莫國惠,蔡曉瑩,林世清,劉德成,王鐘興

(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科,廣州 510080)

隨著人口老齡化和生活方式的改變，糖尿病的患病率逐漸升高。國際糖尿病聯(lián)盟研究項目指出，2017年全球約有4.51億人患糖尿病，預(yù)計到2045年全世界將有6.93億糖尿病患者[1]。我國流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，糖尿病的患病率高達(dá)11.6%，其中需要接受手術(shù)治療的糖尿病患者約占糖尿病總患病人數(shù)的25%[2]。研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者圍術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥和病死率較非糖尿病患者高5～6倍[3]。糖尿病患者由于長期存在內(nèi)分泌代謝紊亂，其心、腦、腎等重要器官都存在一定程度的損傷，尤其是在手術(shù)應(yīng)激時，發(fā)生高血糖的風(fēng)險較非糖尿病患者明顯增高，而圍術(shù)期高血糖通常預(yù)示著術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率升高[4-8]，給圍術(shù)期的管理帶來了巨大挑戰(zhàn)。治療和預(yù)防糖尿病術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵在于圍術(shù)期血糖管理，良好的術(shù)中管理可有效降低高血糖引起的并發(fā)癥，改善患者預(yù)后，加速患者術(shù)后康復(fù)，縮短住院時間、降低住院費用?，F(xiàn)就糖尿病圍術(shù)期高血糖的原因、常用的監(jiān)測指標(biāo)、血糖控制措施以及常見的并發(fā)癥和不良預(yù)后進(jìn)行綜述，以期給臨床醫(yī)師提供參考。

1 糖尿病患者圍術(shù)期高血糖的原因

糖尿病患者圍術(shù)期高血糖可由多種原因引起，總的來說可歸為兩類。一是患者自身易感性。美國糖尿病學(xué)分會2014年指南給出的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)為：糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)≥6.5%或空腹血糖≥7.0 mmol/L或75 g口服葡萄糖耐量試驗2 h血糖≥11.1 mmol/L或有典型高血糖癥狀或高血糖危象患者，隨機血糖≥11.1mmol/L；在無明確高血糖癥狀的情況下，應(yīng)通過反復(fù)試驗以確認(rèn)結(jié)果[9]。糖尿病因本身存在絕對或相對胰島素分泌不足而引起的內(nèi)分泌代謝障礙，發(fā)生高血糖的風(fēng)險增高。二是非患者自身因素，包括術(shù)前準(zhǔn)備不充分、手術(shù)操作以及麻醉相關(guān)刺激等。術(shù)前存在焦慮以及手術(shù)麻醉相關(guān)操作的刺激也會引起患者體內(nèi)兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素等胰島素拮抗激素分泌的增多，從而導(dǎo)致血糖升高[10]。一般平時口服降糖藥的患者應(yīng)于術(shù)前1～2 d改用短效胰島素，且必須根據(jù)患者禁食情況調(diào)整用藥劑量，如術(shù)前降糖藥物停用過早或劑量不足均可導(dǎo)致高血糖的發(fā)生。2016年圍術(shù)期血糖管理專家共識指出，中、小手術(shù)會導(dǎo)致患者血糖升高約1.11 mmol/L；大手術(shù)可使患者血糖升高2.05～4.48 mmol/L；而麻醉所致的應(yīng)激會使血糖升高0.55～2.75 mmol/L，且全身麻醉相較于其他麻醉方式對患者血糖的影響更大[11]。

2 糖尿病患者圍術(shù)期血糖監(jiān)測指標(biāo)

2.1隨機血糖水平和空腹血糖 術(shù)前血糖水平，尤其是術(shù)前隨機血糖水平，可以預(yù)測術(shù)后心血管結(jié)局。糖尿病患者術(shù)前隨機血糖≥7.9 mmol/L提示非心臟手術(shù)后心肌損傷[12]。術(shù)前高血糖反映機體處于氧化應(yīng)激、急性炎癥狀態(tài)，會降低一氧化氮介導(dǎo)的血管擴張，導(dǎo)致缺血再灌注損傷以及與慢性炎癥和晚期糖基化終末產(chǎn)物相關(guān)的冠狀動脈疾病。此外，術(shù)后早期空腹血糖≥9.13 mmol/L提示術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、住院時間及住院費用顯著增加[13]。有研究認(rèn)為，靜脈血漿樣本測定的血糖水平是最準(zhǔn)確的[14]；但也有人認(rèn)為，術(shù)中動脈血氣分析測定的血糖更為準(zhǔn)確[15]。

2.2HbA1cHbA1c的水平與圍術(shù)期血糖水平正相關(guān)[16-17]，其可作為糖尿病患者圍術(shù)期血糖控制的生物標(biāo)志物[18]。HbA1c反映了患者8～12周平均血糖水平，正常人HbA1c占血紅蛋白總量的3%～6%。HbA1c>8%提示患者血糖控制不良[19]，可導(dǎo)致糖尿病患者術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率的增加。有指南建議，手術(shù)前3個月患者的HbA1c應(yīng)<8.5%(69 mmol/mol)，HbA1c(mmol/mol)=[HbA1c(%)-2.15]×10.929[20]，如果HbA1c≥8.5%應(yīng)推遲擇期手術(shù)，同時提高血糖控制水平。另有資料顯示，術(shù)前 HbA1c≤7.0%可有效預(yù)防糖尿病患者手術(shù)部位的感染[21]。但King等[22]對全國接受各種非心臟手術(shù)的糖尿病患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，通過比較患者術(shù)前HbA1c、血糖水平以及術(shù)后第1個24 h內(nèi)血糖的控制情況發(fā)現(xiàn)，術(shù)后第1個24 h內(nèi)平均血糖>8.33 mmol/L將明顯增加術(shù)后感染并發(fā)癥的發(fā)生率，且與術(shù)前HbA1c和血糖水平無關(guān)。

2.3平均血小板體積(mean platelet volume，MPV) MPV是一種血小板活性標(biāo)志物，可通過血常規(guī)檢查獲得，成本相對較低。MPV較高的患者具有更大的血小板，這些血小板在代謝和酶活性上較小的血小板更活躍，誘發(fā)血栓的風(fēng)險更高[23]。目前對于糖尿病患者M(jìn)PV升高的具體機制尚不完全了解，可能與高血糖所致的滲透腫脹有關(guān)[24]。有研究指出，血糖控制不良的糖尿病患者血小板活性增高；控制糖尿病患者的血糖水平后，血小板的活性可以恢復(fù)，其可能有助于降低糖尿病患者圍術(shù)期心血管不良事件的發(fā)生率[25-26]。

3 糖尿病患者圍術(shù)期高血糖的控制

糖尿病患者圍術(shù)期血糖管理應(yīng)該綜合考慮患者術(shù)前血糖控制情況、手術(shù)類型、麻醉方式、患者禁食情況等，制訂個體化糖尿病術(shù)前血糖管理方案。關(guān)于糖尿病患者圍術(shù)期高血糖的控制，方法如下。

3.1胰島素治療

3.1.1基礎(chǔ)胰島素 糖尿病患者圍術(shù)期可采用基礎(chǔ)胰島素治療。有研究通過比較糖尿病患者圍術(shù)期不同的血糖管理策略發(fā)現(xiàn)，基礎(chǔ)胰島素治療策略較預(yù)混胰島素治療在術(shù)前血糖控制、術(shù)后切口愈合時間、低血糖事件、每日胰島素用量、總住院時間及術(shù)后并發(fā)癥等方面均較佳[27]?；A(chǔ)胰島素治療策略包括一次性注射基礎(chǔ)胰島素和基礎(chǔ)胰島素復(fù)合餐前胰島素皮下注射，可作為圍術(shù)期血糖控制的最佳方案。Piatti等[28]對心臟手術(shù)患者的研究顯示，基礎(chǔ)餐前胰島素組14.88%的患者和餐前胰島素單藥組4.05%的患者的血糖水平均低于700 mg/L(P<0.000 1)，且與嚴(yán)重低血糖的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。總之，與餐前胰島素方案相比，基礎(chǔ)餐前胰島素方案可降低術(shù)后感染的發(fā)生率，且不增加嚴(yán)重低血糖事件的發(fā)生率。

3.1.2圍術(shù)期胰島素強化治療 強化胰島素治療是把患者的血糖控制在 4.44～6.11 mmol/L，當(dāng)然該方法也顯著增加了低血糖的發(fā)生率。有研究認(rèn)為，對于危重和非危重的外科手術(shù)患者，胰島素治療控制血糖目標(biāo)為7.78 ～ 10 mmol/L[15]；也有研究認(rèn)為應(yīng)控制在6.67～10 mmol/L[29]?？傊唤ㄗh嚴(yán)格控制血糖，輕度高血糖可能更有利于患者預(yù)后[30-31]。對于胰島素強化治療能否降低糖尿病患者相關(guān)不良預(yù)后尚不確定。有研究認(rèn)為，對1型糖尿病患者進(jìn)行強化治療可明顯降低眼科手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[32]；但也有研究表明，與傳統(tǒng)胰島素治療相比，接受胰島素強化治療的心臟手術(shù)患者圍術(shù)期死亡率或發(fā)病率并未降低，并增加了死亡或卒中的風(fēng)險[33]。

3.1.3可變速率的靜脈輸注胰島素(variable-rate intravenous insulin infusion，VRⅢ) VRⅢ治療的適應(yīng)證包括：①手術(shù)時間較長者；②未接受胰島素背景輸注的1型糖尿病患者；③血糖控制不佳者，即 HbA1c>69 mmol/mol；④急診糖尿病患者；⑤病情嚴(yán)重(如膿毒癥等)，不能良好控制血糖者；⑥不能實施其他降糖措施者[20,34]。VRⅢ的目標(biāo)血糖水平還未確定，一般認(rèn)為是6.0～10.0 mmol/L[34]。此范圍可避免與高血糖和低血糖相關(guān)的風(fēng)險。胰島素用量應(yīng)根據(jù)當(dāng)前血糖水平、血糖水平變化率及胰島素輸注率來確定。小劑量試驗性胰島素的使用有助于胰島素輸注技術(shù)的安全性。

3.1.4葡萄糖-胰島素-鉀溶液(glucose-insulin-K，GIK) GIK混合液指10%葡萄糖溶液500 mL+15 U胰島素+10 mmol鉀，起始輸注速度為100 mL/h，再根據(jù)患者血糖情況進(jìn)行調(diào)節(jié)，治療時需監(jiān)測血鉀濃度[35]。有資料顯示，糖尿病患者冠狀動脈旁路移植術(shù)中采用GIK控制血糖可改善圍術(shù)期預(yù)后，提高患者的生存率，減少心肌缺血事件和切口并發(fā)癥的發(fā)生[36]。

3.2長效降糖藥物 目前對圍術(shù)期強化血糖控制尚有爭議。有研究認(rèn)為，單純圍術(shù)期這個較短事件內(nèi)的強化血糖控制可以降低糖尿病患者心肌梗死和心血管死亡的發(fā)生率[37]。在冠狀動脈造影等小手術(shù)前繼續(xù)使用常規(guī)長效降糖藥物可安全有效地維持圍術(shù)期血糖正常，并可作為圍術(shù)期血糖控制方法[38]。對重癥急性胰腺炎患者強化血糖控制有助于降低血糖波動，降低感染的發(fā)生風(fēng)險，促進(jìn)患者康復(fù)[37]。

3.3地塞米松 地塞米松可使患者盡早恢復(fù)正常飲食，但其可導(dǎo)致高血糖，因此糖尿病患者應(yīng)慎用[20]。然而，有研究比較了單次低劑量地塞米松給藥后24 h的血糖水平與氯化鈉給藥后的血糖水平，結(jié)果顯示兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義[39]。 因此認(rèn)為，使用地塞米松預(yù)防惡心和嘔吐時可能不會引發(fā)高血糖。

3.4手術(shù)前后的注意事項 所有患者入院后應(yīng)即刻行空腹或隨機血糖篩查，以及時發(fā)現(xiàn)糖尿病及糖代謝異常。若為糖尿病患者，在次日晨即刻行口服葡萄糖耐量試驗、檢查HbA1c以明確糖尿病患者近期血糖的控制情況，根據(jù)患者手術(shù)類型、術(shù)前血糖水平、臟器功能等建立圍術(shù)期血糖控制個體化治療方案。盡量安排糖尿病患者手術(shù)為當(dāng)日第1臺，以減少禁食時間延長帶來的干擾，手術(shù)日早晨需要測量1次空腹血糖；使用0.9%氯化鈉注射液，而非葡萄糖作為抗生素和其他藥物的溶劑。術(shù)后早期應(yīng)關(guān)注機體對創(chuàng)傷的應(yīng)激和營養(yǎng)液滴注的反應(yīng)，嚴(yán)密監(jiān)測患者血糖，以便醫(yī)師及時調(diào)整降糖藥物的用量、確保患者血糖水平穩(wěn)定。總之，嚴(yán)密的血糖監(jiān)測、個體化治療方案、及時調(diào)整降糖方案是保持圍術(shù)期血糖平穩(wěn)的關(guān)鍵。

4 糖尿病圍術(shù)期高血糖與相關(guān)并發(fā)癥

糖尿病圍術(shù)期高血糖的相關(guān)并發(fā)癥主要有術(shù)后傷口愈合延遲、感染、術(shù)中心律失常、心血管不良事件以及急性腎功能損傷等，導(dǎo)致患者住院時間延長，衛(wèi)生醫(yī)療費用增加。

高血糖通過影響膠原蛋白合成而影響糖尿病患者的切口愈合[6]。圍術(shù)期血糖的劇烈波動會擾亂細(xì)胞內(nèi)正常的糖代謝，從而過度激活旁路代謝，產(chǎn)生過量的活性氧類，激活氧化途徑。活性氧類通過脂質(zhì)氧化和中和一氧化氮直接導(dǎo)致組織損傷，損害血管擴張，減少組織灌注。高血糖也可通過激活核因子κB而激活促炎途徑，導(dǎo)致炎癥細(xì)胞因子(如腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6以及纖溶酶原激活物抑制因子1)產(chǎn)生，血管通透性升高，白細(xì)胞和血小板活化增加[6]，從而引起切口持續(xù)炎癥反應(yīng)而導(dǎo)致延遲愈合。已有研究表明，在糖尿病患者切口局部應(yīng)用胰島素治療可加快炎癥、增殖、再上皮化以及組織收縮等階段的速度，促進(jìn)切口愈合[40]。

糖尿病患者因自身遺傳易感性、細(xì)胞免疫以及體液免疫防御機制的改變，血液供應(yīng)、神經(jīng)損傷以及膠原合成調(diào)節(jié)缺陷等都可使患者易受感染。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后第1天血糖值>2 200 mg/L的患者的感染率是血糖值<2 200 mg/L的患者的2.7倍[41]。Ramos等[42]也發(fā)現(xiàn)，血管外科手術(shù)后血糖水平在1 100 mg/L的基礎(chǔ)上每增加400 mg/L，術(shù)后感染率增加30%，住院時間延長。此外，與非糖尿病患者相比，糖尿病患者免疫功能下降，包括吞噬功能下降、細(xì)菌殺傷能力受損等[6]，這可能直接導(dǎo)致更嚴(yán)重的感染，如肺炎和尿毒癥，相關(guān)死亡率也增加。van den Boom等[16]的研究發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期血糖控制的改善與切口感染和裂開的發(fā)生率降低密切相關(guān)。

術(shù)中血糖升高與心臟手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)[43]。糖尿病患者手術(shù)時發(fā)生高血糖可能導(dǎo)致脫水和電解質(zhì)紊亂。大手術(shù)后非酯化脂肪酸水平升高可抑制心功能，增加心肌耗氧量，并可能導(dǎo)致心律失常[44]。此外，高血糖可直接引起心肌細(xì)胞收縮功能障礙、線粒體網(wǎng)絡(luò)斷裂、蛋白激酶C活性增加，還可引起內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞活性氧類的激活和糖基化終末產(chǎn)物沉積，從而導(dǎo)致左心室向心性重塑，左心室舒張功能增強[45]。

糖尿病是腎臟疾病發(fā)展的獨立危險因素[7]。全身麻醉常導(dǎo)致一定程度的低血壓和心排血量下降，從而進(jìn)一步降低腎灌注，可危及腎功能，糖尿病也會使急性腎衰竭的發(fā)生風(fēng)險增高[46]。圍術(shù)期腎衰竭和糖尿病相關(guān)慢性腎臟病也可加重心血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。

5 糖尿病患者圍術(shù)期高血糖與不良預(yù)后

在擇期脊柱手術(shù)中，與非糖尿病患者相比，糖尿病患者2年內(nèi)不良預(yù)后的發(fā)生率明顯增加[47]?？赡苁且驗樘悄虿】芍苯右鹞⒀艿某掷m(xù)損傷和潛在的脫髓鞘，導(dǎo)致神經(jīng)永久性改變。Carson等[44]比較了冠狀動脈旁路移植術(shù)患者的術(shù)后不良事件發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者的病死率較非糖尿病患者高1.9%，發(fā)病率高8.2%，感染率高5.4%，可能與糖尿病患者在手術(shù)時可誘發(fā)更多的合并癥有關(guān)。

糖尿病還可增加癌癥手術(shù)患者術(shù)后的死亡風(fēng)險，其主要是通過兩條途徑。一是增加了術(shù)后感染的發(fā)生率，糖尿病是感染和感染相關(guān)死亡的危險因素，圍術(shù)期高血糖與術(shù)后感染呈正相關(guān)[48]；二是心肌梗死，糖尿病是包括冠狀動脈在內(nèi)的多個血管床動脈粥樣硬化的慢性危險因素，是一般人群心肌梗死和心血管疾病死亡的有效預(yù)測因素[48]。長期的動脈粥樣硬化疊加是高血糖對血小板功能和血栓傾向的影響。最近的一篇關(guān)于圍術(shù)期血糖變化與術(shù)后病死率關(guān)系的綜述中提到，糖尿病患者由于自身存在胰島β細(xì)胞減少或功能不良，圍術(shù)期血糖波動會進(jìn)一步加重胰島β細(xì)胞的凋亡，從而增加患者圍術(shù)期病死率[3]。

6 小 結(jié)

導(dǎo)致糖尿病患者圍術(shù)期發(fā)生高血糖的原因有很多，在術(shù)中主要是手術(shù)應(yīng)激，提示需要多關(guān)注該類患者術(shù)中鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛情況，防止應(yīng)激反應(yīng)過強。圍術(shù)期監(jiān)測血糖的方法和指標(biāo)根據(jù)患者的血糖控制情況有所不同。在手術(shù)中，主要通過血氣分析了解患者的血糖，當(dāng)出現(xiàn)異常增高時，靜脈給予胰島素是最常用的方法，雖然存有一定的局限性，但在臨床麻醉過程中卻是行之有效的?？傊?，對于糖尿病患者，在術(shù)中需要積極監(jiān)測血糖，避免高血糖的發(fā)生，防止術(shù)中出現(xiàn)心血管不良事件以及術(shù)后切口延遲愈合、感染等，同時也應(yīng)防止出現(xiàn)低血糖，以免造成患者蘇醒延遲或內(nèi)環(huán)境紊亂。