慢性心力衰竭(CHF) 是缺血性心臟病、擴(kuò)張型心肌病等急慢性心臟疾病進(jìn)展的最終結(jié)局，也是目前心血管系統(tǒng)疾病最主要的死亡原因之一[1]。針對(duì)CHF藥物治療的基本原則仍然是傳統(tǒng)的強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管，并抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活，改善心室重構(gòu)；常用的藥物包括正性肌力藥(磷酸二酯酶類、洋地黃類等)、血管擴(kuò)張劑、利尿劑以及RAAS抑制或拮抗劑等。常規(guī)正性肌力藥物(米力農(nóng)、地高辛等)能夠有效改善心力衰竭癥狀，但在增加心肌耗氧量及心臟負(fù)荷方面，對(duì)于以冠心病為主要病因的心力衰竭病人可能會(huì)造成心肌缺血加重，引起或加重心律失常，甚至增加病死率，同時(shí)缺乏有效改善病人長期預(yù)后的證據(jù)[2]。

綜合國內(nèi)外多項(xiàng)研究表明，應(yīng)用左西孟旦治療心力衰竭具有顯著的效果[3-4]，且未明顯增加風(fēng)險(xiǎn)。本研究選取中國人民解放軍第三○九醫(yī)院收治的老年CHF病人，給予左西孟旦靜脈泵入治療，并通過設(shè)立對(duì)照組，評(píng)價(jià)老年CHF病人應(yīng)用左西孟旦進(jìn)行治療的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 選取年齡70～85歲的住院病人；明確診斷為CHF，紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)[5]；入組前常規(guī)心臟超聲檢查，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<40%；常規(guī)利尿劑、β受體阻滯劑、洋地黃類藥物等治療效果不佳；病人簽署知情同意書，明確同意接受左西孟旦治療。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 可能存在血容量嚴(yán)重不足、心源性或感染性休克、對(duì)左西孟旦及其他血管活性藥物過敏；存在嚴(yán)重肝腎功能不全、電解質(zhì)紊亂；嚴(yán)重的心臟瓣膜病、急性心肌梗死、嚴(yán)重的心律失常等； 收縮壓>180 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)或<85 mmHg。

1.3 研究對(duì)象 選取2015年1月—2017年12月于中國人民解放軍第三○九醫(yī)院干部病房住院治療的老年CHF病人40例，其中男22例，女18例。應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件隨機(jī)分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，每組20例。

1.4 治療方案 對(duì)照組常規(guī)給予基礎(chǔ)治療，包括繼續(xù)治療原發(fā)病，并予利尿、擴(kuò)血管、限鹽等。試驗(yàn)組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用左西孟旦注射液(5 mL，每支12.5 mg，山東齊魯制藥)1次。方案為：初始10 min給予負(fù)荷量12 μg/kg靜脈注射，繼而以0.1 μg/(kg·min)持續(xù)靜脈泵入，1 h后將輸注速率增至0.2 μg/(kg·min)，共持續(xù)24 h。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀測記錄不良反應(yīng)。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 療效指標(biāo) 用藥前、用藥后5 d清晨空腹抽血檢測腦鈉肽(BNP)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平；治療前和治療后利用超聲心動(dòng)圖測定 LVEF 及左室舒張末期內(nèi)徑(LVED) 及每搏輸出量(SV)；用藥前、用藥后5 d行6 min步行試驗(yàn)(6MWT)評(píng)定。

1.5.2 安全性指標(biāo) 用藥前后監(jiān)測生命體征；用藥前及用藥后5 d檢測血常規(guī)、生化等指標(biāo)；觀察頭暈、胃腸道反應(yīng)、低血壓、心率增快等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組治療前性別、年齡、體重、既往史、心功能等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。觀察期間對(duì)照組脫落1例，試驗(yàn)組脫落2例。

表1 兩組臨床資料比較

注：兩組各項(xiàng)比較，P>0.05

2.2 兩組臨床療效指標(biāo)比較 治療前，兩組BNP、hs-CRP、LVEF、SV和6MWT比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后5 d，試驗(yàn)組BNP、hs-CRP水平低于對(duì)照組，LVEF、SV和6MWT水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組治療后5 d BNP、hs-CRP均低于治療前，6MWT高于治療前；試驗(yàn)組治療后5 d BNP、hs-CRP均低于治療前，LVEF、SV和6MWT均高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2、表3。

表2 兩組治療前后血漿 BNP、hs-CRP、6 MWT水平比較(±s)

與本組治療前比較，1)P<0.05； 與對(duì)照組治療后比較，2)P<0.05

表3 兩組治療后LVEF、LVED、SV 比較(±s)

與本組治療前比較，1)P<0.05； 與對(duì)照組治療后比較，2)P<0.05

2.3 兩組安全性指標(biāo)比較 治療后，兩組天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)及肌酐水平無明顯變化(P>0.05)。治療期間試驗(yàn)組發(fā)生不良反應(yīng)共3例，發(fā)生率為16.7%，其中低血壓伴頭暈2例，經(jīng)減慢左西孟旦泵入速度后血壓恢復(fù)正常；血鉀水平偏低1例，后期經(jīng)補(bǔ)鉀處理后恢復(fù)正常。對(duì)照組共有2例低血壓病人，不良反應(yīng)發(fā)生率10.5%，給予擴(kuò)容升壓處理后血壓逐漸恢復(fù)正常。

3 討 論

慢性心力衰竭在老年病人中的發(fā)病率高，5年生存率低，預(yù)后差[6]。左西孟旦作為一種新型抗心力衰竭藥物，在臨床中得到越來越廣泛的應(yīng)用。它能夠選擇性地與心肌肌鈣蛋白的N端結(jié)合，提高心臟肌鈣蛋白對(duì)Ca2+的敏感性；從而產(chǎn)生正性肌力作用而不增加細(xì)胞內(nèi)的Ca2+濃度，在增強(qiáng)心肌收縮力的同時(shí)卻不以增加心肌耗氧為代價(jià)[7]。老年心臟病病人心肌收縮功能下降，心功能處于失代償狀態(tài)，進(jìn)一步激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，腎素血管緊張素活性增加，造成外周血管收縮痙攣，肺動(dòng)脈壓力升高[8]，加之呼吸功能受損，低氧血癥可能更明顯。左西孟旦還能夠通過活化ATP敏感型K+通道[9]，使肺動(dòng)脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓下降[10]，減輕外周血管阻力；從而降低心臟前后負(fù)荷，增加心排血量，并不增加心率和心肌耗氧量。同時(shí)不影響心肌的舒張功能，也未見增加惡性心律失常風(fēng)險(xiǎn)[11]。

李偉華等[6]針對(duì)96例LVEF≤40%的心力衰竭病人研究顯示，左西孟旦組病人腦利鈉肽前體水平較治療前顯著降低，LVEF較治療前增高，癥狀改善。張銘杰等[12]對(duì)心力衰竭病人常規(guī)用藥基礎(chǔ)上加用左西孟旦，治療后5 d及3個(gè)月與治療前相比，LVEF及6MWT明顯改善，且受試者均未發(fā)生低血壓情況。本研究結(jié)果顯示，左西孟旦能夠有效降低CHF病人BNP、hs-CRP水平，增加 LVEF、SV，改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，降低炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激，提高病人自覺活動(dòng)能力，有利于全身狀況恢復(fù)。國外研究比較靜脈輸注左西孟旦與多巴酚丁胺對(duì)心力衰竭病人的影響，發(fā)現(xiàn)左西孟旦能明顯增加心排血量，改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和心力衰竭癥狀，且不受與β受體阻滯劑合用的影響，嚴(yán)重不良事件減少[13]。

左西孟旦的代謝途徑主要經(jīng)肝腎代謝，不易通過血-腦屏障，常見的不良反應(yīng)主要為低血壓、頭暈和惡心，可能與血管的擴(kuò)張和神經(jīng)內(nèi)分泌激活相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，左西孟旦組共有2例病人出現(xiàn)低血壓反應(yīng)伴頭暈，給予減慢左西孟旦輸注速度及對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。結(jié)合本試驗(yàn)臨床不良反應(yīng)輕微，同樣證實(shí)左西孟旦治療老年心力衰竭病人存在良好的安全性。