腦梗死后抑郁癥(post-stroke depression，PSD)是腦梗死病人常見的一種并發(fā)癥，抑郁癥的發(fā)生不但影響病人的情緒和精神，還往往阻礙腦梗死病人神經(jīng)功能的恢復，影響生活質(zhì)量[1]。腦卒中后抑郁屬于情感異常，會導致神經(jīng)損傷，引起神經(jīng)回路障礙，影響神經(jīng)遞質(zhì)的合成及分泌，導致信息傳遞障礙[2]。抑郁癥的發(fā)病機制較為復雜，具體機制尚不清楚，目前，西藥的臨床治療并不十分理想。本研究旨在觀察舍曲林、烏靈膠囊以及兩者聯(lián)合應用治療腦梗死后抑郁癥的臨床療效及作用機制。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年5月—2018年5月河南省駐馬店市精神病醫(yī)院收治的120例腦梗死后抑郁癥病人作為研究對象。采用隨機數(shù)字表法分為3組，每組40例。①舍曲林組男22例，女18例；年齡41～65(43.16±9.17)歲；病程(2.19±0.54)個月。②烏靈膠囊組男23例，女17例；年齡37～66(42.79±8.38)歲；病程(2.31±0.65)個月。③聯(lián)合組男23例，女17例；年齡36～68(42.68±8.97)歲；病程(2.36±0.52)個月。3組病例在年齡、性別和病程等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 納入標準 符合第四屆腦血管疾病學術會議制定的腦梗死診斷標準[3]和《國際疾病分類第10 版》(ICD-10)中抑郁癥的診斷標準[4]。漢密爾頓抑郁量表(HAMD)總評分≥18分；經(jīng)顱腦CT或磁共振(MRI)證實存在腦梗死。所有病人簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查通過。

1.3 排除標準 有器質(zhì)性精神障礙病人；既往有精神障礙病人； 妊娠期或哺乳期的婦女；合并心血管、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)和造血系統(tǒng)疾病的病人。

1.4 治療方法 3組均根據(jù)病情選用基礎治療：抗血小板聚集、降壓、降糖、調(diào)脂等療法，有其他原發(fā)病或并發(fā)癥的給予相應治療。①舍曲林組：采用鹽酸舍曲林片(輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，商品名：左洛復，國藥準字H20071015)治療，每片50 mg，每日1次，起始劑量50 mg/d，口服，兩周內(nèi)加至治療劑量(50～100)mg/d，連續(xù)治療6周。②烏靈膠囊組：采用烏靈膠囊(浙江佐力藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，商品名：佐力，國藥準字Z19990048)治療，每片0.33 g，每次3粒，每日3次，連續(xù)治療6周。③聯(lián)合組：采用鹽酸舍曲林片聯(lián)合烏靈膠囊治療，各藥物規(guī)格和服用方法同上。3組均連續(xù)治療6周。

1.5 觀察指標 抑郁程度評定：采用HAMD[4]和Zung抑郁自評量表(SDS)[5]進行評定。抑郁癥血清相關因子水平測定：采用高壓液相色譜/電化學檢測法測定空腹肘靜脈血清5-羥色胺(5-HT)，采用放射免疫測定法測定空腹肘靜脈血清孤腓肽(OFQ)水平[6]。日常生活能力評定：采用生活質(zhì)量指數(shù)(Barthel)進行日常生活能力評定[7]。

1.6 療效評定標準 按照HAMD評分的減分率進行臨床療效評定，采用尼莫地平法，HAMD減分率=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。痊愈：HAMD減分率≥90%；顯效：HAMD減分率60%～89%；好轉(zhuǎn)：HAMD減分率30%～59%；無效：HAMD減分率<30%。

2 結 果

2.1 各組HAMD、SDS和Barthel評分比較 治療前，3組在HAMD、SDS和Barthel評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，3組HAMD、SDS和Barthel積分均較治療前明顯改善(P<0.05)，且聯(lián)合組各項評分改善優(yōu)于舍曲林組、烏靈膠囊組(P<0.05)。詳見表1。

組別例數(shù)時間 HAMD SDS Barthel舍曲林組40治療前 25.81±5.56 53.06±9.0536.06±6.09治療后10.77±4.731)40.11±6.561)66.05±9.061)烏靈膠囊組40治療前 26.06±6.0952.92±13.1535.86±9.28治療后 15.36±5.171)42.58±7.851)61.07±7.911)聯(lián)合組40治療前 26.51±5.1252.88±12.7535.97±11.16治療后 7.36±1.351)2)3)36.06±9.011)2)3)72.18±13.051)2)3)

與本組治療前比較，1)P<0.05；與舍曲林組治療后比較，2)P<0.05；與烏靈膠囊組治療后比較，3)P<0.05

2.2 各組抑郁癥血清相關因子5-HT和OFQ水平比較 治療前，3組抑郁癥血清相關因子5-HT和OFQ水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，3組血清5-HT和OFQ水平均較治療前明顯改善(P<0.05)，且聯(lián)合組改善程度優(yōu)于舍曲林組、烏靈膠囊組(P<0.05)。詳見表2。

2.3 各組臨床療效比較 聯(lián)合組總有效率優(yōu)于其他兩組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表3。

組別例數(shù)時間5-HT(μmol/L)OFQ(ng/L)舍曲林組40治療前1.25±0.3629.09±4.17治療后1.81±0.311)14.08±2.881) 烏靈膠囊組40治療前1.26±0.3128.95±7.19治療后1.76±0.291)15.77±3.581)聯(lián)合組 40治療前1.26±0.45 29.04±6.08 治療后1.99±0.331)2)3)13.01±3.191)2)3)

與本組治療前比較，1)P<0.05；與舍曲林組治療后比較，2)P<0.05；與烏靈膠囊組治療后比較，3)P<0.05

表3 各組臨床療效比較

與聯(lián)合組比較，1)P<0.05

3 討 論

腦梗死后抑郁癥是腦梗死病人常見的一種并發(fā)癥，抑郁癥的發(fā)生往往降低腦梗死病人康復治療的依從性，嚴重影響了腦梗死病人的康復效果[8]。研究發(fā)現(xiàn)，人體的情感均由大腦邊緣系統(tǒng)控制，與情感相關的神經(jīng)遞質(zhì)主要有5-HT、去甲腎上腺素(NE)以及多巴胺，腦梗死病人發(fā)病后引起白質(zhì)髓鞘出現(xiàn)損傷，導致病人神經(jīng)回路損傷，破壞了NE能神經(jīng)元和5-HT能神經(jīng)元及其通路，進而影響情感相關的神經(jīng)遞質(zhì)合成、傳遞，NE和5-HT兩種神經(jīng)遞質(zhì)的水平下降，從而導致腦梗死后抑郁癥的發(fā)生[9]。

此外，有研究發(fā)現(xiàn)人體神經(jīng)系統(tǒng)中的活性多肽OFQ具有神經(jīng)遞質(zhì)作用，能夠調(diào)節(jié)人體神經(jīng)生理活動，OFQ通過抑制5-HT和多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，進而導致抑郁癥的發(fā)生[6]。因此，血清5-HT和OFQ水平可作為抑郁癥治療效果的臨床評價指標，由于腦梗死以及其他腦損傷相關器質(zhì)性疾病導致的情緒障礙發(fā)病機制不明，單純按照功能性抑郁治療效果不佳，因此，臨床上治療腦梗死后抑郁癥尋找合適的治療方案至關重要。舍曲林是一種5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)，對5-HT再攝取抑制能力比氟西汀強5倍，對腦內(nèi)5-HT不足引起的抑郁癥療效顯著，可用于不同程度、不同亞型的抑郁障礙[10]。烏靈膠囊是中藥制劑，屬國家一類新藥，從珍稀藥用真菌中分離提純的一種純植物藥物，主要成分是烏靈菌粉，目前發(fā)現(xiàn)烏靈菌粉中含有多種神經(jīng)遞質(zhì)，包含腺苷、多糖、甾醇類及19種氨基酸[11]；實驗研究發(fā)現(xiàn)，烏靈膠囊能夠明顯增強中樞的鎮(zhèn)靜作用，增強腦攝取谷氨酸的能力，增強谷氨酸脫羧酶的活性，進而使神經(jīng)遞質(zhì)抑制物合成增加，影響抑郁癥、焦慮癥和軀體化障礙等疾病的相關進程[12]。

本研究觀察了舍曲林、烏靈膠囊以及兩者聯(lián)合應用治療腦梗死后抑郁癥的臨床療效及作用機制，結果發(fā)現(xiàn)，在治療后，3種療法均能夠改善病人的HAMD、SDS和Barthel積分，調(diào)控病人抑郁癥相關因子(5-HT、OFQ)水平，但舍曲林聯(lián)合烏靈膠囊療法明顯優(yōu)于單獨用藥組，療效評價發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組療效優(yōu)于單獨用藥組。舍曲林聯(lián)合烏靈膠囊治療腦梗死后抑郁癥療效顯著，改善抑郁癥血清相關因子(5-HT、OFQ)水平可能是其抗抑郁癥的作用機制，同時能夠促進病人康復的配合度，提高病人日常生活能力，兩種藥物同時應用，聯(lián)合增效，為臨床聯(lián)合用藥提供了依據(jù)。