谷 曼 崔玉明

隨著現(xiàn)代社會的快速發(fā)展，人們生活節(jié)奏的加快，各種壓力的增大，精神障礙的發(fā)病率越來越高，精神健康問題日益成為社會需要關注、亟待解決的重要問題。據(jù)國家衛(wèi)健委疾病預防控制局的調查數(shù)據(jù)顯示，截至2017年底，全國13.900 8億人口中精神障礙患者達2億4 326萬4千人，總患病率高達17.5%；嚴重精神障礙患者超1 600萬人，發(fā)病率超過1%，這一數(shù)字還在逐年增長[1]。涉及到精神障礙患者非自愿住院程序方面，其問題在我國立法與實踐中的嚴峻性越來越突出，愈發(fā)引起人們的廣泛關注和高度重視。

1 精神障礙患者非自愿住院基本理論分析

1.1 “精神障礙”的內(nèi)涵與特征

精神障礙患者，顧名思義，即為患有精神障礙的人。精神障礙，是一種精神疾病，根據(jù)我國《精神衛(wèi)生法》的規(guī)定，精神障礙是指“由各種原因引起的感知、情感和思維等精神活動的紊亂或者異常，導致患者明顯的心理痛苦或者社會適應等功能損害”。根據(jù)有無所謂的器質性因素，精神障礙可以分為器質性精神障礙和功能性精神障礙，后者又分為重性精神障礙和輕性精神障礙。精神障礙是生物、心理、社會(文化)因素相互作用的結果，其種類繁多，病因十分復雜[2]。不同于一般的身體疾病，精神障礙具有特殊性。精神障礙患者臨床表現(xiàn)為精神活動的紊亂或異常，因疾病的嚴重程度不同，精神障礙患者的自知力和自制力的受損也程度不同。受個體和環(huán)境等多重因素的影響，精神障礙是一個復雜的不斷變化和發(fā)展的過程。

《精神衛(wèi)生法》使用的“精神障礙”一詞，是第一次在我國國家立法中使用，之前的有關法律，如刑法、刑事訴訟法、行政處罰法，均使用的是“精神疾病”或“精神病”等表述。在日常生活中，相較于“精神障礙患者”這一稱謂，“精神病人”更為大眾所熟知。《刑事訴訟法》中規(guī)定的強制醫(yī)療程序即是針對“精神病人”的。但在今天看來，“精神病人”一詞并不適合作為法律概念，因為這一詞語帶有一定的歧視、侮辱性色彩，不符合人權平等保護的世界潮流[3]?！毒裥l(wèi)生法》摒棄“精神病人”概念，采用“精神障礙患者”這一中性的、更具包容性的名稱，體現(xiàn)了我國文明的發(fā)展和法治的進步。此外，《精神衛(wèi)生法》之所以采用“精神障礙患者”這一稱謂，更為重要的原因是，“精神障礙”與“精神病”的內(nèi)涵和外延并不等同，不能相互替換。根據(jù)中華醫(yī)學會精神科學會2001年發(fā)布的《中國精神障礙分類與診斷標準(第三版)》對精神障礙的分類，在精神醫(yī)學上，“精神病”只是精神障礙中的一小部分?！熬裾系K”之外延遠遠大于“精神病”之外延，不能將二者等同。

1.2 精神障礙患者非自愿住院的法定情形和種類

精神障礙患者非自愿住院是指在精神障礙患者本人沒有表示接受住院治療，在符合法律規(guī)定的情形下，對患者實施強制住院治療的行為。這里涉及對精神障礙患者的人身自由權與醫(yī)療自主權的限制。我國《精神衛(wèi)生法》第三十條規(guī)定了精神障礙患者非自愿住院治療的情形，即“診斷結論、病情評估表明，就診者為嚴重精神障礙患者并有下列情形之一的，應當對其實施住院治療：(一)已經(jīng)發(fā)生傷害自身的行為，或者有傷害自身的危險的；(二)已經(jīng)發(fā)生危害他人安全的行為，或者有危害他人安全的危險的”。簡言之，非自愿住院應滿足兩個條件：(1)就診者為嚴重精神障礙患者；(2)患者有自傷行為或自傷危險，或者有傷人行為或傷人危險。

精神障礙患者非自愿住院可分為兩種類型：一種是救護性非自愿住院，即針對有自傷行為或自傷危險的嚴重精神障礙患者而言，基于保護精神障礙患者本人的根本利益而對其實施非自愿住院，其理論基礎在于家長權，即“法律應當保護弱者”。另一種是保安性非自愿住院，即針對有傷人行為或傷人危險的嚴重精神障礙患者而言，基于公共利益和他人安全，對具有危險性的精神障礙患者，予以實施非自愿住院，其理論基礎在于警察權。精神障礙患者的非自愿住院醫(yī)療的根本目的不是將其作為一種懲罰手段收容關押精神障礙患者，剝奪其人身自由，而在于保障患者權利，治療精神障礙，使其得以康復，早日回歸社會。

非自愿住院醫(yī)療不同于強制醫(yī)療。根據(jù)我國《刑事訴訟法》的規(guī)定，實施暴力行為，危害公共安全或者嚴重危害公民人身安全，經(jīng)法定程序鑒定依法不負刑事責任的精神病人，有繼續(xù)危害社會可能的，可以予以強制醫(yī)療。強制醫(yī)療適用于《刑法》《刑事訴訟法》等法律法規(guī)，其決定主體為人民法院，性質為刑事措施。非自愿住院醫(yī)療適用于《精神衛(wèi)生法》《民法總則》等民事法律，其決定主體為患者監(jiān)護人與醫(yī)療機構，性質為一般民事行為。因此，不能將強制醫(yī)療與非自愿住院醫(yī)療等同起來。

2 精神障礙患者非自愿住院程序中存在的問題及分析

長期以來，精神障礙患者非自愿住院程序在立法與社會實踐中存在諸多問題，在理論界也引發(fā)了學者的廣泛討論。具體來講，存在精神障礙診斷的主觀性與濫用問題、診斷標準不完善問題(表現(xiàn)為“危險性”標準較為抽象和缺乏“可治療性”診斷標準)、住院的決定主體不適格問題。

2.1 精神障礙診斷的主觀性與濫用

根據(jù)我國《精神衛(wèi)生法》的規(guī)定，精神障礙的診斷應當以精神健康狀況為依據(jù)，由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師做出。由于精神障礙的復雜性，至今許多精神障礙病因不明，缺乏有效的生物學診斷指標，精神障礙的診斷主要通過病史采集和精神檢查，發(fā)現(xiàn)有關癥狀，然后進行綜合分析和判斷而得出[4]。在診斷過程中，目前精神障礙的診斷仍以癥狀學為主要依據(jù)，即依據(jù)疑似患者的表情、語言、動作等外顯行為是否異常來判斷。這種判斷的依據(jù)主要有兩個，一是在診斷中醫(yī)生與疑似患者短暫的直接交流接觸，二是他人(主要是送診者)的相關描述。但精神科醫(yī)生通常會有先入為主的觀念，對被送診的疑似患者先貼上“有病”的標簽之后再來判斷其言行，此種情況下，他人的描述成為接診醫(yī)生診斷的重要依據(jù)，甚至比患者本人的言行更為重要。但送診者的描述是否客觀真實，送診者是否會因種種原因而做出不客觀的陳述，這都需要考量和辨別。

精神病學在整體上仍然是經(jīng)驗科學。精神障礙的診斷不可避免地具有很大的相對性、主觀性和價值判斷屬性。精神障礙患者與精神正常人之間并沒有一條清晰的界限，精神正常與精神不正常二者并不是非此即彼的，在它們之間還存在一個廣闊的緩沖地帶。而精神障礙又是無法自證其非的，即自己難以證明自己沒有精神障礙，卻反而會陷入“越不承認有病，越證明有精神病”的怪圈。人們習慣于把與社會主流價值觀不符的事物歸為“不正常”。人們在認定精神障礙時，認為如果某種思維或行為表現(xiàn)與社會大眾的模式不同，就是不正常的。例如，同性戀最初被世界各國認定為“精神病”的一種，然而隨著1990年5月17日世界衛(wèi)生組織將“同性戀”從精神病名冊中刪除以及2000年12月荷蘭法律允許同性戀結婚，精神病學主流學派早已將“同性戀”排除在精神障礙之外。西方反精神病人士認為，把少數(shù)人不同于社會主流的思維或行為模式說成“病”，是一種偏見，對他們的人格歧視與個性壓制[5]。人們想當然地認為精神障礙患者遭受著精神上的痛苦與折磨，但也許精神障礙患者本人并沒有這種體會，是人們自己將這種痛苦與折磨強加到精神障礙患者身上的?！白臃囚~，焉知魚之樂？”而非自愿住院治療在一定階段甚至是長期限制與剝奪了患者的自由權。自由是人與生俱來的權利，是人之為人的最基本的權利。雖然不可否認，自由是一種與他人的自由相容的自由，并不是絕對不可限制的，但是對自由的限制必須有法律明確規(guī)定，并經(jīng)正當程序。

精神障礙的診斷應當由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師獨立做出，不應受到外界的壓迫與非法干預。鐘南山院士認為，目前對精神障礙患者收治最大的問題是對精神障礙的界定。對精神障礙界定的過程應該完全獨立，不能有干擾，也不應有暗示。如果鑒定過程有人為的暗示和干預，往往會對被鑒定者造成誤判[6]。然而現(xiàn)實中，受多重因素影響，精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師濫用精神障礙診斷權的情形屢見不鮮。近年來，社會上頻頻發(fā)生因家庭矛盾糾紛、利益沖突，近親屬強制將家庭成員送入精神醫(yī)療機構，如江蘇朱金紅案、廣州何錦榮案、深圳鄒宜均案；工作單位因經(jīng)濟利益糾紛，將員工強制送入精神醫(yī)療機構，如北京陳淼盛案；政府部門因上訪糾紛，將上訪者強制送入精神醫(yī)療機構，如河南徐林東案、山東孫法武案、湖北彭寶泉案；等等。上述因種種原因造成的“被精神病”現(xiàn)象，精神正常者被強制送入精神醫(yī)療機構住院治療的事件，無不與精神障礙的不正當診斷與權力濫用密切相關。

2.2 非自愿住院的診斷標準不完善

2.2.1 “危險性”標準較為抽象

根據(jù)我國《精神衛(wèi)生法》第三十條的規(guī)定，非自愿住院精神障礙患者的住院診斷以“嚴重精神障礙”和“危險性”為實體標準，同時將“危險性”分為“對本人的危險”和“對他人的危險”?！皩Ρ救说奈ｋU”表現(xiàn)為“已經(jīng)發(fā)生傷害自身的行為，或者有傷害自身的危險”；“對他人的危險”表現(xiàn)為“已經(jīng)發(fā)生危害他人安全的行為，或者有危害他人安全的危險”?！拔ｋU性”是一個較為模糊與高度抽象的概念，具有不確定性。在實踐中如何認定患者的行為是否具有危險或危險的可能性，難以確立一個較為統(tǒng)一的可操作的標準。危險性包括兩個要素：危害行為和危害行為發(fā)生的可能性。已經(jīng)發(fā)生的危害行為能有客觀的證據(jù)和事實去加以認定，但危害行為發(fā)生的可能性又應該怎么去預測和評估？因此，應當對危險性標準有一個合理的界定。

2.2.2 缺乏“可治療性”診斷標準

對精神障礙患者實施非自愿住院的根本目的在于治療精神障礙，而不是純粹的監(jiān)護式看管或懲罰，避免將非自愿住院制度作為維護社會治安的“工具”，這也是民事拘禁措施的唯一正當理由。因此，除了將“嚴重精神障礙”和“危險性”作為非自愿住院的診斷標準外，是否應當增加“可治療性”標準？對此，本文認為是很有必要的。如果不將可治療性作為非自愿住院的條件，將會導致大量無需治療或沒有治療必要性和可能性的患者長期滯留于醫(yī)療機構內(nèi)，從而導致精神障礙患者機構化、無限期拘禁之后果，不利于保護精神障礙患者的權益與醫(yī)療資源的合理利用?；仡櫸覈毒裥l(wèi)生法》的立法過程，對比《精神衛(wèi)生法(草案)》一審稿，第二稿及最終通過的法律文本刪除了“或者不住院不利于其治療”這一情形，其是否合理有待進一步討論。《精神衛(wèi)生法》未對“可治療性”做出規(guī)定，會存在這樣的疑問：這是否在推定醫(yī)療機構對所有的精神障礙患者均具有有效治療方案，還是僅僅將醫(yī)療機構作為精神障礙患者的安置機構？這樣的做法是否有利于保障患者的最大權益？

2.3 非自愿住院的決定主體不適格

是否對患者實施非自愿住院治療，依據(jù)診斷結論、病情評估所定。診斷結論、病情評估表明，就診者為嚴重精神障礙患者并有自傷行為或自傷危險，或者有傷人行為或傷人危險的，應當對其實施住院治療。精神障礙的診斷由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師做出。對有自傷行為或自傷危險的嚴重精神障礙患者，由患者監(jiān)護人決定是否對其實施住院治療。若監(jiān)護人同意，醫(yī)療機構應當對患者實施住院治療；若監(jiān)護人不同意，醫(yī)療機構不得對患者實施住院治療。對有傷人行為或傷人危險的嚴重精神障礙患者，若患者或其監(jiān)護人對需要住院治療的診斷結論有異議，不同意對患者實施住院治療，可以要求再次診斷和鑒定。若再次診斷結論或鑒定報告表明，患者有傷人行為或傷人危險的，監(jiān)護人應當同意對患者實施住院治療。此種情形下，精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握著話語的主導權，這種模式被稱為醫(yī)療模式的非自愿住院[7]276。由此可以看出，精神障礙患者非自愿住院的決定主體根據(jù)情形分為患者監(jiān)護人和醫(yī)療機構，卻自始至終都沒有司法或中立第三方機構的審查和介入。

法律在規(guī)定精神障礙患者非自愿住院的決定主體時，應當考慮兩方面：一方面是當患者具有嚴重的精神障礙，且對自身或他人的安全具有危險性，在應當對其實施住院治療時，能有一個便捷可行的方法確定決定主體，防止精神障礙患者的病情態(tài)勢擴大，造成嚴重的后果；另一方面是防止非自愿住院程序被決定主體濫用，對本無精神障礙或雖有精神障礙但無需住院的人實施非自愿住院治療。

非自愿住院涉及到精神障礙患者的人身自由權，人身自由權是公民的一項基本權利，受憲法和法律嚴格保障。只有專門機關在嚴格的程序下才能對公民的人身自由進行限制，且這種限制必須保持最低限度。精神障礙患者的監(jiān)護人和醫(yī)療機構是否有權力限制公民的人身自由？他們是否為有權做出限制公民人身自由權決定的適格主體？答案顯然是否定的。監(jiān)護人和醫(yī)療機構并不是國家權力機關，非國家權力機關不具有限制公民人身自由權的權力。如果由患者監(jiān)護人和醫(yī)療機構掌握這一權力，將可能產(chǎn)生災難性的后果。因為國家如果要對公民的人身自由權進行限制，需要通過復雜和嚴格的程序，這是保護公民人身自由權的必然要求，如果由患者監(jiān)護人和醫(yī)療機構來決定是否對精神障礙患者實施非自愿住院，就等于在上述復雜和嚴格的法律程序之外，另外提供了一個限制公民人身自由權的便捷途徑，造成對公民權利的肆意踐踏和破壞。對此，我們不禁要思考：究竟怎樣才能保障精神障礙患者的權利，是否應當引入司法審查或中立的第三方機構作為非自愿住院的最終決定主體？筆者認為這是十分有必要的。因為如果不經(jīng)過司法程序或其他中立機構審查就輕易將一個人送進精神醫(yī)療機構進而剝奪其人身自由，那么精神醫(yī)療機構就會被異化為強制收容所或者變相的“契約監(jiān)獄”。而黃雪濤律師認為，一個人被關到精神病院里，絕對比他被判刑要失去的多得多，他的境遇只會比囚犯差，不會比囚犯好，因為他不僅沒有人身自由，還沒有頭腦的自由[8]。違背一個人的意愿，對其實施非自愿住院治療的決定，到底應該是醫(yī)學診斷的決定，還是司法的決定？是否應當受到法律的干預？法律的判決是否要讓位于醫(yī)學判斷？精神障礙問題不只是一個醫(yī)學問題，更是一個法學問題、社會學問題。它的解決不僅需要醫(yī)學手段，更需要法律手段和其他手段。

3 完善精神障礙患者非自愿住院程序的對策

3.1 對“危險性”標準加以合理界定

如何對“危險性”標準進行界定，是一個迫切需要解決的問題。對危險行為發(fā)生可能性的認定，是根據(jù)精神障礙患者當前的精神狀況和以往的行為作出的一種預測和判斷，是以精神障礙患者現(xiàn)有和既往的行為或狀態(tài)推測其將來的危害可能性。可以從精神障礙患者的既往危險行為、近期危險行為、行為的類型(包括身體襲擊、財產(chǎn)損害、言語威脅、行為威脅、無目的傷害等)與經(jīng)常性、入院時的精神狀態(tài)等方面來考查其危險性。只有當有充分的證據(jù)能夠證明嚴重精神障礙患者已經(jīng)實施傷害自身或危害他人安全的行為，或這種傷害行為的發(fā)生具備很大可能性時，才能對其實施非自愿住院。這種危險必須是已經(jīng)發(fā)生或即時會發(fā)生的、能夠預見到的，而不能是沒有充分客觀證據(jù)證明、憑空猜測的。將危險性作為精神障礙患者住院診斷的標準，是為了平衡精神障礙患者人身自由權與自身健康、社會公共安全之間的沖突，是使非自愿住院獲得正當性的基礎之一。

3.2 增加“可治療性”要件作為非自愿住院診斷標準

現(xiàn)代社會，各國精神衛(wèi)生法的立法目的是以保護精神障礙患者的權利為中心。如前文所述，對精神障礙患者實施非自愿住院的根本目的不是將其作為一種懲罰手段進行收容關押、禁閉與消極隔離，而是為了保障患者權利，治療精神障礙，使精神障礙患者得以康復，早日回歸社會。如果可采用限制性更小的其他方案，如社區(qū)治療，則不必強制住院治療。這也是最小限制原則的體現(xiàn)。我國《精神衛(wèi)生法》未將“可治療性”作為對精神障礙患者實施非自愿住院治療的要件之一，筆者認為應增加這一標準，以實現(xiàn)治療精神障礙的根本目的，更好地保護患者的權益。聯(lián)合國《保護精神病患者和改善精神健康的原則》將可治療性作為精神障礙患者非自愿住院的條件之一，原則16第1款b項這樣表述：“一個人精神病嚴重，判斷力受到損害，不接受入院或留醫(yī)可能導致其病情的嚴重惡化，或無法給予根據(jù)限制性最小的治療方法原則，只有住入精神病院才可給予的治療?！?/p>

有人認為，如果增加“可治療性”作為精神障礙患者非自愿住院的法定條件之一，那么對于具有危害他人安全和社會公共利益的精神障礙患者，如果不具有“可治療性”，就會因此而不能對其實施非自愿住院。若讓其回歸社會，會妨害社會治理，影響社會秩序，造成與社會秩序維護之間的緊張關系。在此，有必要對“可治療性”的內(nèi)涵做出合理解釋。這里所講的“治療”，并不局限于治愈精神障礙，使患者得到康復。由于精神疾病的特殊性和復雜性，加之受醫(yī)學發(fā)展水平的限制，人們對一些精神疾病的病因并未完全掌握，難以對癥治療。即使是患有相同精神疾病的患者，其思維意識與行為表現(xiàn)也因人而異，這又增加了從根本上治愈精神障礙的難度。因此，只要能夠減輕精神障礙患者的心理痛苦，改善患者的社會適應功能，防止病情惡化，對患者的健康是實質有益的，就可以稱為治療。對于“治療”，可采取“實質有益”標準進行判斷。即使在精神醫(yī)療機構不能從根本上治愈精神障礙，但如果采取醫(yī)療措施能使患者的病情得到緩解、不再惡化，則對患者而言實質上是有益的，是符合可治療性應有內(nèi)涵的。如果患者在精神醫(yī)療機構，通過治療，能使其自知力和自制力有所增強，痛苦減輕，即使不具有治愈的可能性，對其而言仍是有益的。那種認為如果增加“可治療性”要件，會造成精神障礙患者與社會秩序維護之間的緊張關系的看法，忽視了社區(qū)醫(yī)療與家庭照顧等其他治療措施，將住院治療作為治療精神障礙的唯一方法，在一定程度上是過度憂慮的。

3.3 建立針對非自愿住院治療的司法審查或獨立第三方機構審查模式

為充分保障精神障礙患者的權利，應當引入司法審查或中立的第三方機構作為精神障礙患者非自愿住院治療的最終決定主體。

對精神障礙患者實施非自愿住院治療，在一定程度上限制與剝奪了患者的人身自由權。人身自由權是公民的一項基本權利，不受任何個人或組織機構的非法侵害和剝奪。前文已有論述，精神障礙患者的監(jiān)護人和醫(yī)療機構并非為限制公民的人身自由的適格主體。由法院或獨立的第三方機構對精神障礙患者非自愿住院程序進行審查，可以防范精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師濫用診療權，對本無精神障礙的人實施非自愿住院治療，防止精神障礙診療權的異化，避免精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師成為“穿著白袍的法官”。司法或獨立的第三方機構審查的目的不是要將精神科醫(yī)師的診療權移交給法官，不是要對專業(yè)的醫(yī)學問題進行實質審查，不是要保證診療決定的絕對正確，而是要審查精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師是否不正當使用診療權力，防止精神障礙患者的權益受到不正當侵害，確保公平和程序正義。

在美國，需要法院舉行聽證來決定是否對某人實施非短暫性治療。若要對患者實施更長時間的住院治療，應當?shù)玫椒ㄔ旱拿?。精神病專家、醫(yī)生和心理專家應當向法官提供相關報告，有時還要在法官面前作證[9]。嚴格的程序要求和司法審查能夠在一定程度上減少精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師或醫(yī)療機構對診療權的濫用，保護精神障礙患者的權益，確保公平和正義。英國《精神衛(wèi)生法》規(guī)定，精神衛(wèi)生委員會有權向精神衛(wèi)生法庭提出對患者強制治療的異議，只有在取得精神衛(wèi)生法庭批準的情況下，才能對患者實施超過28天的強制治療[10]。我國臺灣地區(qū)由精神疾病強制鑒定、強制社區(qū)治療審查會(以下簡稱“審查會”)來決定是否對精神障礙患者實施非自愿住院治療。審查會是一個獨立的第三方機構，由專科醫(yī)生、護理師、職能治療師、心理師、社會工作師、患者權益促進團體代表、法律專家及其他相關專業(yè)人士組成。審查會在對精神障礙患者強制住院治療進行審查時，當事人或利害關系人必須到場，或者審查會主動派人員對當事人或利害關系人進行訪查。在審查相關資料后，審查會才會決定是否對精神障礙患者實施非自愿住院治療[7]276-277。

司法審查和獨立第三方機構審查模式實質上是在醫(yī)療機構認為應當對精神障礙患者實施非自愿住院治療后，所增加的一個審查環(huán)節(jié)，由法院或獨立第三方機構做出最終決定。相較于精神障礙患者權益被侵害后，提起訴訟的事后救濟途徑而言，此種審查模式為事前審查，更能保護患者的權益免受不正當侵害。

4 結語

人身自由權是公民的一項基本權利，受憲法和法律以及相關國際條約的嚴格保障，精神障礙患者也不例外。對精神障礙患者實施非自愿住院治療涉及到對患者人身自由權這一基本權利的限制與一定范圍內(nèi)的剝奪，涉及到患者醫(yī)療自主權與自身健康權、社會公共利益之間的沖突與平衡。針對精神障礙患者非自愿住院程序中存在的問題，立足于我國基本國情與發(fā)展現(xiàn)狀，借鑒域外合理經(jīng)驗，必須采取措施去解決，以切實保障精神障礙患者的合法權益。