徐佳琪，陳啟龍

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胰腺外科，烏魯木齊 830054)

胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy，PD)自1935年由Whipple等[1]首次實(shí)施以來(lái)，已成為治療胰腺、壺腹周?chē)?、膽管下段良惡性疾病的?jīng)典術(shù)式。由于其手術(shù)切除臟器多，消化道重建復(fù)雜，故術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率可高達(dá)20%～60%[2]。術(shù)后胰瘺(postoperative pancreatic fistula，POPF)是胰腺術(shù)后“三聯(lián)癥”(胰瘺、腹腔感染和大出血)的始動(dòng)因素,它可直接導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，治療費(fèi)用增加，嚴(yán)重者甚至成為PD術(shù)后患者初期死亡的主要因素。為解決POPF這一難題，各國(guó)團(tuán)隊(duì)基于其定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)及嚴(yán)重程度分級(jí)對(duì)POPF的發(fā)生機(jī)制、危險(xiǎn)因素、治療方式等多方面進(jìn)行了研究，他們嘗試通過(guò)各種預(yù)防及治療措施避免胰瘺的發(fā)生，但其發(fā)病率并無(wú)明顯改善。隨著POPF共識(shí)的發(fā)展及大量國(guó)內(nèi)外研究的進(jìn)展，目前普遍認(rèn)為對(duì)于胰瘺的管理重點(diǎn)在于早期預(yù)測(cè)其發(fā)生及嚴(yán)重程度、采取個(gè)體化預(yù)防方式、及時(shí)實(shí)施干預(yù)措施、針對(duì)B、C級(jí)胰瘺進(jìn)行多學(xué)科綜合治療。現(xiàn)就PD后POPF防治的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 POPF概述

2005年，37名胰腺外科醫(yī)師成立了國(guó)際胰腺外科研究小組，第一次為POPF提出了標(biāo)準(zhǔn)化的全面定義，并基于術(shù)后腹腔引流液中的淀粉酶含量制訂了診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。隨后在2016年發(fā)布的更新版[4]對(duì)2005年版POPF的定義及診斷進(jìn)行了修訂和更新，統(tǒng)一了分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，使其更具有臨床可操作性，更利于學(xué)術(shù)界進(jìn)行學(xué)術(shù)交流[5]。2016版胰瘺的定義為胰腺導(dǎo)管系統(tǒng)和另一個(gè)上皮表面之間形成的富含胰腺來(lái)源酶液體的異常通道；診斷標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后>3 d任意量的引流液中淀粉酶水平高于正常血清淀粉酶水平上限3倍以上，且與臨床治療預(yù)后相關(guān)。同時(shí)，根據(jù)具體實(shí)施的臨床干預(yù)措施將原標(biāo)準(zhǔn)中的A級(jí)重新定義為生化漏，不再診斷為胰瘺；將B級(jí)、C級(jí)胰瘺統(tǒng)稱為臨床相關(guān)胰瘺。

2 胰瘺本質(zhì)

胰瘺本質(zhì)上分為兩種[6]：①由胰腸吻合失敗引起的胰腸吻合口瘺。吻合失敗后漏出的胰液、膽汁及腸液中的細(xì)菌可繼發(fā)嚴(yán)重腹腔感染，且胰液中的胰蛋白酶被膽汁、腸液激活后，可消化腐蝕吻合口及周?chē)M織，進(jìn)一步加重感染，甚至繼發(fā)致命性大出血，屬高危胰瘺。②由胰腺實(shí)質(zhì)滲漏引起的胰瘺。術(shù)中對(duì)胰腺的分離、切割、電凝、縫扎等操作引起胰腺創(chuàng)面、針孔的胰液滲漏，其中僅含胰液，胰蛋白酶未被激活，較少引起嚴(yán)重并發(fā)癥，故引流通暢即可治愈，屬低危胰瘺。

Connor[7]通過(guò)查閱1 020篇文獻(xiàn)，納入26篇進(jìn)行分析提出：PD后大部分POPF是由術(shù)中胰腺血液灌注改變導(dǎo)致的術(shù)后胰腺炎引起，并提出可通過(guò)術(shù)后2 d內(nèi)存在胰腺炎癥的生化證據(jù)(尿胰蛋白酶原2>50 μg/L或血清淀粉酶/脂肪酶大于正常上限)定義胰腺術(shù)后胰腺炎，這為POPF發(fā)生機(jī)制的研究提供了新思路。根據(jù)對(duì)這一機(jī)制的理解，今后的研究可能需要進(jìn)一步探究術(shù)中胰腺的解剖順序，如在傳統(tǒng)的PD中，胰頭的血液流入和流出控制在手術(shù)早期進(jìn)行，而胰腺在切除階段后期被橫切，這可能使得胰腺實(shí)質(zhì)存在較長(zhǎng)時(shí)間的缺血。

3 危險(xiǎn)因素

POPF的危險(xiǎn)因素主要包括以下3個(gè)方面：①患者因素，如年齡、術(shù)前黃疸程度、營(yíng)養(yǎng)狀況、有無(wú)合并基礎(chǔ)疾病等；②胰腺局部因素，如較軟的胰腺質(zhì)地、胰腺斷面血供較差、胰腺病理類型、主胰管直徑<3 mm等；③手術(shù)相關(guān)因素，如外科操作技術(shù)缺陷、鉤突殘留、胰腸與膽腸吻合口間距處置不當(dāng)[8-13]。

4 預(yù)測(cè)體系

隨著外科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，外科醫(yī)師采用了多種方法試圖降低POPF的發(fā)生率，但仍未找到有效的解決方法，因此目前針對(duì)胰瘺的治療方案由等待胰瘺出現(xiàn)后給予相應(yīng)治療轉(zhuǎn)變?yōu)榧皶r(shí)地預(yù)測(cè)胰瘺概率、甄別POPF高?；颊?、決策個(gè)體化手術(shù)方式及積極的術(shù)后防控。各國(guó)團(tuán)隊(duì)基于胰瘺危險(xiǎn)因素建立了多種POPF預(yù)測(cè)體系，現(xiàn)按照各預(yù)測(cè)體系納入的臨床參數(shù)將其簡(jiǎn)單分為術(shù)前參數(shù)、術(shù)前+術(shù)中+術(shù)后參數(shù)、術(shù)后參數(shù)三類預(yù)測(cè)體系。

4.1術(shù)前參數(shù) Wellner等[8]根據(jù)POPF的危險(xiǎn)因素包括年齡>66歲、術(shù)前診斷非胰腺癌和慢性胰腺炎，各賦+1分，保護(hù)因素包括吸煙史、體重減輕史、急性胰腺炎病史，各賦-1分，計(jì)算總分后行胰瘺風(fēng)險(xiǎn)分層，并經(jīng)279例患者驗(yàn)證上述臨床參數(shù)對(duì)患者進(jìn)行POPF風(fēng)險(xiǎn)的術(shù)前分層是可行的。Sato等[9]將體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)與預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)之比作為術(shù)前參考指標(biāo)用于預(yù)測(cè)87例接受PD后POPF的發(fā)生，結(jié)果顯示其較兩者其中之一對(duì)POPF發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值更高。Yamamoto等[10]采用性別、是否為胰腺癌、主胰管指數(shù)(主胰管直徑與胰體最短直徑比值)、門(mén)靜脈是否受侵、腹腔內(nèi)脂肪厚度(臍水平腹直肌腹腔內(nèi)側(cè)面至腹主動(dòng)脈后壁間的距離)5項(xiàng)指標(biāo)建立預(yù)測(cè)模型，經(jīng)過(guò)驗(yàn)證顯示它們均具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值。陳依然等[11]利用術(shù)前BMI和CT中胰管直徑為預(yù)測(cè)參數(shù)編寫(xiě)POPF風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算軟件，結(jié)果顯示隨BMI增大及CT所示胰管直徑的減小，胰瘺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加。楊美文等[14]認(rèn)為，術(shù)前胰腺CT值≤40 Hu及胰腺小葉纖維化百分比≤25%可作為胰腺纖維化程度的量化指標(biāo)，對(duì)POPF具有中等預(yù)測(cè)價(jià)值。余淼等[15]在一項(xiàng)回顧性分析中引入胰腺指數(shù)的概念，即術(shù)前CT圖像中胰管寬度與胰腺厚度的比值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)當(dāng)胰腺指數(shù)>0.15時(shí)，POPF的發(fā)生率明顯降低。

4.2術(shù)前+術(shù)中+術(shù)后參數(shù) 哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院、華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院和賓夕法尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院采用胰腺質(zhì)地、胰管直徑、術(shù)中出血量和病理4項(xiàng)指標(biāo)共同建立了一套胰瘺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(fistula risk score, FRS)系統(tǒng)，他們將上述4項(xiàng)參數(shù)累計(jì)總分后歸為4個(gè)風(fēng)險(xiǎn)階層：可忽略不計(jì)風(fēng)險(xiǎn)(0分)、低風(fēng)險(xiǎn)(1～2分)、中等風(fēng)險(xiǎn)(3～6分)、高風(fēng)險(xiǎn)(7～10分)[12]。自FRS系統(tǒng)建立以來(lái)，多項(xiàng)對(duì)其準(zhǔn)確性的驗(yàn)證性研究均認(rèn)為該預(yù)測(cè)系統(tǒng)能有效預(yù)測(cè)POPF，特別是臨床相關(guān)性術(shù)后胰瘺[16-18]。Gaujoux等[13]根據(jù)BMI>25 kg/m2、胰腺脂肪變性、胰腺去纖維化3項(xiàng)POPF獨(dú)立危險(xiǎn)因素建立預(yù)測(cè)模型，由于其參數(shù)較難以量化，故目前未得到廣泛使用。

4.3術(shù)后參數(shù) 一項(xiàng)研究顯示，術(shù)后第1天引流液淀粉酶水平高于2 365.5 U/L、術(shù)后第4天血清淀粉酶水平高于44.2 U/L可作為POPF的預(yù)測(cè)因子[19]。Yamashita等[20]發(fā)現(xiàn)，作為PD后胰瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)的淀粉酶水平并不總是與POPF的嚴(yán)重程度相平行，同時(shí)他們還研制出一種“蛋白酶探針”用于評(píng)價(jià)引流液中的蛋白酶活性，并為比較引流液中的蛋白酶活性與淀粉酶水平對(duì)POPF的診斷價(jià)值與預(yù)測(cè)價(jià)值開(kāi)展了一項(xiàng)前瞻性研究。結(jié)果顯示，淀粉酶水平較蛋白酶活性有更加明顯的晝夜變化；且術(shù)后早期胰腺蛋白酶活性較淀粉酶水平對(duì)臨床相關(guān)性術(shù)后胰瘺診斷的敏感性與特異性更高，提示胰蛋白酶活性能更早期、快速、準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)POPF的發(fā)生發(fā)展。Connor[7]在驗(yàn)證了一部分POPF是由殘余胰腺術(shù)后胰腺炎所致這一假說(shuō)后提出，可通過(guò)評(píng)價(jià)術(shù)后胰腺炎(C反應(yīng)蛋白，術(shù)后第2天的臨界值為180 mg/L)來(lái)預(yù)測(cè)POPF的嚴(yán)重程度。一項(xiàng)前瞻性研究評(píng)估了C反應(yīng)蛋白和降鈣素原水平對(duì)POPF的早期預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)果顯示術(shù)后第1天測(cè)得C反應(yīng)蛋白>92 mg/L和降鈣素原>0.4 mg/dL與POPF發(fā)生的相關(guān)性最高，即術(shù)后第1天C反應(yīng)蛋白>92 mg/L及降鈣素原>0.4 mg/dL可早期預(yù)測(cè)POPF[21]。

在以上預(yù)測(cè)體系中，F(xiàn)RS系統(tǒng)因其指標(biāo)較易得到、操作較為簡(jiǎn)單，有較強(qiáng)的準(zhǔn)確性，目前已被我國(guó)胰腺術(shù)后并發(fā)癥診治專家共識(shí)推薦使用[22]。但其臨床實(shí)用性及對(duì)指導(dǎo)臨床決策的價(jià)值還需多中心、大樣本的前瞻性對(duì)照研究進(jìn)一步探討。

5 預(yù)防方式

5.1營(yíng)養(yǎng) 近年來(lái)，研究表明BMI與POPF的發(fā)生具有相關(guān)性：在87例接受PD的前瞻性隊(duì)列研究中，BMI越高則POPF的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高[9]。Ekstr?m等[23]對(duì)328例PD患者行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，與BMI<25 kg/m2的患者相比，BMI≥25 kg/m2的患者POPF發(fā)生率高。其原因可能為過(guò)多的腹壁、腹腔及胰周脂肪影響胰腺組織的暴露，術(shù)中胰腺被膜容易受損傷從而發(fā)生胰瘺；或BMI影響胰腺臟器脂肪水平，質(zhì)軟的胰腺較易發(fā)生POPF，因此術(shù)前降低BMI是否可預(yù)防POPF的發(fā)生需進(jìn)一步探討。此外，Nishida等[24]對(duì)266例PD患者的臨床資料進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)術(shù)前CT圖像計(jì)算骨骼肌質(zhì)量而診斷為肌肉減少癥患者的POPF發(fā)生率更高，雖然肌肉減少癥與POPF之間的病理生理學(xué)機(jī)制尚未證明，但這提示改善營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)預(yù)防POPF是有意義的。然而，最佳的營(yíng)養(yǎng)途徑尚存爭(zhēng)議。2006年，歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)發(fā)布的外科手術(shù)臨床營(yíng)養(yǎng)指南建議，在胃腸道手術(shù)后使用術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或口服標(biāo)準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑[25]。2017年該指南更新觀點(diǎn)：早期經(jīng)口飲食是手術(shù)患者的首選營(yíng)養(yǎng)攝入方式[26]。法國(guó)的一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，PD后早期鼻空腸腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與嚴(yán)重POPF相關(guān)，不推薦使用鼻空腸腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[27]。這提示，術(shù)后早期經(jīng)口飲食將會(huì)成為未來(lái)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑的最佳選擇。

5.2新輔助化療 近年來(lái)，新輔助化療在胰腺癌的治療中得到廣泛應(yīng)用。美國(guó)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)國(guó)家外科手術(shù)質(zhì)量改善計(jì)劃分析了3 408例接受胰腺切除術(shù)患者的數(shù)據(jù)得出，新輔助化療與較低的POPF發(fā)生率相關(guān)[28]。Heinrich等[29]在2001—2007年開(kāi)展了一項(xiàng)前瞻性Ⅱ期臨床試驗(yàn)，結(jié)果顯示對(duì)于可切除的胰腺癌而言，新輔助化療可降低包括胰瘺在內(nèi)的多種術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，且不增加圍術(shù)期死亡率。另一項(xiàng)納入58例接受遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)的胰腺導(dǎo)管腺癌患者臨床資料的回顧性隊(duì)列研究顯示，新輔助放化療后POPF的發(fā)生率顯著降低[30]。目前，新輔助化療降低POPF發(fā)生率的機(jī)制尚不確定，推測(cè)它能夠引起胰頭部胰腺導(dǎo)管阻塞和遠(yuǎn)端腺體萎縮，從而減少術(shù)后漏出的胰液。

5.3抑酶藥物 生長(zhǎng)抑素對(duì)胰腺外分泌功能有抑制作用，這一作用曾被認(rèn)為能有效減少胰液的分泌和降低胰瘺的發(fā)生率，因此被廣泛應(yīng)用[31]。然而，近年生長(zhǎng)抑素類似物的使用成為爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。Lowy等[32]對(duì)120例接受PD治療的壺腹周?chē)鷲盒阅[瘤患者進(jìn)行了單中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)奧曲肽治療與POPF的發(fā)生率顯著降低無(wú)關(guān)。另一項(xiàng)研究將50例患者隨機(jī)分為兩組，一組(n=25)使用生長(zhǎng)抑素治療，另一組(n=25)使用奧曲肽治療[33]。結(jié)果顯示，生長(zhǎng)抑素組有8%發(fā)生胰瘺，奧曲肽治療組胰瘺的發(fā)生率為12%，兩組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，2014年的一項(xiàng)單中心隨機(jī)雙盲試驗(yàn)驗(yàn)證了帕瑞肽在PD后的療效，即降低POPF、腹腔膿腫的發(fā)生率[34]。因此，目前關(guān)于胰腺切除手術(shù)后是否使用抑酶藥物尚未達(dá)成共識(shí)。

5.4手術(shù)

5.4.1吻合方式 PD對(duì)殘余胰腺的處理仍是一個(gè)重要的爭(zhēng)論話題，至今仍沒(méi)有明確的最佳手術(shù)技術(shù)被證明與降低POPF的發(fā)生率直接相關(guān)。一項(xiàng)評(píng)估不同吻合方式影響POPF的前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)將胰胃吻合術(shù)與傳統(tǒng)的胰空腸吻合術(shù)進(jìn)行了比較，理論上酸性環(huán)境會(huì)使胰酶失活且胃上皮缺乏能夠激活胰蛋白酶的腸激酶這兩機(jī)制可降低胰胃吻合術(shù)后POPF的發(fā)生率，然而在這項(xiàng)研究中兩組的POPF發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[35]。一項(xiàng)Meta分析比較了607例接受胰胃吻合術(shù)的患者和604例接受胰空腸吻合術(shù)的患者，結(jié)果顯示使用胰胃吻合術(shù)技術(shù)能顯著降低POPF的發(fā)生率[36]。而另一項(xiàng)對(duì)58例接受胰腺中段切除術(shù)患者進(jìn)行的回顧性隊(duì)列研究顯示，胰胃吻合術(shù)與嚴(yán)重的POPF顯著相關(guān)[37]。Senda等[38]開(kāi)展的一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)未證明套入式或?qū)Ч?黏膜式胰腸吻合術(shù)對(duì)避免POPF的優(yōu)勢(shì)，但該研究顯示對(duì)于質(zhì)軟的胰腺選擇套入式胰腸重建可降低臨床相關(guān)性術(shù)后胰瘺的發(fā)生率。雖然“最佳”的胰腸吻合方式目前仍未得到明確解釋，但相對(duì)成功的胰腸重建可能更多地依賴于外科醫(yī)師豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，需要細(xì)致的吻合技術(shù)，保證吻合口有良好的血液供應(yīng)及無(wú)張力吻合，且能夠根據(jù)胰腺的局部特征及其他高風(fēng)險(xiǎn)因素調(diào)整吻合方式[39]。

5.4.2胰管支架 胰管支架能夠?qū)堄嘁认俜置诘囊纫褐苯右鞯竭h(yuǎn)離胰腺吻合口的下游，可避免無(wú)意中縫閉胰管，理論上其可減少胰瘺的發(fā)生,降低胰瘺的嚴(yán)重程度，因此它常被用于胰管空腸導(dǎo)管-黏膜吻合術(shù)式[40]。胰管支架常被分為內(nèi)引流或外引流，內(nèi)引流是指支架遠(yuǎn)端留置于腸管中，支架也可以通過(guò)腹壁引至體外排出，即外引流。一項(xiàng)關(guān)于FRS高風(fēng)險(xiǎn)的改善策略研究，納入17個(gè)中心的5 323例PD患者，結(jié)果顯示使用胰管支架是胰瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素，且支架內(nèi)引流術(shù)較外引流對(duì)POPF發(fā)生的影響更大[41]。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[42]納入328例行支架內(nèi)引流、外引流術(shù)的患者，結(jié)果顯示臨床相關(guān)性術(shù)后胰瘺的發(fā)生率分別為18.9%和24.4%，其結(jié)論支持支架內(nèi)引流術(shù)，但是該結(jié)果置信區(qū)間較寬且未進(jìn)行胰瘺風(fēng)險(xiǎn)分層。余安等[43]納入4篇前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究及3篇臨床對(duì)照研究進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果認(rèn)為胰腺外引流術(shù)可減少胰瘺的發(fā)生。2017年，國(guó)際胰腺外科研究小組在關(guān)于PD中胰腺吻合術(shù)的立場(chǎng)聲明中提出：不推薦常規(guī)行胰管支架置入術(shù)，但在FRS高風(fēng)險(xiǎn)患者中可考慮支架外引流術(shù)[39]。雖然以上研究顯示，胰管支架外引流甚至不采用胰管支架能降低胰瘺的發(fā)生率，但在臨床工作中不可盲目依從，應(yīng)綜合考慮胰瘺風(fēng)險(xiǎn)、其他高危因素及手術(shù)醫(yī)師技術(shù)特點(diǎn)等，選擇合適的引流方式操作以達(dá)到更理想的效果。

5.4.3腹腔引流 手術(shù)中是否擺放腹腔引流管對(duì)于影響POPF的風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥尚不確定，這也是目前爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。Witzigmann等[44]的一項(xiàng)雙中心、隨機(jī)試驗(yàn)評(píng)估了395例PD患者，結(jié)果顯示無(wú)腹腔引流的患者與較低的POPF發(fā)生率相關(guān)，而是否行腹腔引流在術(shù)后介入干預(yù)治療方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其缺陷在于這項(xiàng)研究術(shù)前并沒(méi)有進(jìn)行FRS分層預(yù)測(cè)POPF。在一項(xiàng)前瞻性研究中，114例PD患者被隨機(jī)分配成早期(第3天)和晚期(第5天)拔除腹腔引流管兩組，結(jié)果顯示早期拔除組腹部并發(fā)癥及肺部并發(fā)癥的發(fā)生率均較低[45]。目前認(rèn)為，可以選擇性采取引流方式，無(wú)腹腔引流可能適合于FRS低風(fēng)險(xiǎn)者(胰管直徑較寬和質(zhì)地較堅(jiān)硬的胰腺組織)，對(duì)于FRS風(fēng)險(xiǎn)低的患者應(yīng)盡早拔除引流管，但是否拔除引流管仍需根據(jù)引流液每日引流量、性狀及淀粉酶水平進(jìn)行評(píng)估。

6 治療方法

隨著影像學(xué)和微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，B超或CT掃描發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮途徑可安全接近的腹腔內(nèi)血腫或者積液，在B超或CT的引導(dǎo)下穿刺至血腫或積液區(qū)置管并引流這一治療方式已被證明是有效和安全的[46-47]。在積液被包裹形成囊腫或不能通過(guò)經(jīng)皮途徑達(dá)到時(shí)，可利用內(nèi)鏡超聲通過(guò)胃后壁來(lái)排出這些積液[48]。在B/C級(jí)POPF患者中，血紅蛋白顯著下降伴隨血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)應(yīng)懷疑腹腔出血的可能，此時(shí)應(yīng)立即使用CT血管造影檢查評(píng)估這類患者，以確定假性動(dòng)脈瘤和(或)動(dòng)脈出血點(diǎn)，隨后可以用血管造影支架和(或)栓塞來(lái)進(jìn)行干預(yù)[49-50]。這種微創(chuàng)方法對(duì)于管理這些血管并發(fā)癥是有價(jià)值的，可避免需要重新剖腹手術(shù)的可能及其相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。雖然影像學(xué)和血管介入技術(shù)的進(jìn)步使得因嚴(yán)重POPF再次剖腹手術(shù)的需求下降[51]，但仍有一些情況需選擇剖腹手術(shù)，如合并感染的腹腔積液且微創(chuàng)治療困難者，需立即清除大量血腫及災(zāi)難性出血，剖腹手術(shù)不僅能夠迅速實(shí)現(xiàn)止血，還能同時(shí)進(jìn)行徹底腹腔灌洗和有效引流。

7 小 結(jié)

雖然關(guān)于胰腺POPF的研究已進(jìn)行了數(shù)十年，但其發(fā)生率仍保持不變。這與POPF復(fù)雜的病理生理學(xué)發(fā)生機(jī)制有關(guān)，且現(xiàn)有的研究在預(yù)測(cè)及防治方面難以達(dá)成共識(shí)。未來(lái)可進(jìn)一步研究POPF的發(fā)生機(jī)制；建立綜合性、可操作性強(qiáng)的預(yù)測(cè)體系，同時(shí)需行多中心、大樣本量的前瞻性試驗(yàn)以驗(yàn)證其準(zhǔn)確性；結(jié)合新輔助化療的腫瘤學(xué)治療效應(yīng)探討其對(duì)轉(zhuǎn)化手術(shù)之后胰瘺及其他并發(fā)癥的影響。此外，還需制訂POPF分層管理細(xì)則以優(yōu)化管理。