缺血性腦卒中屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)病”范疇。西醫(yī)認(rèn)為本病是由多種原因引起腦部血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血缺氧性壞死而出現(xiàn)的相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征，具有高致殘率、高復(fù)發(fā)率、高死亡率等特點(diǎn)[1]。中醫(yī)學(xué)治療缺血性腦卒中積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，中醫(yī)綜合治療是將中醫(yī)單一的臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合起來，進(jìn)一步提高臨床療效。目前有學(xué)者進(jìn)行中醫(yī)綜合治療與西醫(yī)治療缺血性腦卒中的臨床療效對照研究，但單一研究樣本量較小，臨床療效難以被認(rèn)可。本研究利用循證醫(yī)學(xué)的基本原理與方法對缺血性腦卒中的中醫(yī)綜合治療與西醫(yī)治療療效進(jìn)行綜合分析，客觀系統(tǒng)評(píng)價(jià)中醫(yī)綜合治療缺血性腦卒中的有效性，以期為臨床提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 已發(fā)表的缺血性腦卒中中醫(yī)綜合治療或針?biāo)幹委熁蛑嗅t(yī)綜合療法，文獻(xiàn)中有西醫(yī)對照研究，探討中醫(yī)綜合治療缺血性腦卒中的有效性。缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)：①急性或亞急性起??；②局灶性神經(jīng)功能缺損或?yàn)槿嫔窠?jīng)功能缺損；③當(dāng)影像學(xué)顯示有責(zé)任缺血性病灶時(shí)，癥狀或體征持續(xù)時(shí)間可不限；當(dāng)缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶時(shí)，癥狀或體征可持續(xù)24 h以上；④排除非血管性病因；⑤腦CT/磁共振(MRI)排除腦出血[1]。

1.2 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、PubMed數(shù)據(jù)庫，收集中醫(yī)綜合治療缺血性腦卒中含有西醫(yī)對照治療的隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)。檢索年限為各數(shù)據(jù)庫建庫至2017年12月31日。以主題詞與關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，中文檢索詞：中醫(yī)綜合治療、中醫(yī)綜合療法、中醫(yī)綜合方案、中醫(yī)藥、針?biāo)幉⒂?，在結(jié)果中以主題詞與關(guān)鍵詞為“缺血性腦卒中、缺血性腦中風(fēng)、中風(fēng)、腦梗塞、腦梗死、腦栓塞”再次檢索，以CNKI數(shù)據(jù)庫為例：(中醫(yī)綜合治療或中醫(yī)綜合方案+缺血性腦卒中或缺血性腦中風(fēng))；英文檢索詞包括Ischemic stroke、cerebral infarction，combined treatment of TCM等，手工納入檢索文獻(xiàn)并錄入Excel表中，建立數(shù)據(jù)庫。

1.3 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) 在公開發(fā)行的雜志上發(fā)表的論文；內(nèi)容包含有中醫(yī)綜合治療與西醫(yī)治療缺血性腦卒中的病例對照研究；一般資料齊全；缺血性腦卒中診斷需符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，病例分組需隨機(jī)選擇；以美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分為療效評(píng)定的納入計(jì)量資料文獻(xiàn)；以臨床療效為療效評(píng)定的納入計(jì)數(shù)資料文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) 純粹描述性研究，無對照組，無數(shù)據(jù)分析；臨床綜述、個(gè)案報(bào)道、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等非隨機(jī)對照研究文獻(xiàn)；無隨機(jī)、空白對照、相互對照或?qū)φ战M含有中醫(yī)綜合治療；治療措施為非中醫(yī)綜合療法；文獻(xiàn)數(shù)據(jù)不全或無數(shù)據(jù)；以“中風(fēng)”檢索的文獻(xiàn)納入研究病例中含有腦出血及包括在治療過程中出血轉(zhuǎn)化的出血性腦梗死；對同一課題從不同角度分析而數(shù)據(jù)一樣的選用一篇；同一作者重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)取質(zhì)量最高及樣本量最大篇。

1.5 文獻(xiàn)篩選與資料提取 仔細(xì)研究經(jīng)篩選后符合要求的文獻(xiàn)，按療效評(píng)定數(shù)據(jù)類型分為計(jì)量資料文獻(xiàn)與計(jì)數(shù)資料文獻(xiàn)，計(jì)量資料文獻(xiàn)以神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分，即采用NIHSS評(píng)分提取數(shù)據(jù)；計(jì)數(shù)資料文獻(xiàn)根據(jù)臨床療效(總有效率)，即根據(jù)全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議(1995)通過的“臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)”提取數(shù)據(jù)[2]。對既有NIHSS評(píng)分又有臨床療效評(píng)定的文獻(xiàn)只選其一，著重提取文獻(xiàn)作者、發(fā)表年限、治療方案、隨機(jī)、對照、盲法及回訪等錄入Excel表。提取的數(shù)據(jù)均與原文獻(xiàn)反復(fù)核對無誤，在數(shù)據(jù)提取過程中有爭議之處， 均參照原文討論并取得一致。

1.6 質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用Cochrane Hand Book 5.1.0推薦的“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具”進(jìn)行偏倚分析。內(nèi)容包括：隨機(jī)分配方法是否正確；分配方案隱藏；研究和受試者盲法；結(jié)果評(píng)價(jià)者盲法；結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整；選擇性報(bào)告研究結(jié)果；其他來源偏倚。每1項(xiàng)分為“高風(fēng)險(xiǎn)”“不清楚”“低風(fēng)險(xiǎn)”3個(gè)等級(jí)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Review Manager 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)量資料以加權(quán)均方差或標(biāo)準(zhǔn)化均方差為療效分析統(tǒng)計(jì)量，組間研究結(jié)果的異質(zhì)性采取I2 檢驗(yàn)。如組間結(jié)果存在統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性(P>0.05，I2≤50%)時(shí)，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析；若組間結(jié)果存在異質(zhì)性(P≤0.05，I2>50%)時(shí)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，95%CI表示各效應(yīng)量，同時(shí)分析其異質(zhì)性來源，進(jìn)行亞組分析以減少異質(zhì)性。計(jì)數(shù)資料采取相對危險(xiǎn)度(relative risk，RR)或比值比(odds ratio，OR)及95%CI療效分析統(tǒng)計(jì)量。結(jié)果在森林圖中列出，發(fā)表兩類文獻(xiàn)分析的偏倚分析，列出漏斗圖。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 按照檢索策略，共檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)185篇，其中萬方數(shù)據(jù)庫79篇，CNKI 86篇，VIP 20篇，外文PubMed數(shù)據(jù)未檢索到相關(guān)文獻(xiàn)。剔除重復(fù)文獻(xiàn)89篇，在剩余96篇中瀏覽題目及標(biāo)題，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)45篇，在剩余51篇文獻(xiàn)中，通過全文瀏覽，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，排除21篇，最終納入文獻(xiàn)30篇，其中計(jì)量類資料文獻(xiàn)16篇，計(jì)數(shù)類資料文獻(xiàn)14篇。檢索流程詳見圖1。

圖1文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究的基本情況與研究質(zhì)量評(píng)價(jià) 共入選30項(xiàng)研究[3-32]，累計(jì)病人3 541例，其中中醫(yī)綜合治療組1 810例，西醫(yī)治療組1 731例；干預(yù)措施中醫(yī)綜合治療多以中藥湯劑、中成藥、針灸推拿、中藥藥浴、中藥熏洗、拔罐、中藥熱敷等為主，西醫(yī)治療以巴曲酶、小牛血去蛋白提取物、阿司匹林、胞二磷膽堿、腦活素、奧拉西坦等為主。結(jié)局指標(biāo)主要觀察NIHSS評(píng)分、臨床總有效率。納入研究基本情況見表1，納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)見圖2。

表1 納入研究文獻(xiàn)的基本特征

注：T為中醫(yī)綜合治療組；C為西醫(yī)治療組。 ①為NIHSS評(píng)分；②為臨床總有效率

圖2納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)圖

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 NIHSS評(píng)分 共16項(xiàng)研究[3-18]報(bào)道了治療前后NIHSS評(píng)分，共2 190例，中醫(yī)綜合治療組1 133例，西醫(yī)治療組1 057例。各組間存在異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=89%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示中醫(yī)綜合治療組改善NIHSS評(píng)分優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.65，95%CI(-0.94，-0.36)，P<0.000 1]。詳見圖3。亞組分析中分療程≤14 d(急性期組)[4，7，9-10，12，14，17]，采取固定效應(yīng)模型對效應(yīng)量進(jìn)行合并分析，各組間具有同質(zhì)性(P=0.12，I2=40%)，Meta分析結(jié)果為：SMD=-0.24，95%CI(-0.34，-0.14)，P<0.000 01；療程>14 d(恢復(fù)期及后遺癥期組)[3，5-6，11，13，15-16]，各組間具有同質(zhì)性(P=0.37，I2=7%)，采取固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果：SMD=-0.79，95%CI(-0.97，-0.61)，P<0.000 01。表明中醫(yī)綜合治療缺血性腦卒中在急性期與恢復(fù)期及后遺癥期對改善NIHSS評(píng)分均優(yōu)于西醫(yī)治療。詳見圖4。

圖3 缺血性腦卒中中醫(yī)綜合治療與西醫(yī)治療后NIHSS評(píng)分的Meta分析森林圖

圖4 缺血性腦卒中中醫(yī)綜合治療與西醫(yī)治療之間NIHSS評(píng)分的亞組Meta分析森林圖

2.3.2 總有效率 共14項(xiàng)研究[19-32]以臨床療效為評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，共 1 351例病人，中醫(yī)綜合治療組677例，西醫(yī)治療組674例，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示P=0.96，I2=0%，表明研究具有同質(zhì)性，采取固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果：OR=4.65，95%CI(3.24，6.67)，P<0.000 01]，說明中醫(yī)綜合治療缺血性腦卒中臨床總有效率優(yōu)于西醫(yī)治療。詳見圖5。

圖5 缺血性腦卒中中醫(yī)綜合治療組與西醫(yī)治療組總有效率比較的Meta分析森林圖

2.4 發(fā)表偏倚分析 根據(jù)NIHSS評(píng)分Meta分析結(jié)果森林漏斗圖可以看出其左右呈不對稱分布，提示可能存在發(fā)表偏倚，2項(xiàng)[8，18]研究呈明顯偏倚，在亞組(急性期)分析中排除柴路等[8]的研究結(jié)果后分析結(jié)果顯示：P=0.12，I2=40%；在亞組(恢復(fù)期及后遺癥期)分析中排除周莉等[18]的研究后分析結(jié)果顯示：P=0.37，I2=7%，亞組分析各組存在異質(zhì)性比較，說明柴路等[8]及周莉等[18]研究明顯偏倚。從總有效率漏斗圖看，以O(shè)R值(圖中直線)為中心，其散點(diǎn)均以合并分布呈漏斗狀，提示發(fā)表偏倚較小。詳見圖6、圖7。

圖6 NIHSS評(píng)分Meta分析漏斗圖

圖7 總有效率Meta分析漏斗圖

3 討 論

缺血性腦卒中包括動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死、腔隙性腦梗死、分水嶺腦梗死等，西醫(yī)治療多予抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、營養(yǎng)腦神經(jīng)、清除腦自由基等綜合治療。超急性期可予阿替普酶或尿激酶溶栓治療，目前條件具備醫(yī)院已開展血管內(nèi)介入治療，然而有較高的出血風(fēng)險(xiǎn)及較多的禁忌證。挽救受損的神經(jīng)，盡可能減少神經(jīng)功能損傷，減少死亡率是西醫(yī)治療、中醫(yī)綜合治療的共同目標(biāo)。

缺血性腦卒中屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，包括中經(jīng)絡(luò)、中臟腑。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為中風(fēng)是在氣血內(nèi)虛的基礎(chǔ)上，因勞倦內(nèi)傷、憂思惱怒、嗜食厚味及煙酒等誘因，引起臟腑陰陽失調(diào)，氣血逆亂，直沖犯腦所致[33]，中醫(yī)治療中風(fēng)歷史悠久，臨床療效確切，中醫(yī)綜合治療是將中醫(yī)技術(shù)優(yōu)勢集中應(yīng)用，在治療缺血性腦卒中過程收益明確。

本研究通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)目前已發(fā)表的有關(guān)RCT文獻(xiàn)進(jìn)行分析，得到了接近真實(shí)的結(jié)果，共納入有效文獻(xiàn)30篇，其中評(píng)價(jià)NIHSS評(píng)分研究16篇，評(píng)價(jià)臨床總療效研究14篇，共3 541例病人。在初步分析中顯示干預(yù)方法無同質(zhì)性，為解決同質(zhì)性研究合并效應(yīng)量，本研究按療程的不同進(jìn)行亞組分析，Meta分析結(jié)果表明中醫(yī)綜合治療缺血性腦卒中在急性期與恢復(fù)期及后遺癥期對神經(jīng)功能缺損評(píng)分療效均優(yōu)于西醫(yī)對照治療。臨床總療效分析也表明，中醫(yī)綜合治療缺血性腦卒中總有效率優(yōu)于西醫(yī)治療，發(fā)表偏倚分析提示偏倚較小。本研究存在不足之處：①中醫(yī)綜合治療缺血性腦卒中超急性期的療效研究仍需要更多的高質(zhì)量RCT試驗(yàn)進(jìn)一步研究，《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》表明中成藥治療為Ⅲ級(jí)推薦、C級(jí)證據(jù)，針刺為Ⅱ級(jí)推薦、B級(jí)證據(jù)[1]，提高和發(fā)揚(yáng)中醫(yī)綜合治療缺血性腦卒中的臨床療效任重而道遠(yuǎn)。②存在一定局限性，如納入文獻(xiàn)中高質(zhì)量較少，多數(shù)文獻(xiàn)提及隨機(jī)分組，多數(shù)未采用盲法，盲法也以單盲為主，少數(shù)研究進(jìn)行了隨訪，在NIHSS評(píng)分Meta分析中偏倚較大，這些在一定程度中影響了結(jié)果的可靠性。

中醫(yī)通過中藥湯劑、中成藥、針灸推拿、中藥藥浴、中藥熏洗、拔罐、中藥熱敷等一系列的綜合治療，為缺血性腦卒中病人在急性期、恢復(fù)期及后遺癥期提供了較好的療效，然而中醫(yī)綜合治療并不是中醫(yī)治療方法的疊加，其中是以辨證論治為依據(jù)來選取中醫(yī)的治療方法，故而在臨床能取得較好的療效，誠然，臨床辨證不嚴(yán)謹(jǐn)，盲目選取中藥湯劑、針灸選穴治療，臨床療效不會(huì)獲益。

本研究顯示中醫(yī)綜合治療缺血性腦卒中總有效率優(yōu)于西醫(yī)治療，中醫(yī)綜合改善缺血性腦卒中神經(jīng)功能損傷優(yōu)于西醫(yī)治療，但是本研究有一定局限性，期待更高質(zhì)量的臨床研究文獻(xiàn)，以獲得可靠證據(jù)進(jìn)一步證明中醫(yī)綜合治療缺血性腦卒中的優(yōu)勢。