王丹鋒 孫偉東

（上海市嘉定區(qū)安亭醫(yī)院，上海 201805）

隨著交通建筑業(yè)的發(fā)展，高能量四肢開放性骨折日益增多，該類型骨折常伴軟組織損傷、嚴重缺損，骨質外露，預后容易并發(fā)骨髓炎。同時伴隨著老齡化社會到來，老年患者常伴糖尿病等并發(fā)癥，容易導致慢性骨髓炎。該病局部軟組織皮膚反復潰爛甚至缺損，伴有大量膿性分泌物滲出，創(chuàng)面長期難以愈合，骨質缺損破壞，嚴重者形成骨外露或竇道，經年不愈，嚴重影響患者的生活質量[1]。傳統(tǒng)療法主要有應用抗生素、長期局部換藥，徹底清除炎性肉芽組織、壞死組織、死骨、死腔、竇道，開骨窗灌洗引流等控制炎癥，2期行皮瓣轉移修復創(chuàng)面、植骨固定術，但效果欠佳，但常伴感染復發(fā)、肢體短縮畸形、骨不連、再骨折、患肢殘廢等并發(fā)癥，甚至導致截肢[2]。VSD能夠清除創(chuàng)面、腔隙的壞死組織和分泌物，促進創(chuàng)面愈合，是一種較好的療法[3]。近年來本科應用吸盤式可沖洗負壓引流護創(chuàng)器治療慢性骨髓炎取得較好療效，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象：該研究方案獲本院倫理委員會批準，所有患者同意參加本研究并簽署知情同意書。2013年1月至2015年1月本院骨科收治50例慢性骨髓炎患者，按照隨機數(shù)字表均分為對照組和研究組，由同一組醫(yī)護人員治療，平均隨訪時間2年。

納入標準：骨折手術史、開放性外傷史或繼發(fā)性病史；分泌物細菌培養(yǎng)檢測出致病菌；X線示骨皮質增厚硬化、骨髓腔不規(guī)則狀，排除梅毒、骨腫瘤等引起的骨髓炎等；化膿性感染長期不愈，局部紅腫壓痛，形成竇道、死骨，局部軟組織缺損、骨質外露，患肢功能障礙；白細胞總數(shù)和中性粒細胞異常升高；無明顯手術禁忌證，承耐手術者。排除標準：病理性骨折、血源性骨髓炎、骨腫瘤、嚴重內科系統(tǒng)性疾病等手術禁忌證者、精神病患者等。兩組年齡、性別、病情程度等比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 治療方法。圍手術期診療：入院后常規(guī)做創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)+藥敏試驗，根據結果選擇敏感抗生素術前一周提前使用，期間加強無菌換藥等待創(chuàng)面分泌物明顯減少。術前查患肢X片，觀察骨壞死范圍，根據患肢長度、周徑、軟組織、骨壞死竇道等情況、確定截骨范圍、穿針點。

對照組[4]：無內固定患者以竇道為中心切開，有內固定患者沿原切口切開，徹底清除病灶壞死組織、膿液、死骨、明顯色素沉著皮膚及瘢痕、不良炎性肉芽組織等。術中用雙氧水、生理鹽水、碘伏原液反復沖洗病灶。如骨折愈合取出原內固定物，骨折未愈合改用外支架固定。開槽外露的骨質表面，擴大骨洞，咬除硬化骨，開放髓腔，應用脈沖沖洗器沖洗骨髓腔，充分止血。用引流條填塞創(chuàng)面缺損處，留置沖洗管和一次性負壓引流球，定期間隔擠壓引流管以保持通暢。持續(xù)沖洗直至無明顯膿液再次擴創(chuàng)，術中植入抗生素骨水泥。術后根據藥敏試驗選擇最敏感抗生素，根據白細胞、血沉、C反應蛋白調整抗生素應用時間。

表1 兩組患者臨床資料比較

表2 兩組抗生素使用天數(shù)、住院時間、創(chuàng)面愈合時間、置管時間和骨性愈合時間比較（）

表2 兩組抗生素使用天數(shù)、住院時間、創(chuàng)面愈合時間、置管時間和骨性愈合時間比較（）

表3 兩組引流量、換藥次數(shù)、CRP變化率、換藥VAS評分和復發(fā)率比較（）

表3 兩組引流量、換藥次數(shù)、CRP變化率、換藥VAS評分和復發(fā)率比較（）

研究組[5-6]：切口選擇等同對照組，徹底清除創(chuàng)面膿液、壞死組織后，敞開死腔。用雙氧水、生理鹽水、碘伏原液反復沖洗病灶后連接高壓脈沖槍用等滲鹽水加壓沖洗病灶，吸盡創(chuàng)面沖洗液后予截骨，切除硬化骨直至截骨斷端骨皮質滲血，打開髓腔，用刮匙徹底清除膿液和炎性骨髓，直至見到新鮮骨髓后，如有骨缺損選用妥布霉素160 mg（銅綠假單胞菌感染）或者萬古霉素500 mg（溶血性鏈球菌和金黃色葡萄球菌感染）與美國Wright公司的骨移植替代材料醫(yī)用硫酸鈣充分混合后，制成圓柱狀骨顆粒植入病灶內充分填塞，術中透視顯示無死腔殘余后閉合傷口。然后采用吸盤式VSD傷口負壓引流系統(tǒng)（武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司），根據創(chuàng)面大小裁剪敷料覆蓋填充創(chuàng)面，外用半通透膜黏膜粘貼固定，必要時縫合敷料。生物半透薄膜覆蓋在敷料外，覆蓋范圍超過創(chuàng)緣。用連接管路連接好真空負壓瓶和引流管，打開滑動夾，啟動負壓吸出傷口內容物，予以33.2～39.8 kPa持續(xù)負壓引流，負壓有效標志是填入的敷料明顯癟陷，薄膜下無液體積聚。引流管為雙芯，可持續(xù)有效抗生素低速持續(xù)灌洗，取引流液行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，灌洗時結合藥物半衰期使其發(fā)揮最大功效，引流液清晰時如未發(fā)現(xiàn)細菌，可暫停沖洗，繼續(xù)負壓吸引1周，觀察血供豐富、創(chuàng)面清潔、新鮮肉芽組織生長良好可予拆除敷料。

1.3 觀察指標：觀察記錄并比較兩組患者24h引流累計總量的變化、抗生素使用天數(shù)、住院時間、創(chuàng)面愈合時間、置管時間、骨性愈合時間、換藥次數(shù)、術后72 h CRP變化率、換藥VAS評分和復發(fā)率等。根據WHO疼痛的VAS評分標準[7]：無痛為0分；輕微的疼痛能忍受為0～3分；疼痛并影響睡眠但尚能忍受為4～6分；強烈疼痛程度難忍為7～10分。根據WHO制定的慢性骨髓炎療效判定標準[8]，主要觀察傷口愈合情況以及術后隨訪2年情況，分為三個等級：未愈：X片顯示骨質未得到修復，竇道未愈合，創(chuàng)面愈合較差，疼痛感存在；顯效：X片顯示骨質存在一定好轉，竇道基本愈合，創(chuàng)面愈合較好，局部感染壞死等癥狀消失，局部有疼痛；治愈：X片顯示無死骨，竇道愈合，創(chuàng)面愈合良好，無壓痛，局部癥狀消失?？傆行?治愈+顯效。

1.4 統(tǒng)計學方法：采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件，經正態(tài)性檢驗及方差齊性檢驗，正態(tài)分布計量資料比較以（±s）表示采用t檢驗，非正態(tài)分布計量資料比較采用非參數(shù)檢驗，計數(shù)資料以率表示采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05具有統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 兩組抗生素使用天數(shù)、住院時間、創(chuàng)面愈合時間、置管時間和骨性愈合時間比較：研究組抗生素使用天數(shù)、住院時間、創(chuàng)面愈合時間、置管時間和骨性愈合時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組引流量、換藥次數(shù)、CRP變化率、換藥VAS評分和復發(fā)率比較：研究組引流量、換藥次數(shù)少于對照組、換藥VAS評分和復發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。研究組CRP變化率高于對照組，說明研究組從感染狀態(tài)的高CRP恢復到較正常的CRP水平效果較好。見表3。

2.3 兩組患者有效率比較：研究組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Z值=3.49，P=0.00＜0.05），見表4。

表4 兩組患者有效率比較[n（%）]

3 討 論

慢性骨髓炎由治療不及時徹底、反復發(fā)作而造成，遷延難愈。傳統(tǒng)療法主要是在徹底清除病灶基礎上，全身應用抗生素、局部使用抗生素骨水泥和抗生素鹽水閉式沖洗等。傳統(tǒng)療法主要存在以下缺點：骨髓炎病變區(qū)域血液循環(huán)差，全身藥物治療難以達到局部足夠的藥物濃度，炎癥及髓腔閉塞增高內壓；局部難以達到有效抑、殺菌濃度，易產生耐藥性；抗生素滲透力弱，引流范圍有限，難以滲入周圍死腔和瘢痕纖維組織內，沖洗液容易堵塞管腔；

細菌容易變異產生耐藥性，需多次更換抗生素；住院時間長、病情反復、增加疼痛[9]。

新型吸盤式VSD海綿表面柔軟光滑、不變干、不發(fā)霉，獨特吸盤連接系統(tǒng)提供均勻壓力，確保負壓被準確均勻地傳輸至傷口各處，壓力均勻，根據病情需要調整敷料密度、厚度，避免插管式負壓引流管易堵塞，海綿壓力不均勻等缺點。獨特的沖洗口設計根據病情需求從沖洗口加入藥物治療，快速增加創(chuàng)面血流量從而促進新生血管進入創(chuàng)面，刺激受壓組織生長，通過全面均衡負壓引流，減輕水腫，減少污染，抑制細菌生長，加快創(chuàng)面愈合，縮短創(chuàng)面愈合時間，減輕換藥時疼痛，縮短住院日，加強床位周轉，減少院內感染[10]。

本研究結果表明，研究組術后創(chuàng)面愈合時間、置管時間、住院時間、抗生素使用和骨性愈合時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。VSD是一種白色聚乙烯乙醇水化海藻鹽泡沫材料，內部含有多側引流管孔，富有彈性質地柔軟，無皮膚致敏性，無組織刺激性，無免疫活性，無毒性，海綿切割膿苔，及時清除被引流區(qū)的壞死組織和滲出物，抑制細菌生長避免感染擴散，清潔并縮小創(chuàng)面，通過促進蛋白的合成與肉芽組織的生長和改善患肢局部血供從而促進創(chuàng)面愈合；VSD生物透性薄膜上的微孔能阻斷液態(tài)水透過，將外界與創(chuàng)面隔離，被引流區(qū)和引流系統(tǒng)構成全封閉系統(tǒng)，禁止外部細菌侵入，從而減少逆行、交叉感染發(fā)生率。持續(xù)負壓引流沖洗液可充分到達病灶，發(fā)揮局部抗生素最大效力，引出病灶中殘余毒素、細菌及壞死分泌物等，減少細菌毒素，迅速控制感染消滅死腔，縮減創(chuàng)面減輕周圍組織水腫，促進肉芽組織爬行生長，從而縮短創(chuàng)面修復時間。血運是骨生長的關鍵，研究組截骨部位小，最大限度保留局部血運，改善原骨折斷端血運、促進截骨端愈合，刺激再生新生骨，縮短骨性愈合時間。VSD引流管徑粗，耐彎曲，能耐受負壓，不易堵管，引流通暢，降低復發(fā)率[11-12]。

研究組CRP變化率高于對照組，研究組引流量、換藥VAS評分、換藥次數(shù)少于對照組和復發(fā)率均低于對照組。VSD即時清潔創(chuàng)面，改善創(chuàng)面局部微循環(huán)，加速創(chuàng)面愈合和骨性愈合，緩解疼痛，縮短創(chuàng)面修復時間和換藥次數(shù)，通過減少換藥次數(shù)來減輕疼痛程度。

綜上所述，使用吸盤式VSD在慢性骨髓炎引流安全有效控制感染、修復骨和皮膚軟組織缺損、促進創(chuàng)面和骨折愈合、緩解疼痛、降低復發(fā)率，具有較好的效果。