阮玉超 陳麗石羨*

（廈門大學附屬第一醫(yī)院，福建 廈門 361003）

膿毒癥是嚴重感染導致的全身性炎性反應，而膿毒癥休克是其嚴重的并發(fā)癥之一，該病具有危重性及病死率高等特點，因此一旦確診必須給予患兒實施及時的治療及干預[1]。對于膿毒癥休克患兒，通常是將患兒送入到兒科重癥監(jiān)護病房（PICU）中，通過重癥監(jiān)護掌握患兒病情變化，保證患兒生命安全。在送PICU監(jiān)護的膿毒癥休克患兒，常規(guī)是予以早期液體復蘇，抗感染、及對癥治療，且予以呼吸道護理、生命體征監(jiān)測、皮膚護理及營養(yǎng)支持等。血壓變化是膿毒癥休克患兒最常見的體征，為提高對膿毒癥休克患兒的干預效果，近年來本科室采取有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測（IABP）的方法對患兒進行干預，實際應用結(jié)果顯示該方法可對患兒血壓進行直接監(jiān)測，準確反映瞬時的血壓變化，為患兒的搶救及治療提供有利參考[2]。本次研究中，探討了采用有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測（IABP）用于危重患兒膿毒癥休克的治療效果及護理，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2017年1月至2018年12月本科室收治的14例危重患兒膿毒癥休克患兒為研究對象。納入標準：①所有患兒均參照2012年嚴重膿毒癥和膿毒性休克國際管理指南中膿毒癥、嚴重膿毒癥診斷標準[3]。②患兒均送至PICU病房中進行監(jiān)護。排除標準：①合并肝腎損傷的患兒。②患先天性心臟病及免疫系統(tǒng)疾病的患兒?；純旱囊话阗Y料如下：男9例，女5例；年齡最小者58 d，年齡最大者13歲，平均年齡（9.1±1.4）歲。

1.2 方法：所有的患兒在住PICU期間均予以液體復蘇，抗感染、補液及對癥治療，實施無創(chuàng)血壓監(jiān)測，并且為患兒連接有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，操作如下：選擇肢體功能和皮膚顏色均正常的一側(cè)上肢，中指觸及橈動脈搏動并在搏動點上方做好標記，用0.5%安爾碘在穿刺點周圍8 cm處進行常規(guī)消毒，將BD留置針（24G）以30°～ 40°進入皮膚，在針尖同動脈上方接近時刺入動脈，見回血后退出針芯少許，將套管慢慢送入血管，最后將針芯全部退出，接著用3M透明敷帖固定[4]，最后用生理鹽水常規(guī)封管。準備一袋500毫升生理鹽水，加入0.08 mL肝素鈉，連接壓力監(jiān)測套件進行排氣，接著連接留置針，最后將加壓袋套在肝素鈉鹽水外面，加壓至150 mm Hg。將壓力傳感器置于患兒右心房相同水平，調(diào)節(jié)監(jiān)護儀至ABP校零界面，關閉患兒端，讓傳感器同大氣相連后校零，屏幕顯示壓力線為0提示連接成功。調(diào)節(jié)三通開關同傳感器一致，予以患兒動脈血壓持續(xù)監(jiān)測。

在監(jiān)測期間對患兒實施如下的護理：①監(jiān)測系統(tǒng)護理。確保壓力套件的各個接頭連接緊密，壓力傳感器的高度和右心房處于同一水平位置，定時更換患兒體位，在體位調(diào)整后重新將監(jiān)測系統(tǒng)調(diào)零。發(fā)現(xiàn)患兒存在動脈血壓波動巨大的情況需隨時調(diào)零，且有效調(diào)節(jié)壓力換能器的位置，及時的檢查導管內(nèi)部是否有血塊或者空氣，若發(fā)現(xiàn)異常需及時進行糾正，提高測壓結(jié)果的精準性。如血壓波形出現(xiàn)低平或消失，首先需要檢查管路的暢通情況，是否打折或堵塞，然后查看傳感器的位置是否在合理的水平。②穿刺部位和測壓管路的固定。對煩躁患兒可用彈力繃帶進行固定，勿環(huán)形包扎，定時松開檢查穿刺部位皮溫及顏色，班班交接。如有必要可遵醫(yī)囑為患兒使用適量的鎮(zhèn)靜劑[5]，在征得家屬的同意下，必要時可使用約束帶。③預防感染及血栓。如留置針存在敷貼卷曲松動以及動脈穿刺點滲血情況，需要及時更換敷貼，若對患兒持續(xù)進行有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，需每日更換動脈測壓用的肝素鈉鹽水，在沖管及抽血的時候必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)范，管道內(nèi)若發(fā)現(xiàn)血塊，切勿推入，應立即抽出，以防發(fā)生動脈栓塞。每日觀察穿刺肢體有無腫脹，預防感染和栓塞的發(fā)生。④規(guī)范采血，防止氣體栓塞。動脈置管時可直接取血送檢，避免反復穿刺對患兒血管造成不必要的損傷。取血前用無菌注射器抽3毫升血液，再用另一注射器抽血，防止肝素稀釋影響血標本的準確性。每次抽血后，均應立即用肝素鹽水快速沖洗，防止氣體進入橈動脈造成氣體栓塞。⑤并發(fā)癥的觀察。密切監(jiān)測置管側(cè)遠端手指的溫度和顏色，如發(fā)現(xiàn)指端顏色蒼白，皮膚發(fā)涼等異常變化，均應及時拔管。置管時間一般不超過3 d，血壓平穩(wěn)后盡早拔管。拔管后按壓時間在5分鐘以上，防止局部出血血腫。

1.3 觀察指標：對患兒的存活率及病死率進行統(tǒng)計，觀察患兒血壓監(jiān)測時長、出PICU時間以及住院時間等指標。此外比較有創(chuàng)血壓監(jiān)測與無創(chuàng)血壓監(jiān)測患兒血壓情況。

1.4 統(tǒng)計學方法：采用SPSS220.0軟件做統(tǒng)計學結(jié)果分析，計量資料使用t檢驗，計數(shù)資料使用卡方檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒救治效果：14例患兒經(jīng)對癥治療后9例痊愈，占64.29%，4例好轉(zhuǎn)，占28.57%，1例死亡，占7.14%?；純浩骄獕罕O(jiān)測時長為（1.21±0.36）d，出PICU時間（5.21±1.06）d，平均住院時間（8.56±1.48）d。

2.2 血壓變化：在對患兒進行有創(chuàng)血壓監(jiān)測時，收縮壓與舒張壓指標水平均無創(chuàng)血壓高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 出入PICU時患兒收縮壓、舒張壓指標變化比較（，mm Hg）

表1 出入PICU時患兒收縮壓、舒張壓指標變化比較（，mm Hg）

3 討 論

膿毒癥休克指的是膿毒癥同時合并心血管功能障礙所致休克癥狀，患兒常表現(xiàn)出全身炎性反應綜合征，該病在兒童群體中的病死率非常高，因此臨床中提倡予以患兒實施及時有效的治療及干預[6]。

針對危重膿毒癥休克患兒，在患兒入院后通常是將患兒送至PICU中進行監(jiān)護，在此期間予以液體復蘇，抗感染及補液治療等，通過這些治療可以在很大程度上改善患兒的臨床癥狀。然而因膿毒癥休克患兒發(fā)病后常會出現(xiàn)血壓波動的情況，早期液體復蘇是關鍵，為此在對癥治療患兒的時候還需做好患兒血壓的監(jiān)測[7]。傳統(tǒng)血壓監(jiān)測中，主要采取無創(chuàng)袖帶血壓監(jiān)測方式，該方法雖說操作簡單，無痛，方便，但是對大范圍的血壓波動情況不能有效的檢出，而且受患兒不配合的影響，有可能測不出或測出的值與患兒病情不相符，這對患兒的干預不利。為提高患兒的血壓監(jiān)測效果，臨床中推廣使用有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測系統(tǒng)，該方法主要通過在動脈中插入導管，經(jīng)含肝素鹽水向壓力傳感器位置傳輸，由壓力轉(zhuǎn)變電能輸入到綜合監(jiān)護儀中，這樣可以更好的觀察患者動脈壓力情況[8]。同時行有創(chuàng)血壓監(jiān)測也不會受到袖帶松緊度，人工減壓及加壓的影響，及時且準確的記錄瞬時的動脈血壓，在保證血壓穩(wěn)定的狀態(tài)下實施相關治療，保證治療效果。本次研究結(jié)果顯示，對14例危重膿毒癥休克患兒實施有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，僅有1例患兒死亡，同時在行有創(chuàng)血壓監(jiān)測的時候患兒收縮壓與舒張壓水平明顯高于無創(chuàng)血壓監(jiān)測，這充分表明有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測的應用價值顯著。

綜上所述，針對危重膿毒癥患兒，在患兒入PICU期間予以有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，可為患兒對癥治療提供有利幫助，降低患兒病死率及穩(wěn)定血壓在正常水平，因此值得在臨床中大力推廣使用。