孫佳俊，盧仁泉，鄭 慧，陸 立，郭 林

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院檢驗(yàn)科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

人類表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor-2，HER2）是一種相對分子質(zhì)量為185×103的酪氨酸激酶受體蛋白，屬于人表皮生長因子受體家族的一員。其蛋白包含3個(gè)結(jié)構(gòu)域，分別為105×103的胞外段（extracellular domain，ECD）、擁有酪氨酸激酶活性的胞內(nèi)段及跨膜區(qū)［1］。15%～30%的乳腺癌高表達(dá)HER2，其具有惡性程度高、轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)早的臨床特點(diǎn)，與患者的無進(jìn)展生存期（progression-free survival，PFS）和總體生存率（overall survival，OS）的下降息息相關(guān)［2-3］。同時(shí)，HER2還是曲妥珠單抗(trastuzumab)的治療靶點(diǎn)，HER2陽性的乳腺癌患者在接受曲妥珠單抗的治療后，比對照組的PFS和OS顯著提高［4-5］。

根據(jù)美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（American Society of Clinical Oncology，ASCO）和美國病理學(xué)家協(xié)會(huì)（College of American Pathologists，CAP）指南，目前臨床上檢測患者HER2表達(dá)水平的方法為免疫組織化學(xué)染色和熒光原位雜交（fuorescencein situhybridization，F(xiàn)ISH）［6］，但由于其主觀性、滯后性及難以取材的局限性，越來越多的研究者開始對血清HER2-ECD進(jìn)行研究。Reix等［7］發(fā)現(xiàn)，在轉(zhuǎn)移性乳腺癌中，與血清HER2-ECD水平較低（＜15 ng/mL）的患者相比，血清HER2-ECD水平較高（≥15 ng/mL）的患者DFS較短，而在Wang等［8］對血清HER-ECD在治療中的動(dòng)態(tài)變化監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，治療后下降＞20%的患者預(yù)后更佳。本文旨在討論乳腺癌患者血清HER2-ECD的影響因素及其在新輔助化療中監(jiān)測的應(yīng)用價(jià)值探究。

1 資料和方法

1.1 研究對象

所有研究對象來自于復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2015年7月—2017年8月經(jīng)手術(shù)或乳腺空芯針穿刺證實(shí)的浸潤性導(dǎo)管癌患者共507例，中位年齡48歲（24～87歲）。根據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)（American Joint Committee on Cancer，AJCC）TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ期20例，Ⅱ期263例，Ⅲ期177例，Ⅳ期47例。所有病例在入組時(shí)均未行化療、放療及內(nèi)分泌治療。48例新輔助化療隨訪病例均行單周PC+H方案化療（P：紫杉醇，C：卡柏，H：赫賽汀），3周為1個(gè)周期，持續(xù)6個(gè)周期，新輔助化療后按照實(shí)體瘤療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（Response Evaluation Criteria In Solid Tumors，RECIST）進(jìn)行評估，分為完全緩解（complete response，CR）、部分緩解（partial response，PR）、疾病穩(wěn)定（stable disease，SD）和疾病進(jìn)展（progressive disease，PD）［9］。

1.2 血清學(xué)檢測

所有血液樣本通過離心10 min進(jìn)行分離（1 200×g），取血清儲(chǔ)存在-80 ℃直到使用。HER2-ECD的定量檢測試劑盒及儀器均購自西門子（中國）有限公司，檢測系統(tǒng)為ADVIA Centaur CP全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，根據(jù)說明書，以血清HER2-ECD＞15 ng/mL作為陽性評判標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 免疫組織化學(xué)染色與結(jié)果判定

免疫組織化學(xué)染色由復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院病理科完成。用于染色的組織切片均來自于未經(jīng)過放化療或內(nèi)分泌治療的初治患者，按照ASCO/CAP推薦的標(biāo)準(zhǔn)染色步驟對ER、PR、HER2和Ki-67進(jìn)行染色。ER和PR的陽性判別標(biāo)準(zhǔn)是大于1%的細(xì)胞表達(dá)陽性。HER2的陽性判定標(biāo)準(zhǔn)為：組織化學(xué)染色3+或經(jīng)過FISH確證的2+。而Ki-67的結(jié)果用1 000個(gè)細(xì)胞中的陽性細(xì)胞數(shù)量百分比來表示［6］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以中位數(shù)及四分位數(shù)表示，檢驗(yàn)方式為中位數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比或率表示，檢驗(yàn)方式為χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 血清HER2-ECD與患者臨床特征的關(guān)系

在507例乳腺癌患者中，血清HER2-ECD陽性197例，陰性310例，陽性率為38.9%。通過對血清HER2-ECD在不同年齡、TMN分期、組織雌激素受體、孕激素受體、Ki-67及HER2中的表達(dá)情況進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，血清HER2-ECD的升高與上述因素都相關(guān)，年齡＞50歲、Ⅲ～Ⅳ期、ER（-）、PR（-）、Ki-67＞20%及HER2（+）的患者中血清HER2-ECD的陽性率較高（P均＜0.05，表1）。

表 1 血清HER2-ECD與患者臨床特征的關(guān)系Tab. 1 Relationship of serum HER2-ECD and the clinical characteristics of patients

2.2 血清HER2-ECD新輔助化療前后變化的臨床意義

2.2.1 血清HER2-ECD在新輔助化療中的變化情況

對其中48例組織HER2陽性的乳腺癌患者進(jìn)行隨訪，收集患者新輔助化療前后的血清，化療前、化療2、4、6個(gè)周期后的血清HER2-ECD的變化情況見圖1。與治療前相比，經(jīng)過2個(gè)療程的新輔助化療后，患者血清HER2-ECD明顯下降，從18.10 ng/mL（13.20～28.95 ng/mL）降低到11.20 ng/mL（9.80～12.75 ng/mL），而經(jīng)過4、6個(gè)療程的新輔助化療后，血清HER2-ECD水平進(jìn)一步下降，分別為10.80 ng/mL（9.80～12.30 ng/mL）和10.70 ng/mL（9.80～12.25 ng/mL）。經(jīng)過單因素分析發(fā)現(xiàn)，治療前血清HER2-ECD與2、4、6個(gè)周期后的血清HER2-ECD差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01），而2、4和6個(gè)周期之間的變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2.2 血清HER2-ECD的變化與新輔助化療療效的關(guān)系

經(jīng)過2個(gè)周期的新輔助化療后，血清HER2-ECD出現(xiàn)了不同程度的下降，48例患者中有10例血清HER2-ECD仍然為陽性，38例下降為陰性，結(jié)果見表2。在血清HER2-ECD陽性患者中，分別有2例、4例、2例、2例患者化療后評估為CR、PR、SD、PD。而在陰性患者中，分別有13例、23例、2例評估為CR、PR、SD，沒有患者被評估為PD，在新輔助化療2個(gè)周期后血清HER2-ECD陰性患者的客觀緩解率（objective response rate，ORR）顯著高于陽性患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

圖 1 血清HER2-ECD在新輔助化療后的變化Fig. 1 Serum HER2-ECD levels before and after neoadjuvant chemotherapy

2.2.3 4例典型患者血清HER2-ECD在新輔助化療過程中的變化

4例乳腺癌患者經(jīng)過新輔助化療后，療效評估達(dá)到CR、PR、SD及PD的典型變化情況見圖2?；颊逜初始血清HER2-ECD為23.6 ng/mL，2個(gè)周期后即刻轉(zhuǎn)陰，降低到9.8 ng/mL，并維持始終，其新輔助化療療效評估為CR；患者B經(jīng)過2個(gè)周期的新輔助化療后，血清HER2-ECD從初始的108.4 ng/mL降低到19.6 ng/mL，依然為陽性，直到4個(gè)周期才轉(zhuǎn)為陰性，新輔助化療評估為PR；患者C的血清HER2-ECD水平經(jīng)過2～6個(gè)周期的治療后，依然保持陽性，表明療效不佳，臨床療效評估為SD；患者D經(jīng)過2個(gè)周期的新輔助化療后從103.6 ng/mL降低到18.4 ng/mL，并始終保持陽性，直到第6個(gè)周期血清HER2-ECD上升到125.2 ng/mL，此時(shí)影像學(xué)檢查也顯示腫瘤出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，療效評估為PD。

表 2 2個(gè)周期新輔助化療后血清HER2-ECD的水平變化與療效Tab. 2 The serum HER-ECD level after 2 cycles of neoadjuvant chemotherapy and treatment effect

圖 2 4例典型患者的血清HER2-ECD在新輔助化療中的變化情況Fig. 2 The change of serum HER2-ECD level in four typical patients

3 討 論

組織HER2的狀態(tài)是乳腺癌預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，在乳腺癌的臨床診治中有著顯著的價(jià)值［10］。HER2蛋白或基因過表達(dá)的乳腺癌患者因其對各化療藥物的敏感性較低而預(yù)后較差。而隨著HER2蛋白的單克隆抗體-曲妥珠單抗的臨床應(yīng)用，組織中HER2基因過表達(dá)的患者治療效果有了顯著提升。因此，準(zhǔn)確篩選出能夠因此獲益的患者顯得尤為重要。

血清HER2-ECD早在2005年便已被美國食品藥品管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)應(yīng)用于轉(zhuǎn)移性乳腺癌治療的檢測，對于血清HER2-ECD始終＞15 ng/mL的患者治療的成功率顯著低于血清HER2-ECD＜15 ng/mL的患者。由于腫瘤的異質(zhì)性與癌癥治療的復(fù)雜性，血清HER2在乳腺癌中是否能夠用于監(jiān)測新輔助化療的療效一直尚未明確。有文獻(xiàn)表明，在對乳腺癌新輔助化療監(jiān)測的過程中發(fā)現(xiàn)，在第1、3和6周時(shí)血清HER2-ECD出現(xiàn)降低，并且這部分患者的化療療效較好［11-12］。而Leary等［13］的Meta分析認(rèn)為，患者初始血清HER2-ECD與新輔助化療的療效無關(guān)。

本研究對血清HER2-ECD與患者的病例特征進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)其升高與患者年齡＞50歲、分期Ⅲ～Ⅳ期、ER陰性、PR陰性、Ki-67＞20%及組織HER2陽性相關(guān)，這一結(jié)果與張毅敏等［14］的結(jié)果類似，由此可見血清HER2-ECD的升高與惡性程度高的乳腺癌相關(guān)，預(yù)后較差。

為研究血清HER2-ECD在新輔助化療監(jiān)測中的作用，我們又對其中48例Ⅱ～Ⅲ期進(jìn)行新輔助化療的乳腺癌患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測，結(jié)果表明，經(jīng)過2個(gè)周期新輔助化療后，其血清HER2-ECD的水平顯著降低，血清HER2-ECD中位數(shù)從18.1 ng/mL降低到11.2 ng/mL，這一結(jié)果與Wang等［8］的結(jié)果一致。經(jīng)過2個(gè)周期新輔助化療后，血清HER2-ECD轉(zhuǎn)陰組的ORR顯著高于非轉(zhuǎn)陰組，結(jié)果表明，如果患者經(jīng)過2個(gè)周期的新輔助化療后，血清HER2-ECD水平持續(xù)增高，患者的化療療效不佳，或?qū)榕R床治療方案變更提供依據(jù)。多項(xiàng)研究表明，治療前HER2-ECD的水平與患者對新輔助化療的反應(yīng)性相關(guān)，其治療前HER2-ECD水平越高，患者對新輔助化療的反應(yīng)性越差，PFS和OS也越短［15-16］，這與本研究的結(jié)果相同。

血清HER2-ECD作為一種血清標(biāo)志物，具有無創(chuàng)、簡便、快速及實(shí)時(shí)等優(yōu)點(diǎn)，在組織HER2陽性的患者新輔助化療中具有相當(dāng)重要的價(jià)值，對血清HER2-ECD進(jìn)行監(jiān)測可以為臨床患者治療方案的選擇提供依據(jù)，并且有助于醫(yī)師整體把握患者的治療情況，使患者能夠最大獲益。