夏幼辰 夏 杰 龔曉媛 程 禮 宛新建,#

上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院消化科1(201620) 消化內(nèi)鏡中心3南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院消化科2

背景：目前內(nèi)鏡隧道技術(shù)用于消化道腔外手術(shù)有諸多問(wèn)題仍存在爭(zhēng)議。目的：探討經(jīng)食管隧道內(nèi)鏡縱隔探查術(shù)的可行性和安全性。方法：采用實(shí)驗(yàn)用家豬，建立食管黏膜下隧道，行經(jīng)食管隧道內(nèi)鏡縱隔探查術(shù)，術(shù)后以止血夾封閉食管黏膜創(chuàng)面，予青霉素預(yù)防感染。2周后復(fù)查胃鏡，處死實(shí)驗(yàn)動(dòng)物，取食管標(biāo)本進(jìn)行大體和組織學(xué)檢查。觀(guān)察實(shí)驗(yàn)動(dòng)物存活率以及創(chuàng)面愈合和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：術(shù)中能清晰探及主動(dòng)脈、氣管、心包等縱隔內(nèi)器官，術(shù)后實(shí)驗(yàn)動(dòng)物均存活，無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生。2周后胃鏡復(fù)查和解剖標(biāo)本組織學(xué)檢查提示創(chuàng)面愈合良好。經(jīng)與尸檢結(jié)果比對(duì)，內(nèi)鏡下定位相應(yīng)解剖結(jié)構(gòu)準(zhǔn)確。結(jié)論：經(jīng)食管隧道內(nèi)鏡縱隔探查術(shù)具有一定的可行性且相對(duì)安全。

縱隔占位性病變病因復(fù)雜，通常經(jīng)由影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。手術(shù)探查(包括縱隔鏡)常能明確病變性質(zhì)，但存在創(chuàng)傷大、費(fèi)用高的缺點(diǎn)。目前單純以診斷為目的的手術(shù)探查已逐漸被微創(chuàng)技術(shù)取代，常用微創(chuàng)技術(shù)包括內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢(EUS-FNA)、支氣管針吸活檢、經(jīng)皮穿刺活檢等[1]，但這些技術(shù)獲取的組織量常較少，臨床診斷價(jià)值不高。近年來(lái)，隨著經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery, NOTES)的發(fā)展，已實(shí)現(xiàn)經(jīng)食管進(jìn)入縱隔，可避免在體表或胸膜形成創(chuàng)口，并可于直視下進(jìn)行活檢或治療[2]。但單純NOTES無(wú)法避免并非無(wú)菌的消化液進(jìn)入胸腔，可能導(dǎo)致感染等術(shù)后并發(fā)癥。目前尚處于探索階段的消化內(nèi)鏡經(jīng)食管隧道縱隔活檢術(shù)[3]，有可能成為解決這一難題的途徑之一，具有較大的臨床意義。但目前內(nèi)鏡隧道技術(shù)用于消化道腔外手術(shù)有諸多問(wèn)題仍存在爭(zhēng)議，如手術(shù)安全性、成功率、并發(fā)癥以及適應(yīng)證的把握等。本研究對(duì)實(shí)驗(yàn)用家豬行經(jīng)食管隧道內(nèi)鏡縱隔探查術(shù)，旨在探討該技術(shù)的可行性和安全性。

材料與方法

一、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物、主要器械和藥品

3月齡實(shí)驗(yàn)用家豬2只，均為雌性，體質(zhì)量分別為25 kg和31 kg，由上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心提供。

實(shí)驗(yàn)器械和耗材：電子胃鏡(奧林巴斯，GIF-H260)及其附屬設(shè)備；高頻電發(fā)生器(愛(ài)爾博，VIO 200D)；高頻電刀(富士，DK2618JN20)；Hookknife一次性黏膜切開(kāi)刀(奧林巴斯，KD-620LR)；熱活檢鉗(奧林巴斯，F(xiàn)D-410LR)；透明帽(奧林巴斯，D-201-11804)；注射針(波科，M00518311)；止血夾(波科，M00522600)。手術(shù)過(guò)程中使用氣體為CO2。

麻醉藥品：注射用苯巴比妥鈉(上海上藥新亞藥業(yè)有限公司)；地西泮注射液(天津金耀藥業(yè)有限公司)；枸櫞酸芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)；丙泊酚注射液(北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥)。黏膜下注射液為0.9% NaCl(華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司)+亞甲藍(lán)(濟(jì)川藥業(yè))混合液。術(shù)后預(yù)防感染使用注射用青霉素鈉(華北制藥)。

二、方法

實(shí)驗(yàn)豬術(shù)前72 h禁食，術(shù)前8 h禁水。耳緣靜脈建立靜脈通道，術(shù)前以苯巴比妥鈉靜脈注射誘導(dǎo)麻醉，以地西泮、芬太尼、丙泊酚維持麻醉；氣管插管，手術(shù)全程行心電監(jiān)護(hù)和血氧飽和度監(jiān)測(cè)。實(shí)驗(yàn)豬取左側(cè)臥位固定于手術(shù)床上，內(nèi)鏡下觀(guān)察食管黏膜，以0.9% NaCl溶液反復(fù)沖洗后選擇距門(mén)齒25 cm 處食管右側(cè)壁為隧道上口，黏膜下注射0.9% NaCl+亞甲藍(lán)混合液，非抬舉征陰性，以鉤刀切開(kāi)食管黏膜層；沿食管縱軸分離黏膜下結(jié)締組織，建立食管人工隧道；沿隧道于距門(mén)齒30 cm處切開(kāi)食管肌層和縱隔胸膜，進(jìn)入縱隔腔探查；探查結(jié)束后，食管肌層不關(guān)閉，以止血夾封閉食管黏膜創(chuàng)面，結(jié)束操作。術(shù)后禁食24 h后流質(zhì)飲食24 h，恢復(fù)正常飲食。靜脈應(yīng)用青霉素預(yù)防感染(6×106U，一日二次，共3 d)，每日測(cè)量體溫，觀(guān)察一般情況。2周后復(fù)查胃鏡，于麻醉下處死實(shí)驗(yàn)豬，取食管標(biāo)本進(jìn)行大體和組織學(xué)檢查。

結(jié) 果

一、一般情況

2只實(shí)驗(yàn)豬均順利完成操作到達(dá)縱隔，進(jìn)行結(jié)締組織分離，術(shù)中能清晰探及主動(dòng)脈、氣管、心包等組織結(jié)構(gòu)(圖1)，成功率為100%。術(shù)后一般情況良好，無(wú)發(fā)熱，腹平軟，未出現(xiàn)腹腔感染、氣胸等并發(fā)癥。2周后存活率為100%。

內(nèi)鏡經(jīng)食管隧道進(jìn)入縱隔后能清晰探及縱隔內(nèi)組織：分離縱隔內(nèi)結(jié)締組織(A)，可探及心包、氣管、食管(B、C)、主動(dòng)脈(D)

二、操作目標(biāo)

2只實(shí)驗(yàn)豬食管長(zhǎng)度分別為42 cm和43 cm，隧道上口黏膜下注射和黏膜切開(kāi)位置均為距門(mén)齒25 cm 食管右側(cè)壁，切開(kāi)方式為縱行切口，長(zhǎng)度約2 cm(圖2A)。食管肌層和縱隔胸膜切開(kāi)位置均為距門(mén)齒30 cm，位于食管中下段(圖2B-2D)。2只動(dòng)物均完成經(jīng)食管隧道內(nèi)鏡下縱隔探查，操作時(shí)長(zhǎng)分別為約70 min和約90 min，術(shù)中均未發(fā)生大血管損傷、嚴(yán)重出血、縱隔氣腫、氣胸等情況。經(jīng)與尸檢結(jié)果比對(duì)，內(nèi)鏡下定位相應(yīng)解剖結(jié)構(gòu)準(zhǔn)確。

三、隧道情況

2只實(shí)驗(yàn)豬經(jīng)黏膜下注射后均完成隧道制作(圖3)，耗時(shí)分別為23 min和28 min。食管肌層和縱隔胸膜切口長(zhǎng)度均約2 cm，隧道長(zhǎng)度均約5 cm，隧道建立過(guò)程中均未發(fā)生影響手術(shù)視野的出血，術(shù)后使用止血夾由遠(yuǎn)端至近端封閉食管黏膜創(chuàng)面(圖4A)。術(shù)后2周復(fù)查胃鏡，見(jiàn)食管創(chuàng)面基本愈合，止血夾脫落，表面僅存在淺潰瘍(圖4B)。大體標(biāo)本顯示隧道表面黏膜完好，未發(fā)現(xiàn)隧道口撕裂等情況；食管外側(cè)面創(chuàng)口呈愈合狀態(tài)(圖5)，病理切片顯示創(chuàng)面存在輕度炎癥(圖6)。

A:黏膜下注射和黏膜切開(kāi)位置為距門(mén)齒25 cm食管右側(cè)壁，鉤刀縱行切開(kāi)黏膜層，切口長(zhǎng)度約2 cm；B、C、D:沿隧道依次切開(kāi)食管肌層(B、C)和縱隔胸膜(D)，切開(kāi)位置為食管中下段距門(mén)齒30 cm 處

沿食管縱軸分離黏膜下結(jié)締組織，建立食管人工隧道，長(zhǎng)度約5 cm，隧道建立過(guò)程中未發(fā)生影響手術(shù)視野的出血

A:術(shù)后以止血夾由遠(yuǎn)端至近端封閉食管黏膜創(chuàng)面，創(chuàng)面完全封閉，未見(jiàn)活動(dòng)性出血；B:術(shù)后2周復(fù)查胃鏡見(jiàn)食管創(chuàng)面基本愈合，止血夾脫落，表面存在淺潰瘍，大小約0.8 cm×1.2 cm，周邊黏膜無(wú)明顯充血、水腫，無(wú)白苔附著

隧道長(zhǎng)度約5 cm，內(nèi)鏡下定位相應(yīng)解剖結(jié)構(gòu)準(zhǔn)確，食管外側(cè)面創(chuàng)口呈愈合狀態(tài)(A)，黏膜層淺潰瘍存在(B)

黏膜切口處炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，輕度炎癥形成

討 論

消化內(nèi)鏡隧道技術(shù)是指以?xún)?nèi)鏡在消化道黏膜下建立一條位于黏膜肌層與固有肌層之間的通道，通過(guò)該通道進(jìn)行黏膜下層、固有肌層以及穿過(guò)固有肌層至消化道腔外的診療技術(shù)。該技術(shù)利用黏膜肌層或固有肌層的完整性隔離消化道管腔與人體其他部位腔隙，可確保人體結(jié)構(gòu)的完整性[4]。目前消化內(nèi)鏡隧道技術(shù)主要應(yīng)用于上消化道早癌尤其是食管大面積或環(huán)周型病變的內(nèi)鏡黏膜下隧道剝離術(shù)(endoscopic submucosal tunnel dissection, ESTD)[4]、賁門(mén)失弛緩癥的經(jīng)口內(nèi)鏡肌切開(kāi)術(shù)(peroral endoscopic myotomy, POEM)[5]，以及上消化道固有肌層來(lái)源腫瘤的黏膜下隧道內(nèi)鏡切除術(shù)(submucosal tunneling endoscopic resection, STER)等[6]。利用隧道技術(shù)對(duì)消化道腔外疾病進(jìn)行診斷和治療，如縱隔或腹腔活檢、良性腫瘤切除等目前也有報(bào)道[2-3，7-8]，但目前仍處于探索階段。經(jīng)食管隧道內(nèi)鏡縱隔探查/活檢術(shù)與外科手術(shù)相比，能避免體表切口，同時(shí)保證消化道的相對(duì)完整性，并最大限度地避免消化液和氣體進(jìn)入縱隔內(nèi)，減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。目前經(jīng)食管隧道內(nèi)鏡縱隔探查/活檢術(shù)相關(guān)報(bào)道尚少，與其他術(shù)式相比，在適應(yīng)證、切口選擇、隧道建立、感染預(yù)防等方面均缺乏大規(guī)模研究，未達(dá)成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。

本研究選擇實(shí)驗(yàn)用家豬，就經(jīng)食管隧道內(nèi)鏡縱隔探查術(shù)的切口選擇、隧道建立、術(shù)后感染預(yù)防等方面進(jìn)行探討。研究選擇距門(mén)齒25 cm處食管中段右側(cè)壁為隧道入口，距門(mén)齒30 cm處固有肌層為縱隔入口，主要是出于解剖方面的考慮。由食管中段右側(cè)進(jìn)入縱隔能盡量遠(yuǎn)離心包、主動(dòng)脈等重要臟器，避免嚴(yán)重?fù)p傷、出血等。于內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下對(duì)縱隔病變進(jìn)行細(xì)針穿刺活檢成功率和準(zhǔn)確性均較高[1,9]，故在明確存在縱隔病變的情況下，術(shù)前以?xún)?nèi)鏡超聲探明病變所在位置后再選擇合適入口可能安全性更高。術(shù)后以止血夾封閉隧道入口，能避免消化液和氣體進(jìn)入縱隔內(nèi)，防止縱隔內(nèi)感染。本研究隧道開(kāi)口采用縱行切口，隧道縱行切口的優(yōu)點(diǎn)是術(shù)后易于封閉創(chuàng)面，缺點(diǎn)是隧道內(nèi)氣體壓力相對(duì)較高[4]。本實(shí)驗(yàn)中未發(fā)生因隧道內(nèi)氣體壓力過(guò)高導(dǎo)致的穿孔、縱隔氣腫等并發(fā)癥，術(shù)后封閉創(chuàng)面效果也較好，但尚需與其他隧道開(kāi)口方式進(jìn)行比較。與NOTES相比，經(jīng)食管隧道內(nèi)鏡縱隔探查術(shù)中縱隔與食管并非直接相通，但操作過(guò)程中的注氣以及不可避免的食管內(nèi)氣體進(jìn)入縱隔，可致縱隔內(nèi)壓力發(fā)生變化。本研究中使用的氣體為CO2，并在操作過(guò)程中盡量減少注氣，未發(fā)生縱隔氣腫。采用胃鏡附帶減壓管的方法，也能預(yù)防縱隔內(nèi)壓力的劇烈變化[3]。實(shí)驗(yàn)動(dòng)物術(shù)后應(yīng)靜脈使用抗菌藥物預(yù)防感染，《消化內(nèi)鏡隧道技術(shù)專(zhuān)家共識(shí)》推薦使用第二代/第三代頭孢類(lèi)抗菌藥物[4]，本研究使用青霉素也取得較好的預(yù)防效果。但實(shí)驗(yàn)動(dòng)物與人體存在較大差異，預(yù)防性使用抗菌藥物的選擇仍有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，本研究利用實(shí)驗(yàn)豬探討經(jīng)食管隧道內(nèi)鏡縱隔探查術(shù)的可行性和安全性，結(jié)果顯示該技術(shù)能有效抵達(dá)需觀(guān)察或活檢的縱隔內(nèi)器官，術(shù)中能清楚觀(guān)察到主動(dòng)脈、氣管、心包等，達(dá)到縱隔內(nèi)探查的目的。術(shù)后封閉食管黏膜層創(chuàng)面，予預(yù)防性抗感染治療，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物均順利存活，無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后2周復(fù)查胃鏡和解剖標(biāo)本組織學(xué)檢查提示創(chuàng)面愈合良好。研究結(jié)果表明經(jīng)食管隧道內(nèi)鏡縱隔探查術(shù)具有一定的可行性且相對(duì)安全。鑒于本研究存在樣本量小、觀(guān)察時(shí)間短等缺陷，經(jīng)食管隧道進(jìn)行內(nèi)鏡縱隔或腹腔內(nèi)探查/活檢術(shù)的可行性和安全性仍待更多、更大規(guī)模的研究進(jìn)一步證實(shí)。