王文濤

天津市河西醫(yī)院麻醉科 （天津 300202）

腰硬聯(lián)合麻醉是一種新型麻醉技術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、對循環(huán)呼吸系統(tǒng)影響小，臨床應(yīng)用較為廣泛［1-2］。布比卡因是腰部麻醉中常用的局部麻醉藥物，麻醉效果好，但其對中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心臟具有較強的毒性，且過量的藥物進入血液后可造成患者心律失常、不易復(fù)蘇等不良情況［3］。而羅哌卡因是布比卡因的左旋異構(gòu)體，其結(jié)構(gòu)中不包括含有毒性作用的R（＋）型鏡像體，且對中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心臟的毒性作用較小［4］?，F(xiàn)就羅哌卡因應(yīng)用于腰硬聯(lián)合麻醉及其擴散的研究進展展開綜述。

1 羅哌卡因藥理特征

羅哌卡因是一種長效酰胺類局部麻醉藥物，其藥理特征為：（1）具有較為明顯的感覺-運動神經(jīng)阻滯分離特點；（2）對心臟產(chǎn)生的毒性作用較低；（3）可促進外周血管收縮。與布比卡因相比，羅哌卡因的脂溶性較低，表明布比卡因的麻醉效能可能強于羅哌卡因。相關(guān)研究表明，局部麻醉藥物可結(jié)合L型鈣離子通道二氫吡啶位點，此位點參與了局部麻醉藥物起效的作用通路，從而起到麻醉作用。顏偉等［5］研究報道，羅哌卡因可穿透胎盤，其在胎兒體內(nèi)的濃度低于血漿蛋白結(jié)合的程度，致使胎兒總血漿水平較母體低。宋陽［6］研究顯示，低濃度的羅哌卡因應(yīng)用于硬膜聯(lián)合麻醉患者中具有較高的安全性。芳香羥基化作用是體內(nèi)排出羅哌卡因的主要方式，靜脈注射后，86%的藥物劑量可通過尿液排出體外，且接受硬膜外腔注射羅哌卡因后，其表現(xiàn)為雙吸收相，胸段神經(jīng)阻滯時快速吸收相為7．8 min，慢速吸收相為697 min。羅哌卡因注射于人體硬膜外腔后，其血藥濃度-時間曲線與二室模型相符，且以一級速率過程進行消除。

2 羅哌卡因毒性作用

羅哌卡因具有較低的毒性作用，目前，僅有極少數(shù)患者因血管中誤入藥物造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)產(chǎn)生毒性反應(yīng)，效果較為理想。

2.1 心臟毒性

局部麻醉藥物對心肌的毒性作用主要表現(xiàn)為直接抑制，羅哌卡因?qū)π募〉亩拘宰饔脵C制為阻礙鈣通道及鈉通道，其對鈉通道的占有特點為“迅速占有、迅速離開”，故其對心臟具有較低的毒性作用。趙艷林等［7］研究表明，羅哌卡因與布比卡因均可對心肌細胞L型鈣電流產(chǎn)生阻滯作用，而布比卡因?qū)π募〖毎淖铚饔幂^高。

2.2 中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性

臨床研究表明，局部麻醉藥物存在一定的潛在神經(jīng)毒性，且表現(xiàn)為劑量依賴性，但麻醉藥物不同其毒性程度不同，而羅哌卡因?qū)χ車窠?jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生的毒性作用是目前臨床所用局部麻醉藥物中毒性可能最小的藥物。在丁卡因、布比卡因、利多卡因、羅哌卡因等藥物的神經(jīng)毒性實驗中，羅哌卡因?qū)顾杓吧窠?jīng)的影響較小，且產(chǎn)生的神經(jīng)毒性較低。李泳等［8］研究結(jié)果顯示，布比卡因組出現(xiàn)下肢神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥高于羅哌卡因組，表明羅哌卡因?qū)е碌纳窠?jīng)毒性較小。紀(jì)秀波［9］研究顯示，0．25%羅哌卡因麻醉效果優(yōu)于0．5%羅哌卡因，且其對患者產(chǎn)生的不良反應(yīng)較少。王艷等［10］研究指出，將10%或5%葡萄糖液配制的羅哌卡因應(yīng)用于家兔脊麻循環(huán)中效果更穩(wěn)定，對后肢運動阻滯效果見效更快，作用時間更長，且10%葡萄糖液配制的羅哌卡因作用效果更佳，但對神經(jīng)系統(tǒng)毒性更明顯，毒性損傷在給藥6 h內(nèi)可逆。羅哌卡因與其他麻醉藥物一樣，當(dāng)其使用濃度較高、劑量較大時，可對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生毒性，因此用于蛛網(wǎng)膜下腔時需謹慎。

3 羅哌卡因應(yīng)用及擴散

羅哌卡因常用于周圍神經(jīng)阻滯麻醉及椎管內(nèi)麻醉，而椎管內(nèi)麻醉可出現(xiàn)較為明顯的感覺與運動神經(jīng)阻滯分離現(xiàn)象，且表現(xiàn)為劑量依賴的運動神經(jīng)阻滯時間增加。布比卡因可導(dǎo)致機體產(chǎn)生全身毒性反應(yīng)，因此不可通過提高藥物劑量來提升麻醉效果，而羅哌卡因具有較大的治療允許空間，可在確保降低局部麻醉藥物中毒的風(fēng)險下，采用增加藥物劑量的方式改善麻醉效果。目前，臨床用于蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的羅哌卡因劑量為10～15 mg，濃度在0．5%～0．75%較多。臨床用藥發(fā)現(xiàn)，進行腰硬聯(lián)合麻醉時采用此濃度與劑量，雖具有較好的麻醉效果，但可對血流動力學(xué)造成一定影響，特別是孕婦［11］。因此低濃度、少劑量的羅哌卡因應(yīng)用于腰硬聯(lián)合麻醉中對神經(jīng)損傷具有積極意義。但布比卡因在腰硬聯(lián)合麻醉的應(yīng)用中，其相較于羅哌卡因?qū)ρ鲃恿W(xué)影響較大，原因為羅哌卡因的脂溶性為布比卡因的1／10，其在脊髓前、后根及脊髓中吸收速度較慢，致使作用效果出現(xiàn)遲于布比卡因，有利于循環(huán)系統(tǒng)的代償作用。相關(guān)研究證實，低濃度的羅哌卡因應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)中，可減少交感神經(jīng)的興奮性，降低兒茶酚胺的分泌，且對心臟抑制作用較輕微，具有較好的鎮(zhèn)痛效果，使其在術(shù)后患者鎮(zhèn)痛方面具有較廣闊的應(yīng)用前景［12］。

腰硬聯(lián)合麻醉與硬膜外阻滯麻醉后，腦脊液中滲透的部分局部麻醉藥物具有較低的生物利用率，其可能是因蛛網(wǎng)膜屏障阻礙了藥物的擴散。張文鈺等［13］研究顯示，年齡＞60歲與年齡20～40歲及年齡41～60歲相比，注射藥物后5 min硬膜外腔壓力降低，阻滯平面到達目標(biāo)的時間縮短，等量局部麻醉藥物阻滯的總節(jié)段數(shù)顯著增加，且每個節(jié)段所需要的局部麻醉藥物較少，表明當(dāng)年齡＞60歲時，進行硬膜外阻滯所需的局部麻醉藥物量降低。因此，患者年齡等因素均可對硬膜外和蛛網(wǎng)膜下腔局部麻醉藥物的擴散造成一定影響。當(dāng)0．9%氯化鈉注射液注入硬膜外腔后，額外增加的阻滯平面維持時間較短，0．9%氯化鈉注射液注入量越多，阻滯平面降低越早，可能與蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)藥物受到腦脊液稀釋相關(guān)。此外，硬膜外腔的彈性較大，可通過改變腔內(nèi)外壓力，對蛛網(wǎng)膜下腔的壓力及容積造成間接影響。

4 術(shù)后鎮(zhèn)痛

與其他鎮(zhèn)痛方式相比，硬膜外自控鎮(zhèn)痛應(yīng)用效果較好。楊淑萍等［14］指出，在產(chǎn)婦硬膜外分娩后行硬膜外自控鎮(zhèn)痛效果較為理想，而羅哌卡因應(yīng)用于硬膜外連續(xù)泵注可較好地完成術(shù)后鎮(zhèn)痛，極大地滿足患者減輕疼痛感的需求，現(xiàn)已在臨床廣泛應(yīng)用。但因腰硬聯(lián)合麻醉后術(shù)后留置鎮(zhèn)痛泵藥物擴散機制暫不明確，長時間應(yīng)用于腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛對脊髓及脊神經(jīng)是否增加其毒性作用需進一步研究。

5 小結(jié)

羅哌卡因在腰硬聯(lián)合麻醉中具有起效較快、麻醉效果較為完善、血流動力學(xué)較平穩(wěn)及術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢，其在硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛方面也具有一定優(yōu)勢。但腰硬聯(lián)合后硬膜外注射麻醉藥物的擴散機制尚未明確，對影響腰硬聯(lián)合麻醉效果的機制還需進一步證實。腰硬聯(lián)合麻醉后持續(xù)使用羅哌卡因硬膜外鎮(zhèn)痛對神經(jīng)、脊髓是否有影響尚處于研究階段，還需進一步探索。