肥厚型心肌病主要由編碼心肌肌小節(jié)蛋白基因發(fā)生改變導致，是一種染色體顯性遺傳性心臟病，按照左心室流出道血流動力學特點，分為梗阻性與非梗阻性。梗阻性肥厚型心肌病特征為心室肌肥厚，發(fā)病率與猝死率較高[1]，該病年猝死率為2%～4%。梗阻性肥厚型心肌病傳統(tǒng)治療方法為β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑等單純藥物治療，但臨床療效不理想，新型治療方法包括手術切除、起搏治療、間隔心肌消融術等。其中間隔心肌消融術創(chuàng)傷較小，可通過閉塞冠狀動脈間隔支，使其支配的肥厚室間隔缺血、壞死，從而持續(xù)降低左心室流出道壓力階差(left ventricular outflow tract pressure gradient，LVOTPG)，改善左心室流出道梗阻癥狀，同時具有改善耐藥癥狀的效果，在臨床中應用愈加廣泛[2]。本研究分別對梗阻性肥厚型心肌病病人采用間隔心肌消融術與單純藥物治療，以探討兩種治療方案對臨床療效及血清水平、血流動力學等方面的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2010年7月—2014年9月我院收治的50例梗阻性肥厚型心肌病病人的臨床資料，采用間隔心肌消融術治療的25例病人設為觀察組，采用單純藥物治療的25例病人設為對照組。對照組男15例，女10例；年齡30～85(52.48±10.15)歲。觀察組男13例，女12例；年齡29～87(52.82±10.39)歲。納入標準：①符合梗阻性肥厚型心肌病診斷標準[3]，并經超聲檢查證實；②未合并其他瓣膜明顯器質性病變；③存在心絞痛、乏力、心功能不全、勞累性氣短等臨床癥狀；④有外科手術高危指證；⑤中間無退出者，均按照既定療程完成治療；⑥病人及其家屬均知曉本研究詳情并自愿參與。排除標準：①合并其他疾病，如二尖瓣病變等，需行心臟外科手術；②間隔心肌中出現梗阻；③終末期心力衰竭；④冠狀動脈造影顯示不適合行間隔心肌消融術。兩組一般資料相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 對照組采用單純藥物治療，藥物包括β受體阻滯劑(酒石酸美托洛爾片；生產廠家：阿斯利康制藥有限公司；規(guī)格：每片25 mg；批準文號：20100905)，溫水口服，每次50～100 mg，2次/日；鈣通道阻滯劑(鹽酸維拉帕米片；生產廠家：西安迪賽生物藥業(yè)有限責任公司；規(guī)格：每片40 mg；批準文號：20100917)，溫水口服，每次80～120 mg，3次/日；行維持治療，若病人治療期間出現不良反應，則適當減少劑量。

觀察組采用間隔心肌消融術，常規(guī)穿刺左鎖骨下靜脈及右側股靜脈，置入臨時起搏電極(10極)，依次將端孔導管、豬尾型導管經由不同通路置于主動脈瓣上和左心室心尖部，測量主動脈根部及左室腔內壓力曲線，二者壓差即為LVOTPG值；采用功能解剖方法定位消融靶血管，按經皮冠狀動脈腔內血管成形術沿導引鋼絲將over the wire球囊送入擬消融間隔支內，通常為第一間隔室，充盈球囊，經由中心腔以0.5～1.0 mL/min速度緩慢勻速注入標準劑量(2.0～2.5 mL)與低劑量(1.0～1.5mL)無水乙醇；若LVOTPG下降幅度<50%， 則無水乙醇標準劑量加至4 mL，低劑量加至2 mL，乙醇注射完畢后，使用生理鹽水沖洗球囊導管，球囊導管保留時間不低于5 min，球囊導管后拔出行血管造影，并測定 LVOTPG，若LVOTPG下降≥50%或達到<20 mmHg則停止消融。術后連續(xù)3 d心電監(jiān)護，繼續(xù)給予常規(guī)藥物治療，臨時起搏器應用48 h。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效[4]治療后3個月評定。顯效：臨床癥狀消失，心功能恢復至Ⅰ級，LVOTPG<40 mmHg，心電圖顯示心室早搏與傳導阻滯消失；有效：臨床癥狀明顯改善，心功能恢復至Ⅱ～Ⅲ級，LVOTPG在40～50 mmHg，心電圖顯示心室早搏與傳導阻滯有所改善；無效：臨床癥狀未改善或加重，心功能為Ⅲ～Ⅳ級，LVOTPG在50～70 mmHg，心電圖顯示心室早搏或傳導阻滯未改善或加重。

1.3.2 心功能 于治療前與治療后3個月采用超聲心動圖檢查，測量舒張早期充盈速度(E峰)、舒張晚期充盈速度(A峰)、左室射血分數(LVEF)。

1.3.3 血清γ-谷氨酰轉移酶(GGT)及肌鈣蛋白I(cTnI)水平 于治療前與治療后3個月病人空腹狀態(tài)下抽取靜脈血3 mL，放入EDTA抗凝管，以3 000 r/min轉速離心15 min，取血清，置于-70 ℃冰箱內保存待檢，采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測，試劑盒購自陜西博達科技生物有限公司；血清GGT正常水平為10～50 U/L，cTnI正常水平為0.02～0.5 μg/L。

1.3.4 血流動力學 評定指標為LVOTPG，采用超聲心動圖測量左室流出道的血流速度，計算LVOTPG值，評定時間為治療前與治療后3個月。

1.3.5 并發(fā)癥發(fā)生情況 隨訪兩組3年生存率，并對其死亡原因進行分析。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率為84.00%，顯著高于對照組的52.00%，兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例(%)

注：兩組總有效率比較，χ2=4.504，P=0.034

2.2 兩組心功能指標及血流動力學變化比較 兩組治療前E峰、A峰、LVEF及LVOTPG相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組治療后，E峰、LVEF及LVOTPG均較治療前下降，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；A峰較治療前升高，觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

組別例數 E峰(cm/s) 治療前治療后t值P A峰(cm/s) 治療前治療后t值P對照組2579.63±12.8773.02±7.742.2010.03324.35±6.4629.27±8.522.3010.026觀察組2578.12±13.0653.45±9.837.9280.00023.04±6.5552.18±9.9812.2050.000t值0.4287.8210.712-8.730P0.6710.0000.480 0.000組別 LVEF(%) 治療前治療后t值P LVOTPG(mmHg) 治療前治療后t值P對照組72.23±6.4865.32±5.654.0190.000106.84±20.3538.75±12.4714.2650.000觀察組71.64±6.7161.19±4.876.3020.000108.37±21.7229.88±9.3016.6100.000t值0.3162.768-0.2572.851P0.7530.008 0.7980.006

2.3 兩組血清GGT及cTnI水平比較 兩組治療前血清GGT及cTnI水平相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組治療后，血清GGT較治療前降低，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組血清cTnI較治療前明顯升高(P<0.05)，對照組血清cTnI與治療前相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表3。

組別例數 GGT(U/L) 治療前治療后t值P cTnI(μg/L) 治療前治療后t值P觀察組2574.86±12.3716.72±4.8321.8910.0000.13±0.043.04±0.58-25.0270.000對照組2573.65±12.4931.74±9.1813.5190.0000.12±0.030.11±0.04 1.0000.322t值0.344-7.2401.00025.199P0.732 0.0000.3220.000

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率4.00%，低于對照組的20.00%，兩組發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

注：兩組總發(fā)生率比較，χ2=1.705，P=0.193

2.5 兩組3年生存率及死亡原因分析 觀察組有1例心源性死亡，生存率為96.00%；對照組有3例死亡，其中2例心源性死亡，1例非心源性死亡，生存率為88.00%。兩組3年生存率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

肥厚型心肌病主要表現為左心室非對稱性肥厚，當病人收縮期左心室腔與左心室流出道之間壓力階差超過30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)時表示心室內梗阻，即為梗阻性肥厚型心肌病。梗阻性肥厚型心肌病病程進展不一，多數病人生存期較長，少數病人會并發(fā)嚴重心血管疾病。臨床治療方法較多，藥物治療為保守治療方式，酒石酸美托洛爾為β受體阻滯劑，可減慢房室傳導，減少竇性心律，降低收縮壓[5]。鹽酸維拉帕米片為鈣通道阻滯劑，可減輕心肌對氧的需求，降低心臟后負荷，可有效預防陣發(fā)性室上性心動過速[6]。但β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑易產生藥物依賴，驟然停藥可能會導致病情惡化，治療梗阻性肥厚型心肌病效果不理想[7]。間隔心肌消融術是近年來應用較多的治療梗阻性肥厚型心肌病的方法，該治療方法將無水乙醇注入供應室間隔心肌的間隔支血管，從而使間隔支靶血管閉塞，造成人為的“隔區(qū)心肌梗死”，減低室間隔運動，緩解左室流出道梗阻[8-9]。同時，該方法具有創(chuàng)傷小、術后恢復快等特點，易被病人及醫(yī)生所接受[10]。

血清GGT為谷胱甘肽水解酶，參與機體氧化應激反應，且與全身嚴重反應相關。臨床研究發(fā)現，GGT升高與早期心力衰竭、急性心力衰竭近期死亡率密切相關[11]，若體內血清GGT水平升高，則提示病人伴有早期心力衰竭或急性心力衰竭，GGT指標可用于預測心肌病心功能的變化。吳文婷等[12]研究結果顯示，GGT與肥厚型心肌病左室舒張功能呈線性相關，肥厚型心肌病病人心功能改變以心臟舒張障礙為主，GGT可較好地反映舒張功能改變情況，可用于預測治療后心功能改善情況[13]。cTnI為心肌酶的一種，含量豐富，具有心肌特異性，骨骼肌無交叉反應，是判斷心肌損傷程度的特異性指標[14]。cTnI分子質量小，易釋放入血，一旦心肌細胞出現缺血、缺氧時，會不同程度損傷細胞膜完整性，使胞漿中游離的cTnI釋放入血，且后期結合的cTnI也會緩慢釋放入血[15]。因此，cTnI是目前診斷心肌損傷的敏感性與特異性較高的指標。相關數據顯示，心肌損傷后3～5 h后cTnI開始升高，大約24 h左右至最高峰，持續(xù)異常時間可達數十日之久[16]。

本研究對梗阻性肥厚型心肌病病人分別采用間隔心肌消融術(觀察組)與單純藥物(對照組)治療后臨床指標情況，結果顯示觀察組治療效果明顯優(yōu)于對照組，且E峰、LVEF及LVOTPG低于對照組，A峰高于對照組。表明間隔心肌消融術相對于單純藥物治療效果更確切，且能夠改善病人心功能與血流動力學，與李正義等[17]臨床研究相一致。兩組治療后血清GGT較治療前降低，觀察組低于對照組；血清cTnI較治療前升高，觀察組高于對照組。間隔心肌消融術可顯著降低血清GGT水平，并能夠使血清cTnI水平升高。分析主要原因可能在于間隔心肌消融術可有效改善血流動力學，從而解除心臟舒張功能障礙，降低血清GGT水平[18]。間隔心肌消融術為介入治療，可造成人為“隔區(qū)心肌梗死”，使心肌細胞缺血、缺氧，因此，間隔心肌消融術后cTnI水平會顯著升高[19]。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，間隔心肌消融術相比單純藥物治療可有效預防并發(fā)癥發(fā)生。觀察組3年生存率高于對照組，心源性死亡僅有1例。間隔心肌消融術相比單純藥物治療在心源性相關生存方面有明顯優(yōu)勢，與趙華等[20]研究相一致。兩組并發(fā)癥發(fā)生率與3年生存率相比差異無統(tǒng)計學意義，可能與樣本量選取較少有關。

綜上所述，間隔心肌消融術治療梗阻性肥厚型心肌病相比單純藥物治療臨床療效更顯著，且可改善心功能與血流動力學指標，降低血清GGT水平與并發(fā)癥發(fā)生率，提高生存率，在心源性相關生存方面更具優(yōu)勢，但會導致cTnI水平升高。