中顯示出良好的臨床療效，包括鼻咽癌、肝癌、肺癌、晚期肺癌惡性胸腔積液等[12,14-16]。戚曉東等[17]的研究將重組腺病毒通過(guò)靜脈滴注、腫瘤局部注射等方式治療晚期惡性腫瘤，結(jié)果顯示該病毒對(duì)頭頸部癌、肺癌、胰腺癌、胃癌的療效良好。崔紅利等[18]的研究表明內(nèi)鏡下注射重組人p53腺病毒聯(lián)合化療對(duì)食管癌安全有效，且不良反應(yīng)輕微。本研究以單純重組人5型腺病毒、放化療以及重組人5型腺病毒聯(lián)合放化療的方式分別治療晚期食管癌，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組的臨床療效、生存率、總體生存期、無(wú)進(jìn)展生存期均明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而單純腺病毒治療的臨床療效和生存情況與放化療相比并無(wú)明顯差異(P>0.05)。已有研究表明，相比于單純放化療，重組人5型腺病毒聯(lián)合放化療并不明顯增加不良反應(yīng)的發(fā)生率[12]。本研究中，所有患者在治療過(guò)程中均發(fā)生胃腸道反應(yīng)(惡心、嘔吐)、骨髓抑制(粒細(xì)胞減少)、脫發(fā)、放射性食管炎、發(fā)熱等不良反應(yīng)，其中單純重組人5型腺病毒組的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于放化療組和聯(lián)合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，所有不良反應(yīng)經(jīng)對(duì)癥支持治療后均明顯緩解。由此可見(jiàn)，重組人5型腺病毒聯(lián)合放化療治療晚期食管癌的療效顯著，不僅可有效改善臨床療效、明顯提高患者的總生存期和無(wú)進(jìn)展生存期，且未明顯增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，安全有效，有一定的臨床意義。但該藥物價(jià)格相對(duì)高昂，在一定程度上限制了其臨床應(yīng)用。

本研究為單中心研究，且樣本量相對(duì)較少，對(duì)結(jié)果的準(zhǔn)確性可能有一定影響。此外，一些不可控因素，如患者的依從性、治療時(shí)間和次數(shù)、術(shù)后隨訪等，均會(huì)對(duì)研究結(jié)果造成一定的影響。期待后續(xù)開(kāi)展更為廣泛的臨床研究，盡可能減少客觀因素對(duì)研究結(jié)果的影響，從而獲得更準(zhǔn)確的結(jié)果，指導(dǎo)晚期食管癌的臨床治療。

綜上所述，內(nèi)鏡下瘤體內(nèi)注射重組人5型腺病毒聯(lián)合放化療可有效地控制晚期食管惡性腫瘤的生長(zhǎng)，緩解吞咽困難、食管梗阻等臨床癥狀，提高生存率，且內(nèi)鏡下操作相對(duì)簡(jiǎn)便，不良反應(yīng)較輕，具有積極的臨床價(jià)值，值得臨床推廣。