慢性心力衰竭為臨床常見疾病，是在各種心臟功能或結構性疾病作用下所致射血能力受損和(或)心室充盈的一種臨床癥狀群，屬于多數(shù)心血管疾病發(fā)展的終末期階段，流行病學調查發(fā)現(xiàn)老年慢性心力衰竭發(fā)病率≥50%，且女性高于男性[1]?，F(xiàn)代西醫(yī)多采用利尿、擴血管、強心等治療方法，這些治療方法在改善臨床癥狀、扭轉心肌重塑、抑制病情進展方面具有重要意義，但在臨床治療過程中，存在較多用藥禁區(qū)，藥物使用受到限制[2-3]。中醫(yī)治療主張辨證論治，強調因人而異，重視多靶點、多途徑、多環(huán)節(jié)干預，以達諸藥相伍、協(xié)同增效之功，其中炙甘草湯應用較為廣泛[4]?；诖?，本研究采用炙甘草湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療老年慢性心力衰竭，觀察其臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年10月—2017年10月于我院收治的128例老年慢性心力衰竭病人為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為兩組。對照組64例，男30例，女34例；年齡60～78(68.38±4.39)歲；美國紐約心臟病協(xié)會(New York Heart Association，NYHA)心功能分級：Ⅱ級21例，Ⅲ級43例；左心衰竭38例，右心衰竭26例。觀察組64例，男28例，女36例；年齡60～76(68.19±4.32)歲；NYHA心功能分級：Ⅱ級25例，Ⅲ級39例；左心衰竭34例，右心衰竭30例。本研究獲我院醫(yī)學倫理委員會批準，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參考《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[5]，伴急性肺水腫，踝部水腫，肝大，夜間陣發(fā)性呼吸困難、咳嗽，肺部啰音，頸靜脈怒張，心臟擴大，靜脈壓增高>16 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，出現(xiàn)第三心音奔馬律，肝頸回流征陽性，活動后出現(xiàn)呼吸困難，伴有胸腔積液等。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]中氣虛血瘀型辨證標準，主癥：氣短、心悸、活動后加重；次癥：胸脅滿悶、胸痛、面色無華、口唇青紫、咳痰、下肢浮腫、脅下痞塊；舌脈：舌暗，有瘀斑，脈沉澀。符合上述全部主癥兼有舌脈及任何兩項次癥即可確診。

1.3 納入標準 ①符合上述診斷標準；②NYHA為Ⅱ級、Ⅲ級；③年齡≥60歲；④對本研究知情且簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ①合并嚴重肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等原發(fā)性疾病；②伴精神疾病史及過敏體質或對本方藥物成分過敏者；③合并嚴重心源性休克、室性心律失常、縮窄性心包炎、肺栓塞、全身感染、梗阻型心肌病、青光眼等；④參加本研究前1個月內(nèi)出現(xiàn)急性冠脈綜合征，前半年內(nèi)接受經(jīng)皮冠狀動脈介入術或冠狀動脈旁路搭橋術治療者；⑤哺乳期或妊娠期女性。

1.5 治療方法 兩組均采用基礎治療，包括限鈉、限水、適度臥床休息、適度運動、低流量吸氧、控制感染及血壓等。

1.5.1 對照組 常規(guī)應用血管緊張素轉換酶抑制劑鹽酸貝那普利片(上海新亞藥業(yè)閔行有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20044840，規(guī)格：每片10 mg)10 mg，每日1次口服；咳嗽無法耐受者，調整為血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑氯沙坦鉀片(杭州默沙東制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字J20130048，規(guī)格：每片50 mg)50 mg，每日1次口服。常規(guī)應用β受體阻滯劑酒石酸美托洛爾片(阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H32025391，規(guī)格：每片25 mg)12.5 mg，每日2次口服。利尿劑予以呋塞米片(江蘇亞邦愛普森藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字H32021428，規(guī)格：每片20 mg)20 mg，每日1次口服；或予以醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯片(杭州民生藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字H33020070，規(guī)格：每片20 mg)20 mg，每日1次口服；或予以地高辛片(上海信誼藥廠有限公司生產(chǎn)，國藥準字H31020678，規(guī)格：每片0.25 mg)0.125 mg，每日1次口服。按照病人具體病情、自身耐受狀況、有無禁忌證等調整用藥。以4周為1個療程，持續(xù)治療3個療程。

1.5.2 觀察組 在對照組治療基礎上給予炙甘草湯加減方，組方：炙甘草12 g，火麻仁10 g，麥冬10 g，人參6 g，桂枝9 g，阿膠6 g，生地黃50 g，生姜9 g，大棗10枚。氣喘明顯者加葶藶子10 g；下肢腫脹嚴重者加冬瓜皮20 g；失眠者加琥珀10 g。中藥購自杭州默沙東制藥有限公司。上述諸藥沸水煎制留液200 mL，每日1劑，每次100 mL。以4周為1個療程，持續(xù)治療3個療程。

1.6 觀察指標

1.6.1 血流動力學監(jiān)測 于治療前后采用FMS無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測儀(荷蘭FMS公司)行無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測，嚴格遵循說明書操作，觀察心率、收縮壓、舒張壓、心臟指數(shù)、每搏指數(shù)、外周阻力指數(shù)、加速指數(shù)、胸部液體含量變化。

1.6.2 心肌酶譜指標檢測 抽取病人清晨空腹靜脈血5 mL，采用URIT-8060全自動生化分析儀(常州銳品精密儀器有限公司)行心肌酶譜5項指標檢測，包括天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脫氫酶(LDH)、α-羥丁酸脫氫酶(α-HBDH)。

1.7 中醫(yī)證候療效評定標準 參考《中藥新藥臨床研究指導原則(2002年版)》[6]，療效指數(shù)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%?；救函熜е笖?shù)≥95%；顯效：療效指數(shù)70%～<95%；有效：療效指數(shù)30%～<70%；無效：療效指數(shù)<30%?？傆行?(基本痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

2 結 果

2.1 兩組中醫(yī)證候療效比較 觀察組總有效率為87.50%，對照組總有效率為65.62%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組中醫(yī)證候療效比較 例(%)

注：兩組總有效率比較，χ2=8.533，P=0.003

2.2 兩組血流動力學監(jiān)測結果比較 兩組治療前血流動力學指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組治療后收縮壓、舒張壓與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，心率、外周阻力指數(shù)、胸部液體含量較治療前明顯下降(P<0.05)，心臟指數(shù)、每搏指數(shù)、加速指數(shù)較治療前明顯上升(P<0.05)；觀察組治療后外周阻力指數(shù)、胸部液體含量明顯低于對照組(P<0.05)，心臟指數(shù)、每搏指數(shù)、加速指數(shù)明顯高于對照組(P<0.05)，其他血流動力學指標與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表2。

組別 例數(shù)時間心率(次/min)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)心臟指數(shù)[L/(min·m2)]觀察組64治療前109.51±18.24131.22±26.3272.13±10.202.17±0.53治療后72.56±13.25130.11±29.5074.54±11.023.46±0.721)t值13.1120.225-1.284-11.543P0.0000.823 0.202 0.000對照組64治療前108.86±18.82131.52±25.0172.10±10.242.20±0.55治療后73.64±13.30130.04±28.2374.50±9.102.57±0.54t值12.2260.314-1.402-3.840P0.0000.754 0.164 0.000組別時間每搏指數(shù)(mL/m2)外周阻力指數(shù)[L/(min·m2)]加速指數(shù)(min)胸部液體含量(mL)觀察組治療前36.36±10.563 856.39±633.3660.56±11.3444.51±6.72治療后44.74±12.681)1 577.33±494.531)88.37±14.311)26.16±5.601)t值-4.06322.689-12.18516.782P 0.0000.000 0.0000.000對照組治療前34.56±9.023 854.21±692.1860.51±10.3044.56±6.78治療后38.17±10.882 056.28±465.1273.70±12.3335.63±5.72t值-2.04318.383-6.5688.054P 0.0430.000 0.0000.000

注：1 mmHg=0.133 kPa。與對照組治療后比較，1)P<0.05

2.3 兩組心肌酶譜指標比較 兩組治療前心肌酶譜指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組治療后AST、CK、CK-MB、LDH、α-HBDH水平均明顯低于治療前(P<0.05)，且觀察組治療后AST、CK、CK-MB、LDH、α-HBDH水平均明顯低于對照組(P<0.05)。詳見表3。

組別 例數(shù)時間ASTCKCK-MBLDHα-HBDH觀察組64治療前52.20±6.80199.52±47.1043.40±8.72312.00±40.50396.75±46.74治療后28.62±4.301)117.90±41.241)20.80±7.201)166.80±40.701)251.73±29.081)t值23.44710.43015.98820.23121.075P0.0000.0000.0000.0000.000對照組64治療前53.10±7.40198.83±51.1043.25±8.60311.90±52.42395.84±45.68治療后39.70±5.71164.80±46.6631.06±6.80224.65±45.86311.00±38.62t值11.4693.9348.89510.02211.346P0.0000.0000.0000.0000.000

與對照組治療后比較，1)P<0.05

3 討 論

慢性心力衰竭是各種心血管疾病的終末階段，既往報道證實心肌重塑在慢性心力衰竭進行性發(fā)展過程中占有重要地位，目前，臨床常用的心力衰竭治療藥物主要包括利尿劑、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑、β-受體阻滯劑及洋地黃制劑等[7]，但單純西醫(yī)治療療效報道不一，因中醫(yī)藥治療心力衰竭具有療效肯定、副作用少的優(yōu)勢逐漸受到臨床醫(yī)師和病人青睞。中醫(yī)認為慢性心力衰竭屬“水腫”“心悸”等范疇，為本虛標實證，與年老體衰、肺病日久、邪毒侵襲、飲食不潔、情志失調等因素密切相關，以心氣虛為發(fā)病基礎，氣虛血瘀貫穿始終[8]。中醫(yī)辨證施治以扶正補氣為主，施以祛邪之法，兼顧活血補血，其中炙甘草湯為常用方[9]。

本研究結果顯示，觀察組總有效率明顯高于對照組，證實炙甘草湯聯(lián)合西醫(yī)較單純西醫(yī)治療效果更佳。炙甘草湯適用于心脈失養(yǎng)、陰血陽氣虛弱之證，方中甘草補中氣之虛，瀉心下之痞；生姜宣通郁滯，桂枝暢達衛(wèi)陽，陽氣一充，血脈得通，經(jīng)絡暢行；大棗解邪氣之留結，生地黃養(yǎng)血滋陰；火麻仁油滑潤澤，麥冬生津潤燥，潤肺化痰，利氣寬胸；人參大補元氣，阿膠補血滋陰。諸藥合用，結合常規(guī)西醫(yī)治療，共奏益氣溫陽、滋陰養(yǎng)血之功效。毛美嬌等[10]通過對46例慢性心力衰竭病人(氣虛血瘀型)進行研究發(fā)現(xiàn)，炙甘草湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療組總有效率明顯高于常規(guī)西藥組，證實炙甘草湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療慢性心力衰竭療效更為明顯，這與本研究結論一致。謝勝明[11]研究顯示胺碘酮聯(lián)合炙甘草湯加減方能有效預防心肌重構，改善病人心功能，充分證實了炙甘草湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療慢性心力衰竭的有效性。本研究結果顯示，兩組治療后心率、外周阻力指數(shù)、胸部液體含量較治療前明顯下降，心臟指數(shù)、每搏指數(shù)較治療前明顯上升，且觀察組治療后外周阻力指數(shù)、胸部液體含量明顯低于對照組，心臟指數(shù)、每搏指數(shù)、加速指數(shù)較對照組高，證實炙甘草湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療對老年慢性心力衰竭病人血流動力學具有重要影響，與郭晶晶等[12]研究結果一致。甘草主要化學成分為甘草酸，有研究報道稱甘草中含有氨基酸、香豆素類、雌性激素、有機酸等多種化學成分、黃酮類化合物、三菇類化合物，抗炎、抗氧化、抗過敏、增強免疫等作用明顯[13]。而炙甘草湯內(nèi)含有人參總皂苷、甘草酸、麥冬總皂苷，據(jù)臨床研究發(fā)現(xiàn)，人參皂苷擴張血管效果明顯，能有效增強心肌收縮力，降低心肌耗氧量，而甘草酸對α、β受體具有刺激作用，能促進冠狀動脈血流量、心排血量增加[14]。畢穎斐等[15]認為，炙甘草湯益氣通陽、活血化瘀，輔以西醫(yī)可共奏抗凝、抗血小板聚集及改善心肌代謝之功效。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)，兩組治療后AST、CK、CK-MB、LDH、α-HBDH水平均明顯低于治療前，且觀察組治療后AST、CK、CK-MB、LDH、α-HBDH水平均明顯低于對照組，證實炙甘草湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療老年慢性心力衰竭能有效抑制心肌重塑，改善病人心功能。研究證實，心肌酶作為心肌損傷判斷的重要標準，一旦血清中的心肌酶含量下降，則預示著心肌細胞出現(xiàn)壞死或損傷[15]。有報道指出，常規(guī)西藥治療(如血管緊張素轉換酶抑制劑等)能維持正常心肌酶，減輕病人心肌損害，提高心肌功能；而加以炙甘草湯，益氣補中，化生氣血，復心氣、通心陽、足心血、充心脈，有助于改善心肌細胞血氧供應，促使心臟房室傳導功能得到恢復，修復受損心肌細胞，最終達到保護心肌細胞、改善心功能的目的[16-18]。本研究中雖證實炙甘草湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療老年慢性心力衰竭療效明顯，但由于選取樣本量有限，可能存在抽樣誤差，再加上未觀察遠期療效，有待進一步延長觀察時間予以跟蹤隨訪。同時，炙甘草湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療對不同基礎疾病所致老年慢性心力衰竭病人的治療效果尚待進一步研究。

綜上所述，炙甘草湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療老年慢性心力衰竭療效明顯，能有效改善血流動力學與心肌酶譜指標，改善病人心功能，增加心肌收縮力。