朱 寧

1 過度醫(yī)療的確是需要認真對待的問題

由于認為醫(yī)學(xué)無所不能觀念的影響、社會公眾對醫(yī)學(xué)的過度期盼以及醫(yī)學(xué)作為資本效用引起的“不道德、不規(guī)范”的醫(yī)療行為越來越突出，過度醫(yī)療已經(jīng)成為一個全球性的問題。當(dāng)今的過度醫(yī)療，遠比蘭德公司調(diào)查報告公布的情況嚴重[1]。2016年5月發(fā)表在《美國醫(yī)學(xué)會雜志》的一篇研究報告稱：美國開出的抗生素處方中有近1/3不對癥。僅濫用抗生素導(dǎo)致耐藥性感染每年約200萬人，致死2.3萬人。研究發(fā)現(xiàn)，2011年，美國共開出2.62億張門診抗生素處方，全美3億人，幾乎一人一張，而其中有一半不對癥[2]。約翰·霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院提供一個研究報告說，美國每年約有25萬～44萬人死于包括過度用藥在內(nèi)的醫(yī)療不當(dāng)[3]。根據(jù)美國學(xué)者提出的過度醫(yī)療是“由于醫(yī)學(xué)機構(gòu)對人們的生命采取了過多的控制和社會變得過多地依賴醫(yī)療保健而引起”[4]的觀點，過度醫(yī)療涉及包括生活醫(yī)學(xué)化在內(nèi)的過度醫(yī)療供給、過寬過廣的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)、對控制疾病無益甚或有害的治療(包括沒有必要的手術(shù))等多方面的問題。本文僅就臨床實踐中如何界定過度醫(yī)療作一討論。

臨床實踐中的過度醫(yī)療，是指醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員違背臨床醫(yī)學(xué)規(guī)范和倫理準(zhǔn)則，為患者提供了超過患者病情需要和有效的醫(yī)療[5]。具體一點兒說，過度醫(yī)療是指為患者提供了脫離患者病情實際的沒有必要的過度檢查、過多和過長時間的用藥、沒有必要的手術(shù)、沒有必要的輸液等?；蛘哒f，在治療過程中，不恰當(dāng)、不規(guī)范甚至不道德，脫離患者病情實際而進行的檢查、治療等醫(yī)療行為。其后果不僅是徒增患者治療費用、耗費醫(yī)療資源，更為嚴重的是可能為患者健康帶來傷害，有時甚或危及患者的生命。當(dāng)今我國過度醫(yī)療的問題似乎是普遍現(xiàn)象，筆者曾很反感來醫(yī)院看病還要找熟人，但是現(xiàn)今筆者自己的朋友來看病，筆者也要特意找一個信得過的醫(yī)生問一問，討個“實話”，感到不是筆者熟識的醫(yī)生恐怕“真話”都聽不到，會被“過度醫(yī)療”。筆者認為是否過度醫(yī)療不是下定義就可以確定的，實際上只有主管醫(yī)生心里最明白。換句話說，只要問一下如果患者是您自己的父母兄妹，您是否給這項醫(yī)囑？如果您也說做，那就不是過度醫(yī)療,除非醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平實在太差。

在大家普遍反感過度醫(yī)療之際，筆者以為要對各個病例是否是真正的過度做具體分析，很多情況并不是像人們所想象的那樣簡單，甚至還有不少醫(yī)療不足或診療不到位的情況。以下以筆者本人遇到的病例就此作一分析。

2 實實在在的過度醫(yī)療

例1:一位64歲女性患者，平素體健，每天參加廣場舞、爬山，近期曾體檢心電圖正常。半月前感冒、發(fā)燒、咳嗽遷延未治，后逐漸出現(xiàn)心慌、氣短，去醫(yī)院檢查診斷肺炎、房顫、低鉀血癥。收治在心血管心律失常病房?；颊叩谝惶旒幢桓嬷枰漕l消融手術(shù)治療房顫。次日查HOLTER發(fā)現(xiàn)室早900多個，三陣室速(連續(xù)12個室性搏動)，立即告知需置入價值十幾萬元的植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)?；颊?、家屬均不知所措，醫(yī)生不解釋疾病從何而來，只是兩個字“手術(shù)”，“不手術(shù)就出院”。醫(yī)生只看一次心電圖、一次HOLTER結(jié)果，不考慮患者平素狀態(tài)，不追究心律失常的來源，就提出收費那么高的重大手術(shù)治療方法，讓患者、家屬驚恐不已。而實際上患者入院后經(jīng)消炎、補鉀、控制房顫心率治療后，癥狀很快緩解，房顫自行復(fù)律。復(fù)查HOLTER室早明顯減少，無室速發(fā)生。該患者是呼吸道感染誘發(fā)房顫，感染控制后房顫自行復(fù)律,根本不需要射頻消融手術(shù)治療。又因患肺炎進食差，造成低鉀，誘發(fā)室性心律失常，補鉀后室性心律失常明顯減少，完全沒有ICD手術(shù)的必要。

此例患者的經(jīng)歷反映了醫(yī)生追求新時尚的診療手段，追求更大的經(jīng)濟效益，不認真傾聽患者的病史，而是僅依靠儀器設(shè)備與實驗室檢查結(jié)果，一味追求多做手術(shù)，患者的心理社會因素得不到重視；忽視對患者病情的全面綜合分析，忽視了醫(yī)生與患者的交流，必然導(dǎo)致過度醫(yī)療的泛濫。如果患者是醫(yī)生的母親，他/她絕不會如此迅速決定要手術(shù)治療此患者的心律失常。

例2:84歲女性患者，因為頭暈半年，近期略有加重而入住某二甲醫(yī)院。既往高血壓病20余年，平素控制較好，無糖尿病，無心腦血管病史，無胸痛病史。生活自理，承擔(dān)家務(wù)以及上下4樓(無電梯)無困難。食欲、尿便、睡眠均可。入院后查體無明顯異常，心電圖：無缺血改變。腦CT提示腔隙性腦梗死，頸動脈、椎動脈超聲見到有斑塊，局部狹窄<50%。診斷：腦供血不足。醫(yī)生解釋說：腦動脈有斑塊了，心臟血管也可能有問題，一起檢查一下吧。因此行冠狀動脈造影，果然三支血管都有病變，前降支最重，狹窄近90%，當(dāng)下決定給予治療，但是多次嘗試不成功。為此轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)刈畲蟮娜揍t(yī)院行冠狀動脈介入治療。經(jīng)過一番努力后成功完成冠狀動脈前降支支架治療。但是回到病房僅2個小時就出現(xiàn)心力衰竭，血壓不穩(wěn)定，查體發(fā)現(xiàn)室間隔穿孔，被告知是斑塊掉到血管遠端，堵塞了血管末梢，造成心肌壞死，室間隔穿孔。隨即給予主動脈內(nèi)球囊反搏(主動脈大血管內(nèi)放一個球囊，病床旁一個大機器不停歇地運轉(zhuǎn)著)治療維持血壓。12天后行小切口完成室間隔穿孔修補術(shù)，手術(shù)成功，送入ICU。術(shù)后恢復(fù)順利，幾天后搬出ICU回到普通病房。不幸的是著涼感冒，隨即發(fā)熱、咳嗽、黃痰，肺炎，立即給予了抗生素，但是隨后又出現(xiàn)肝功損害，給予保肝治療后又出現(xiàn)腎功異常，最終血濾腎臟替代治療，反復(fù)調(diào)整抗生素等，共住院近2個月，自費部分花費20幾萬元，最終多器官功能衰竭，死亡?；颊呒覍贌o奈地說：我媽的“病”治好了、人沒了……

這是典型的過度醫(yī)療的嚴重后果，醫(yī)生只講科學(xué)的滿足，治療狹窄的血管，而不考慮患者的需要，一個八十幾歲的老人，血管有狹窄但是足夠支持她的日常生活，完全沒有必要把狹窄的血管都開通。此例過度治療應(yīng)該是源自醫(yī)生追求高花費、新技術(shù)，本意絕對不希望患者是這樣的結(jié)局。思考這個案例，該患者從開始就不需要做冠脈造影這項檢查。

例3:14歲男孩，重點高中的優(yōu)等生，因略感尿頻去醫(yī)院就診，尿液及前列腺液檢查有些小毛病，不足以診斷什么病，但是醫(yī)生對孩子和家長說孩子可能有“無菌性慢性前列腺炎”，孩子因此有了心理壓力，不斷查電腦了解這個病，無心學(xué)習(xí)并出現(xiàn)焦慮狀態(tài)，經(jīng)心理醫(yī)生多次治療方好轉(zhuǎn)。因此家長投訴要求賠償。其實醫(yī)生如果好好問診，就知道這是青春期小孩錯誤的手淫導(dǎo)致的刺激癥狀，給予正確指導(dǎo)癥狀即可消失。

這是一例不負責(zé)任的過度診斷。真正目的是醫(yī)生開具有回扣的藥品。

例4:60歲低保男性，因左大腿外側(cè)脂肪瘤逐年增大(10cm×5cm)，因此手術(shù)，醫(yī)生選擇了腰麻加靜脈復(fù)合麻醉手術(shù)，最終花費萬元，患者、家屬不能接受這個數(shù)字，無法承擔(dān)這個負擔(dān)，要求賠償。此例脂肪瘤實際上完全可以采用局麻手術(shù)，4 000元即可完成所有住院及手術(shù)。

這是明顯的過度治療，本質(zhì)還是醫(yī)生斂財。

3 誤判過度醫(yī)療的若干案例

例5:筆者所在醫(yī)院急診室來了一位突發(fā)急性下壁心肌梗死的93歲老人，來院時血壓低于80mmHg，心率低于50次/分，而且繼續(xù)在下降，身上已是大理石樣花紋，說明已是休克狀態(tài)，血液循環(huán)臨近崩潰。兩個女兒非常好，說老人平日身體很好，生活自理，自己做飯。并說:大夫您說該怎么辦就怎么辦。筆者立即聯(lián)系了心導(dǎo)管室，告訴他們立即會送去一位急性下壁心肌梗死、心源性休克的93歲老人，請給予急診冠狀動脈介入治療。導(dǎo)管室護士回話是：朱老師，您腦子有病??！這么大歲數(shù)，情況那么糟糕，那是要死在手術(shù)臺上的！筆者的回話是：如果不立即手術(shù)的話，幾個小時之內(nèi)肯定死亡，手術(shù)的話有可能活！結(jié)果順利完成手術(shù)，老人五天后出院，體健如前。

一般而言，一個九十幾歲的老人急性心肌梗死，即使死亡了，家屬都可接受。相反如果老人手術(shù)后死亡，大部分人必定會說：這么大歲數(shù)了，還做手術(shù)？！純屬過度醫(yī)療！“過度醫(yī)療”的定義中曾有一條:對某些死亡征兆已經(jīng)很明確或死亡即將到來的病人仍進行挽救生命的治療，盡管此種醫(yī)療處于家屬的要求，也可視為過度醫(yī)療干預(yù)[6]。但是這是一個平素身體很好的老人，突發(fā)急性下壁心肌梗死，造成血壓、心率持續(xù)下降，如果開通了血管即可立即解決問題，當(dāng)然應(yīng)該嘗試一下。所以這絕對不是過度醫(yī)療。

例6:“非典”那年，凡是有咳嗽、發(fā)熱的年輕學(xué)生都會送到發(fā)熱門診就診，擔(dān)心“非典”，并且都會“擴大化”詳細完成各種檢查，結(jié)果出乎意料的是發(fā)現(xiàn)了一個一個的結(jié)核病人，而且不僅是這一個學(xué)生患了結(jié)核，而是他整個宿舍幾個同學(xué)都患有結(jié)核病。反過來想，如果不是“非典”時期，這樣的年輕人根據(jù)非“過度診療”的“原則”，往往按照感冒，不做任何檢查，給點感冒藥就讓學(xué)生回學(xué)校去了，結(jié)果可想而知，那就是結(jié)核病的傳染播散。

所以看似簡單的感冒也不能掉以輕心地對待，該檢查的還是要查。這不是過度醫(yī)療。

例7:20世紀90年代初筆者曾去美國進修，跟著美國醫(yī)生出門診，遇到一個很簡單的筆者認為很明確的上呼吸道感染的患者。如果是筆者，會給點對癥的藥物緩解癥狀就可以了。可是美國醫(yī)生開了一大堆的檢查，包括肺、心、化驗等，完成這些檢查項目都需要近一周的時間，等檢查結(jié)果出來時，恐怕感冒已經(jīng)痊愈了。筆者當(dāng)時問美國醫(yī)生，做這些檢查用得著嗎？他們的回答是:I will not take the risk! 意思是說他不承擔(dān)風(fēng)險，萬一是“非典”呢？萬一是“結(jié)核”呢？萬一是“心衰”呢？我們知道上述這些病的早期表現(xiàn)都是與感冒類同！

所以美國醫(yī)生做的上述檢查，也不是過度檢查。

例8:一個五十幾歲女性患者主訴胸痛、心慌、心煩、失眠，年輕醫(yī)生接診后考慮“冠心病”可能性大，因此立即查心電圖、心肌標(biāo)志物、超聲心動圖、24小時動態(tài)心電圖、運動平板、冠狀動脈CT甚至冠狀動脈造影。結(jié)果均為陰性?；颊甙Y狀越來越重。換了一個年資老的醫(yī)生，根據(jù)多年經(jīng)驗感到該患者更年期綜合征可能性大，未再做任何檢查，給予更年期的治療，2天癥狀完全消失。

即同一個患者遇到一個年輕醫(yī)生，開出一些檢查他認為是必要的；可能一個老醫(yī)生就認為沒有必要，原因是經(jīng)驗不同。也就是哪些檢查是正確診斷所必需的、哪些是多余的，都是由醫(yī)生根據(jù)自己的經(jīng)驗和水平而定的，因此，對過度醫(yī)療的判斷真的沒有一個具體的量化指標(biāo)。

4 界定過度醫(yī)療的幾點思考

4.1 排除私念和偏好，可以避免許多過度醫(yī)療

上述四例過度醫(yī)療，例2、3、4都與醫(yī)生的私心有關(guān)。例3中一個14歲的男孩，因尿頻尿急就診，經(jīng)查尿液有點小問題，為何要戴上“無菌性前列腺炎”的帽子？無非是想從中得些藥品回扣；醫(yī)生長期從事一個固定的專業(yè)，極易形成一種專業(yè)偏好。病例1平素健康，只因心慌、氣短，去醫(yī)院檢查診斷肺炎、房顫、低鉀血癥。對于這樣一個體質(zhì)較好的患者，理應(yīng)先考慮控制肺炎，同時用藥控制房顫心率，待肺炎控制后再考慮房顫轉(zhuǎn)律或射頻治療的問題，但醫(yī)生第一天就告知患者需要射頻消融手術(shù)治療房顫。這顯然與醫(yī)生的偏愛有關(guān)。一位外科醫(yī)生曾說：我一天不做手術(shù)就不舒服，只要沾點邊可手術(shù)，我就開單子做手術(shù)。長期工作在自己專業(yè)領(lǐng)域，往往習(xí)慣從本專業(yè)看問題，遇到患者，首先是從本專業(yè)出發(fā)安排醫(yī)療方案。這也是應(yīng)當(dāng)提倡多學(xué)科協(xié)作的重要原因。

4.2 重視基本功，勿將運用現(xiàn)代技術(shù)就視為過度醫(yī)療

武漢大學(xué)中南醫(yī)院腫瘤科熊斌教授，20多年一直堅持肛門指診，如發(fā)現(xiàn)問題再做腸鏡，而不是直接做腸鏡[7]。一般低位大腸癌在距肛門緣7cm內(nèi)，指診可及。就憑這“一指功夫”診斷了無數(shù)患者，在醫(yī)學(xué)界享有盛譽。筆者剛畢業(yè)時曾被要求做到問完病史就應(yīng)該能估計出體格檢查的結(jié)果,體格檢查后就能估計出輔助檢查的結(jié)果。筆者申請給患者做的輔助檢查如果得到陰性結(jié)果，就會感到很沒面子，說明自己的臨床判斷錯了。CT、超聲檢查要求陽性率均在80%以上，而今相反，陰性率達80%[8]?，F(xiàn)今患者入院立即開出去一大堆檢查，檢查不回來就完全沒有思路，不知道什么診斷。這是基本功的嚴重缺失，不能提倡。但是另一方面現(xiàn)代技術(shù)的優(yōu)勢我們也要充分利用。筆者是文化大革命后恢復(fù)高考第一批入學(xué)的七七級醫(yī)學(xué)生，1982年畢業(yè)，那時還沒有CT，沒有心臟超聲設(shè)備，心血管系統(tǒng)疾病的診斷很大程度上依賴最簡單的問病史、聽診器?；颊咂骄≡簳r間是28天。而今心血管病房平均住院時間只有6天。因為現(xiàn)在患者入院1天～2天各項檢查完成，診斷明確，治療藥物、手段先進，很快解決了患者的問題，好轉(zhuǎn)出院。而20世紀80年代初患者的治療常常依賴“試驗性治療”，臨床判斷是“心力衰竭”，但是按照心力衰竭治療了幾天不見好轉(zhuǎn)，醫(yī)生就想到心力衰竭可能不是主要問題，而“肺炎”是主要問題吧？從而改換治療策略。又治療幾天仍不見好轉(zhuǎn)，再想到是不是“心包積液”啊？…… 如此治療下來就是20幾天。如今入院時病情很重的患者，按照以往醫(yī)療條件必定無法出院，會病逝。但是如今設(shè)備、藥物都非常強有力，這些以往應(yīng)該死亡的患者都會好轉(zhuǎn)出院。記得剛畢業(yè)時經(jīng)常有一個手術(shù)名稱叫“剖腹探查”，因為實在弄不明白，只有開腹來看。而如今窺鏡、CT、磁共振清晰得如同鉆進肚子里肉眼看到了一樣。再也不會有剖腹探查的術(shù)式。醫(yī)學(xué)的進步就是造福于人類，而其主要進步是在設(shè)備上。當(dāng)今磁共振在神經(jīng)科、骨科、消化內(nèi)科，甚至心臟科都是必不可少的檢查項目，可以給醫(yī)生提供準(zhǔn)確的醫(yī)療信息。例如，神經(jīng)內(nèi)科沒有磁共振，就無法確診脊髓炎、脊髓多發(fā)性硬化。一個頸椎病的患者常常需要頸椎三維片、CT、磁共振三樣都要檢查，是過度檢查嗎？不是，三種檢查手段各負其責(zé)，沒有磁共振就無法明確診斷脊髓、神經(jīng)損傷、神經(jīng)變性。心臟血管支架救了很多急性心肌梗死的患者，置入支架開通血管是最有效的方法。如果仍像20世紀80年代初只用聽診器、心電圖、透視機、A型超聲，不可能有那么多患者一直長期生存。應(yīng)該用好現(xiàn)代技術(shù)造福人類，即使價格昂貴。

4.3 指南、共識不是唯一標(biāo)準(zhǔn)，個體化治療是醫(yī)學(xué)的靈魂、醫(yī)生的智慧

很多臨床情況不是按照指南、共識、臨床路徑就可以處理的。

例9:48歲中年女性體檢發(fā)現(xiàn)先天性二葉式主動脈瓣伴輕度返流，各心腔大小正常，即尚未出現(xiàn)血流動力學(xué)的影響，患者本人沒有心力衰竭的癥狀。超聲大夫、外科大夫均極力動員患者接受換瓣手術(shù)，按照指南有手術(shù)指征，但也可繼續(xù)觀察等待。

心臟手術(shù)畢竟是大手術(shù)，有一定風(fēng)險。筆者問道：如果該患者是醫(yī)生您的姐妹，您會建議立即手術(shù)嗎？回答是：可以再觀察幾年。

例10:78歲老年房顫患者，按照指南100%應(yīng)該給予抗凝治療。但是該患者已房顫40年，從未用過抗凝藥物，因此很抵觸用抗凝藥。醫(yī)生則遵從指南一定要患者接受抗凝治療，不巧又發(fā)生出血事件，結(jié)果被患者要求索賠。

記得多次世界心血管大會上，主持人要求與會代表(均為心血管醫(yī)生)表態(tài)：如果是您本人或親人有病您是否接受某某手術(shù)(當(dāng)前熱捧的手術(shù))，結(jié)果均是出人意料，50%以上的醫(yī)生本人選擇不手術(shù)。

例11:一位十年前曾行二尖瓣換瓣術(shù)的76歲老人，目前因瓣膜老化、瓣膜狹窄、頑固性左心衰嚴重肺淤血，以至于肺內(nèi)感染久治不愈，雪上加霜，使老人極其痛苦，難以生存。按照常理，這么大歲數(shù)，除了心衰還有肝、腎、肺功能都很不正常，預(yù)期壽命只有1個月～2個月，又是難度大，風(fēng)險大的瓣膜二次手術(shù)，多不建議患者手術(shù)治療，因為生存可能性太小，這個患者如果手術(shù)一定會冠以“過度治療”的帽子。但是患者本人特別堅決，視死如歸也要手術(shù)。結(jié)果手術(shù)順利完成，患者生活質(zhì)量大大提高。大家都非常有感觸，即患者不同，有時家屬不同即可造成治療效果大不相同。

本例成功手術(shù)是患者本人的決心加之患者術(shù)后的密切配合起到了決定性的作用。正如程顯聲老先生所說：個體化治療是醫(yī)學(xué)的靈魂，是醫(yī)生的智慧。過度醫(yī)療也是要個體化考量。

4.4 診療方案的確定，要考慮患者生活經(jīng)歷和精神狀態(tài)

現(xiàn)在醫(yī)生考慮對患者的治療，一般依據(jù)理化檢測提供的資料。這當(dāng)然是需要的，各種理化檢測，提供了患者機體運行的情況，反映了疾病對機體的影響，醫(yī)療干預(yù)的目的是糾正某些生命指標(biāo)的偏離，但是有些生命指標(biāo)的不正常，不只是生物因素所至，還與患者生活經(jīng)歷和情緒直接相關(guān)。

例12:一個35歲支氣管哮喘的患者，經(jīng)治療后理應(yīng)恢復(fù)正常，但患者卻愁眉不展，療效不理想，反復(fù)就診。細心的醫(yī)生問她有何難心事，是不是丈夫和婆婆想要你再生一個孩子。因為醫(yī)生記起曾和她說過，目前不宜懷二胎?；颊呗牶鬁I如雨下，這位醫(yī)生聽后一下子明白了問題所在，說你如果相信我，將你家電話告訴我，我和你婆婆、丈夫談一談。當(dāng)晚這位醫(yī)生就和她的家人通了話，第二天這位患者來到醫(yī)院，一掃臉上的愁云，病情明顯好轉(zhuǎn)。

我們醫(yī)生考慮患者的治療，不僅是依據(jù)患者的醫(yī)學(xué)世界，還有患者的生活世界和情感世界。只有這三個世界加在一起，才能構(gòu)成較好的醫(yī)療。這位患者如果只是從醫(yī)學(xué)世界考慮，就只能是加大藥量，延長療程，過度醫(yī)療就出來了。1988年世界醫(yī)學(xué)教育大會的愛丁堡宣言明確指出，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)是：“耐心的傾聽者，仔細的觀察者，敏銳的交談?wù)摺?，最后才可能是“有效的臨床醫(yī)生”[9]。

4.5 重視“過度”與“不足”并存的情況

例13:有一個23歲的學(xué)生感冒后發(fā)燒，咳嗽來門診看病，肺CT提示肺炎，醫(yī)生覺得這么年輕的患者，問題不大，沒有再做其他檢查，給輸注6天抗菌素，病情好轉(zhuǎn)不明顯。第7天晚上病情突然加重，來急診室檢查發(fā)現(xiàn)血壓220/140mmHg,急性心力衰竭，腎功能衰竭，入住ICU不足兩天就去世了。原來這個特別肥胖的孩子原本就有高血壓、腎臟病，而沒有主動告訴醫(yī)生，當(dāng)然醫(yī)生也沒有詳細詢問?；仡^審視門診醫(yī)生如果能稍微“過度”一點，做些檢查就可以及早發(fā)現(xiàn)問題，也就能挽救一個孩子的生命。

造成“醫(yī)療不足”的原因可能更多地來自醫(yī)生缺乏經(jīng)驗，或者責(zé)任心不強、不夠細心所至。這一點對年輕醫(yī)生特別需要引起重視。盡管當(dāng)前過度醫(yī)療是較為普遍的現(xiàn)象，但治療不足或不到位的情況導(dǎo)致嚴重后果的事例也應(yīng)引起重視。

一個好的診療應(yīng)該是個體化綜合治療，既不過度也不缺位。究竟是過度還是不足，一切要以是否符合患者的實際需要為準(zhǔn)繩，以患者受益是否最大化為準(zhǔn)繩。我們反對隨意誘導(dǎo)開藥、多開藥、用好藥，反對誘導(dǎo)體檢、過度檢查，反對過度手術(shù)，因為這既浪費資源，更嚴重的是可對患者造成傷害，但若碰上疑難雜癥，或患者的某種特殊情況，根據(jù)需要建議患者做必要的包括一些高新技術(shù)的檢查，向患者推薦某種新藥、建議患者聯(lián)合用藥，建議患者手術(shù)，這絕不是過度醫(yī)療，不應(yīng)隨意懷疑醫(yī)生的建議，給醫(yī)生扣上過度醫(yī)療的帽子。該檢查的就要檢查，該用先進技術(shù)的就用先進技術(shù)。我們可以給過度醫(yī)療下個一般性的定義，但至于具體某一患者是不是過度醫(yī)療，要根據(jù)患者具體病情而定，不能認為，凡使用了高新技術(shù)的檢查，凡是用了好藥，凡做了大手術(shù)就是過度醫(yī)療。只要是出于為了患者的一片誠心，有時即使多用了某種藥或服藥的時間長一點，或者檢查多了一點，筆者以為也不要扣上過度醫(yī)療的大帽子為好。醫(yī)學(xué)，特別是臨床醫(yī)學(xué)，充滿了未知數(shù)，很多情況下是一個不斷探索的過程，很難一下子就能做到恰到好處。醫(yī)生的成長有一個不斷總結(jié)和積累經(jīng)驗的過程。既不過度，又不不及，是一種高超的技藝，是醫(yī)生竭盡終身才能純熟成就的。