張 勤 劉 君 趙 波

（山西長治市人民醫(yī)院眼科中心，山西 長治 046011）

增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變（proliferative diabetic retinopathy，PDR）是糖尿病患者常見的一種嚴(yán)重的眼部并發(fā)癥。目前治療PDR公認(rèn)的重要有效的方法即是玻璃體切割術(shù)（pars plana vitrectomy，PPV）。但由于PDR病情復(fù)雜，手術(shù)難度大，術(shù)中、術(shù)后常會(huì)發(fā)生一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，尤其是新生血管性青光眼（neovascular glaucoma，NVG）。常因眼壓難以控制，直接影響術(shù)后視力，而致失明。張承芬[1]等認(rèn)為，糖尿病微血管病變是糖尿病大血管及神經(jīng)病變的病理基礎(chǔ)。本研究旨在通過對(duì)162例（166眼）PDR玻璃體切割術(shù)后患者的觀察，探討頸動(dòng)脈粥樣硬化及眼部微循環(huán)改變與術(shù)后繼發(fā)NVG之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 資料：收集2017年1月至2018年12月在我院因PDR行PPV的患者162例（166眼）納入研究。其中，男67例，女95例。年齡41～69歲，平均年齡（57.3±5.3）歲。糖尿病病程3～21年，平均病程（9.3±2.1）。

NVG的納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：眼壓高于21 mm Hg，符合青光眼的診斷；虹膜表面和（或）房角部位可見明顯新生血管形成；直系親屬無青光眼家族史；排除有明顯原發(fā)因素及其他繼發(fā)因素引起的眼壓升高；排除眼部外傷史。

1.2 方法

1.2.1 頸動(dòng)脈的測(cè)量：應(yīng)用PHILIPS IE33型彩色多普勒儀，探頭頻率5～12 Hz，取樣容積1.5 mm，采樣角度≤60°，受試者仰臥，探測(cè)患者術(shù)眼同側(cè)頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段，測(cè)量頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT），觀察管壁回聲、斑塊大小、部位及數(shù)目。IMT正常范圍界定為＜1.0 mm；1.0 mm≤IMT＜1.2 mm為IMT增厚；≥1.2 mm，向管腔內(nèi)隆起、突出者為斑塊，內(nèi)膜中層增厚和（或）狹窄≥50%為狹窄。

1.2.2 球后血管的測(cè)量：應(yīng)用HITACHI Ascendus型彩色多普勒儀，探頭頻率5～12 Hz，取樣容積1.0 mm，采樣角度0～10°，受試者仰臥，分別做術(shù)眼水平和垂直方向的掃描。記錄眼動(dòng)脈、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈的收縮期峰值血流速度（PSV，cm/s）、舒張末期血流速度（EDV，cm/s）及阻力指數(shù)（RI）。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析：采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行處理。各參數(shù)以（）表示。計(jì)數(shù)資料組間比較用χ2檢驗(yàn)，兩個(gè)獨(dú)立樣本的比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組162例（166眼）中，發(fā)生NVG者14眼，占8.43%。發(fā)生時(shí)間21 d～11個(gè)月，主要以術(shù)后2～6個(gè)月發(fā)生率最高（9眼，64.29%）。

頸動(dòng)脈粥樣硬化不同程度與術(shù)后NVG的發(fā)生有相關(guān)性（χ2=6.36，P＜0.05），見表1，表明隨著頸動(dòng)脈粥樣硬化程度的增加，PDR玻璃體切割術(shù)后NVG的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 不同程度頸動(dòng)脈粥樣硬化NVG發(fā)生率比較

與未繼發(fā)NVG組比較，繼發(fā)NVG組眼動(dòng)脈、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈PSV均下降（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，EDV、RI兩組無明顯差異。見表2和表3。

表2 兩組間眼動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)比較（）

表2 兩組間眼動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)比較（）

表3 兩組間視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)比較（）

表3 兩組間視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)比較（）

3 討 論

PDR目前主要的治療手段仍是PPV，但術(shù)后仍有一部分患者會(huì)進(jìn)展為NVG，從而造成不可逆的視功能損害。既往研究報(bào)道顯示男性、年齡較小、基礎(chǔ)眼壓高、手術(shù)前前房角存在新生血管、對(duì)側(cè)眼NVG、PDRⅥ期、手術(shù)后玻璃體積血和視網(wǎng)膜脫離、多次手術(shù)是PPV后NVG發(fā)生的顯著危險(xiǎn)因素[3-5]。本研究通過對(duì)PDR術(shù)后患者頸動(dòng)脈粥樣硬化程度及眼動(dòng)脈、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)改變的觀察，發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈粥樣硬化與是PPV術(shù)后繼發(fā)NVG也明顯相關(guān)。

糖尿病患者其血管病變是多器官、多部位的同時(shí)病變。在大血管發(fā)生功能性改變時(shí)，其微血管的器質(zhì)性病變也已同時(shí)開始。Rema等[6]研究證實(shí)糖尿病患者頸動(dòng)脈IMT與DR病變之間關(guān)系密切。糖尿病患者頸動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重時(shí)，其眼部并發(fā)癥程度也會(huì)較重，其PPV術(shù)后繼發(fā)NVG的可能性就大。對(duì)于屈光間質(zhì)不清的DR病變，可通過頸動(dòng)脈粥樣硬化程度進(jìn)行評(píng)估眼部微循環(huán)情況。另一方面，眼動(dòng)脈是頸內(nèi)動(dòng)脈的第一個(gè)分支。Hong等[7]研究顯示頸動(dòng)脈狹窄可引起眼動(dòng)脈及視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈血流流速下降，致視網(wǎng)膜灌注不良。本研究中繼發(fā)NVG組眼動(dòng)脈、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈的PSV與未繼發(fā)NVG相比均下降，也證實(shí)同側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化的程度影響眼部血液供應(yīng)，加劇了患眼視網(wǎng)膜的缺血、缺氧，故PPV術(shù)后更易發(fā)生NVG。綜上所述，我們認(rèn)為頸動(dòng)脈粥樣硬化也是PDR患者PPV術(shù)后繼發(fā)NVG的危險(xiǎn)因素。對(duì)PDR患者PPV術(shù)前行頸動(dòng)脈檢查，有助于了解術(shù)眼眼部血供情況，更好地預(yù)測(cè)PPV術(shù)后繼發(fā)NVG的可能，更好地制定治療方案（如抗VEGF藥物的應(yīng)用、術(shù)中激光光凝量等），盡可能降低NVG的發(fā)生率。故可將頸動(dòng)脈檢查作為評(píng)價(jià)屈光間質(zhì)不清DR病變程度的指標(biāo)，以及評(píng)估預(yù)后和療效的指標(biāo)。另外，對(duì)頸動(dòng)脈狹窄的病例及時(shí)行介入或外科治療，也可延緩和阻止DR的進(jìn)展，保護(hù)和提高患者的視功能。